На сегодняшний день технологии кровосбережения достаточно широко используются в различных областях хирургии. Эксфузия аутокрови является эффективным методом сохранения крови и уменьшения необходимости в трансфузии донорских компонентов крови в абдоминальной хирургии [1], челюстно-лицевой хирургии [2], нейрохирургии [3], кардиохирургии [4]. Применение нормоволемической гемодилюции может снижать количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [5], а также обладает кардиопротективным эффектом [6].

В нашем центре комплексная программа кровосбережения позволила отказаться от переливания компонентов донорской крови у 37% оперированных кардиохирургических больных [7]. Разработка и внедрение методов кровосбережения позволили снизить потребность больных в донорских эритроцитах (с 76 до 47%), свежезамороженной плазме (с 65 до 35%) при операциях на дуге аорты и восходящей аорте и полностью избежать интраоперационного использования донорской крови у 25% больных [7].

По данным зарубежных авторов [8], использование эксфузии аутокрови позволяет в 1,5 раза снизить частоту трансфузии донорских компонентов крови. Технологии кровосбережения улучшают результаты хирургического лечения пациентов с расслоением аорты, в том числе оперированных в экстренном порядке [9].

Однако есть ряд проблем, связанных с эксфузией аутокрови. В частности, инфузионная терапия, проводимая для поддержания нормоволемии, может приводить к чрезмерному снижению гематокрита, что крайне нежелательно перед проведением искусственного кровообращения (ИК). Как правило, объем эксфузии составляет от 5 [10] до 14 мл/кг [11]. По данным ряда авторов [12, 13], эффективный объем эксфузии, при котором целесообразно проведение данной операции, составляет не менее 7 мл/кг. Однако при эксфузии вышеуказанного объема возможно снижение показателей церебральной оксиметрии, чего необходимо избегать у пациентов, оперированных на грудном отделе аорты, особенно учитывая применение в дальнейшем циркуляторного ареста. Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость в повышении безопасности проведения эксфузии аутокрови у пациентов, оперированных на грудном отделе аорты.

Цель исследования — оптимизация эксфузии аутокрови у больных, оперированных на грудном отделе аорты.

Объективная оценка волемического статуса на основе показателей расширенного гемодинамического мониторинга во время эксфузии аутокрови. Подбор оптимального состава инфузионной терапии для поддержания нормоволемии. Обеспечение стабильной центральной гемодинамики, показателей церебральной оксигенации во время эксфузии аутокрови.

В исследование включались пациенты, оперированные в плановом порядке по поводу аневризмы или расслоения восходящей аорты и/или дуги аорты.

Критерий включения — уровень гематокрита не менее 36%.

Критерии исключения:

1. Нестабильная гемодинамика.

2. Выраженные нарушениями ритма (главным образом, фибрилляция предсердий).

3. Выраженная гиповолемия.

4. Фракция выброса менее 50%.

5. Параметры ИВЛ с дыхательным объемом менее 8 мл/кг, комплаенсом грудной клетки менее 50 мл/мбар.

6. Признаки правожелудочковой недостаточности.

7. Повторно оперированные пациенты.

Мониторинг включал стандартные параметры: ЭКГ в 7 отведениях (I, II, III, avL, avR, avF, V5), инвазивное артериальное давление (иАД), центральное венозное давление (ЦВД), пульсоксиметрия, капнография. Расширенный мониторинг включал измерения вариабельности ударного объема (ВУО), ударного объема (УО), сердечного выброса (СВ), индекса вариабельности плетизмографии (ИВП) и церебральной оксиметрии (ЦО).

Методом конвертов больные были разделены на две группы. В 1-й группе (основная) эксфузия аутокрови выполнялась с учетом параметров расширенного гемодинамического мониторинга. Во 2-й группе анестезиолог, проводивший эксфузию, не знал о результатах расширенного гемодинамического мониторинга. Все больные оперированы в условиях сбалансированной комбинированной анестезии. Премедикация включала реладорм 1 таблетка на ночь, утром в день операции — промедол 20 мг в/м и супрастин 20 мг в/м. Вводная анестезия: пропофол 2—3 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг, пипекурония бромид 0,1—0,15 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали севофлуран, пропофол, фентанил, пипекурония бромид. Эксфузию аутокрови осуществляли из ушка правого предсердия после введения гепарина и канюляции аорты, либо непосредственно из диализного центрального венозного катетера (ЦВК) Certofix trio HF («B Braun») до введения гепарина. Для возмещения объема забранной крови использовали коллоидные или сбалансированные кристаллоидные растворы. Согласно параметру ВУО, исходно все пациенты были в нормоволемии (ВУО<10%) до начала эксфузии. По мере исследования пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы. В 1А подгруппе инфузионная терапия проводилась сбалансированными кристаллоидными растворами (Плазма-Лит, Ионостерил, Стерофундин), в 1Б подгруппе коллоидными растворами (Гелофузин). Пациенты, вошедшие в исследование, были мужского пола.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6,0 for Windows. Параметры обеих групп были проверены на нормальность распределения с учетом критериев Шапиро—Уилка, Колмогорова—Смирнова и Лилифорс. Для нормального распределения использовался t-критерий Стьюдента, для ненормального — анализ Манна—Уитни. Данные представлены как M±m, где М — среднее арифметическое значение, m — ошибка среднего; медианы, 25 и 75 процентилей. Проведен сравнительный анализ исходных (до эксфузии) и конечных (после эксфузии) данных в обеих группах. Также группы были сопоставлены между собой на этапах до эксфузии и после нее. Различия считались значимыми между группами при значении p<0,05.

Дооперационная характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1.

Время от начала анестезии до эксфузии было сходным в обеих группах (табл. 2).

По ходу эксфузии были отмечены различия между группами по объему инфузионной терапии (табл. 3).

В показателях гемоглобина и гематокрита были отмечены различия как между группами, так и на различных этапах (начало и конец эксфузии) (табл. 4).

По данным стандартного гемодинамического мониторинга не было выявлено различий между группами. Гемодинамика оставалась стабильной. Случаи прекращения эксфузии вследствие гипотензии отсутствовали (табл. 5).

В показателях расширенного гемодинамического мониторинга был выявлен ряд различий. До начала эксфузии не было различий в сердечном индексе между группами и между этапами. Однако в конце эксфузии СИ был ниже во 2-й группе (рис. 1).

В конце эксфузии пациенты находились в состоянии гиповолемии согласно ВУО (рис. 2).

Индекс вариабельности плетизмографии и перфузионный индекс не отличались между этапами и группами (рис. 3, 4).

Данные церебральной оксиметрии были ниже во 2-й группе (рис. 5).

Группы 1А и 1Б не отличались по СИ и ИВП. Однако для обеспечения оптимального волемического статуса (согласно параметру ВУО <10%) коллоидных растворов потребовалось меньше, чем кристаллоидных (рис. 6, 7).

Операции на грудном отделе аорты являются достаточно сложными как в плане хирургической, так и анестезиологической тактики. Обеспечение данных операций требует тщательного планирования и скоординированных действий всех специалистов, участвующих в лечении пациентов с аортальной патологией. Особое внимание уделяется состоянию нервной и сердечно-сосудистой систем. Расслоение аорты может распространяться не только на брахиоцефальные сосуды, компрометируя мозговой кровоток, но также и на висцеральные ветви. Данные факторы необходимо учитывать при планировании селективной перфузии органов и циркуляторного ареста [14].

Поскольку пациенты с аневризмой/расслоением грудного отдела аорты имеют повышенные риски осложнений в периоперационном периоде [15], чрезвычайно важно поддерживать стабильную гемодинамику, оптимальный волемический статус и адекватную церебральную перфузию как до начала ИК, так и после. Одним из факторов, который может негативно повлиять на вышеупомянутые параметры, является гиповолемия, которая может возникнуть при проведении эксфузии аутокрови. Эта методика широко используется как в отечественной практике, так и за рубежом. Она зарекомендовала себя как эффективная и безопасная [16]. Однако есть упоминания о крайне негативных последствиях эксфузии аутокрови [17]. Чаще всего в своей практике анестезиолог-реаниматолог использует стандартные параметры центральной гемодинамики, как основной доступный анестезиологический мониторинг, позволяющий безопасно проводить эксфузию аутокрови, по сути являющейся моделью острой кровопотери. Однако стандартный мониторинг может в должной мере не отражать параметры микроциркуляции, волемического статуса и адекватности перфузии головного мозга, которые способны быстро изменяться за короткий промежуток времени. С целью мониторинга вышеупомянутых компонентов существуют как инвазивные, так и неинвазивные методики. В частности, для мониторинга чувствительности к инфузионной нагрузке и микроциркуляции могут быть использованы различные методики, включающие пре- и транспульмональную термодилюцию. Однако они сопряжены с неизбежным увеличением степени инвазивности, что нежелательно, учитывая исходно тяжелую патологию пациентов. Кроме того, есть данные, согласно которым методики пре- и транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой волны являются взаимозаменяемыми и сопоставимыми во время проведения кардиохирургических операций [18]. Анестезиологи-реаниматологи рутинно используют катетеризацию магистральной артерии для инвазивного мониторинга А.Д. Технологии анализа пульсовой волны нуждаются лишь в расходных материалах, являются достаточно информативными в оценке чувствительности к инфузионной нагрузке [19]. Есть и неинвазивные методики, сопоставимые с технологиями анализа пульсовой волны, такие как респираторная вариабельность амплитуды пульсоксиметрической волны. Данный метод зарекомендовал себя в основном в абдоминальной и других областях хирургии, где отсутствует нарушение целостности каркаса грудной клетки [20], поскольку при открытой грудной клетке могут нарушаться кардиореспираторные взаимодействия, что приводит к искажению результатов. В то же время есть сообщения [21] о его информативности после кардиохирургических операций с ИК.

В данном исследовании неинвазивные методики оказались неинформативными ввиду ряда причин. Параметр ИВП является производным перфузионного индекса и в высокой степени зависит от состояния сосудистого тонуса и микроциркуляции. По данным ряда авторов, ИВП способен точно отражать чувствительность к инфузионной нагрузке при значениях перфузионного индекса не менее 4—5%, т. е. при исходно нормальном состоянии микроциркуляции [22]. Пациенты с аневризмой/расслоением грудного отдела аорты имеют нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции, что отражается данными перфузионного индекса. Как инвазивные, так и неинвазивные методики оценки волемического статуса имеют ограниченную информативность ввиду открытой грудной клетки, и мы предполагаем, что фактор нарушения микроциркуляции вносит бóльший вклад в данные неинвазивных методик по сравнению с инвазивными, что объясняет отсутствие различий между группами и этапами для ИВП и ПИ.

Стоит отметить, что при использовании расширенного гемодинамического мониторинга и оптимального состава инфузионной терапии во время эксфузии аутокрови можно лучше оптимизировать волемический статус пациентов, оперированных на грудном отделе аорты.

Стандартные показатели гемодинамического мониторинга в должной мере не отображают показатели волемического статуса при заборе аутокрови во время операций на грудном отделе аорты. Опираясь на данные расширенного гемодинамического мониторинга, можно увеличить безопасность эксфузии аутокрови при операциях на грудном отделе аорты. В данном исследовании индекс вариабельности плетизмографии был неинформативным. В выборе тактики инфузионной терапии во время эксфузии аутокрови коллоидные растворы продемонстрировали бóльшую эффективность в сравнении с кристаллоидными.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Губко, Б.А. Аксельрод

Сбор и обработка материала — А.В. Губко, Д.А. Гуськов, А.В. Маркин, Р.В. Кузнецов, Б.А. Аксельрод

Статистическая обработка — А.В. Губко

Написание текста — А.В. Губко

Редактирование — Б.А. Аксельрод, Д.А. Гуськов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

А.В. Губко — e-mail: gubko@artvig.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-1477-2207

Д.А. Гуськов — e-mail: levismen@yandex.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-6974-8402

А.В. Маркин — e-mail: pki.cardio@me.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-3653-9940

Р.В. Кузнецов — e-mail: 189575@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4628-7716

Б.А. Аксельрод — e-mail: aksel@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4434-3123