Обсуждение

Основной целью данного исследования была оценка результатов использования различных типов ксенокондуитов для протезирования ЛА в педиатрической группе пациентов с выявлением наиболее специфических причин дисфункции графтов.

Хотя легочный гомографт считается наиболее подходящим кондуитом для имплантации в ПЖ-ЛА-позицию, доступность легочных аллографтов малого диаметра, необходимых для реконструкции пути оттока из ПЖ у детей, резко ограничена. Именно по этой причине ксенокондуиты широко используются в хирургии ВПС. Однако ксенографты, как правило, быстро подвергаются дисфункции, и отдаленные результаты их использования остаются неудовлетворительными [3, 4]. Некоторые авторы в своих работах указывали на то, что каждому типу ксенокондуитов свойственны различные причины дисфункции [2, 6, 8, 17]. Однако результаты, описанные в ранее опубликованных исследованиях, противоречивы [3, 6]. Наблюдаемые когорты включали как детей, так и взрослых пациентов с ВПС, при этом возраст варьировал от 0 до 69 лет [1, 2, 5, 6, 17, 18]. Наиболее релевантные данные описаны только для ГА-обработанных ксенокондуитов [1, 3, 6, 7]. Эти факторы не позволяют провести четкую сравнительную оценку результатов имплантации разных типов ксенографтов у детей. Наш институт имеет обширный опыт использования различных кондуитов для протезирования пути оттока в ЛА, в том числе ДЕ-обработанных клапансодержащих ксенокондуитов, изготовленных из свиного аортального корня и бычьего перикарда [10, 11, 19]. Данное исследование включает наши клинические результаты имплантации ксенокондуитов в ПЖ-ЛА-позицию в педиатрической группе пациентов (0—18 лет).

Мы выявили, что общая 4- и 6-летняя свобода от повторного вмешательства на ксенографте составила 80 и 61% соответственно, что соответствует результатам других исследований [1, 6]. Многофакторный регрессионный анализ не выявил достоверного влияния типа ксенокондуита на частоту реинтервенций. Наиболее частой причиной повторного вмешательства на кондуите был стеноз ксенографта (85%), что соотносится с ранее опубликованными результатами, где обструкция ксенокондуита наблюдалась в 67—89% случаев [4—7]. G. Soor и соавт. [9] описали наличие стеноза у 100% эксплантированных ксенографтов. Мы также продемонстрировали, что стеноз проксимального участка кондуита в большинстве случаев был обусловлен кальцификацией стенок и створок ксенографта, в то время как изолированный дистальный стеноз кондуита был связан с выраженной пролиферацией неоинтимы в этом отделе.

Кальцификация ксенокондуитов была наиболее распространенной причиной дисфункции в нашем исследовании. Она встречалась во всех группах кондуитов, однако частота выявления данного осложнения варьировала у исследуемых ксенографтов. В группе ДЕ-АК очаги отложения солей кальция в тканях ксенокондуита выявлены в 90% случаев при повторном оперативном вмешательстве. Напротив, в группе ГА-ЯВ кальцификация диагностирована у 42% ксенографтов, подвергшихся реинтервенциям.

В большинстве случаев мы наблюдали диффузную кальцификацию как стенок, так и створок кондуита, что подтверждается данными, описанными другими авторами [4, 9]. Однако вовлечение в патологический процесс разных компонентов кондуита варьировало в зависимости от типа ксенографта. В группе ДЕ-АК были преимущественно кальцинированы как свиная аортальная стенка, так и створки, в то время как для группы ГА-ПК кальцификация створок была более типичной. В группе ГА-ЯВ изолированное кальцинирование створок кондуита диагностировано только у 4 пациентов. Данное осложнение является редким для ксенографтов, изготовленных из бычьей яремной вены [20].

Некоторые авторы [3, 8, 9] ранее сообщали о высокой частоте повторных вмешательств и кальцификации у ГА-обработанных свиных аортальных клапансодержащих кондуитов. Наши результаты показали, что, несмотря на консервацию ДЕ, кондуиты, содержащие свиной аортальный корень, также демонстрируют неудовлетворительные результаты вследствие высокой частоты их кальцификации. Так, риск развития данного осложнения в ДЕ-АК группе был в 3 раза выше по сравнению с ГА-ЯВ группой. Ранее мы сообщали об аналогичных результатах при протезировании пути оттока в ЛА с использованием свиных аортальных клапансодержащих кондуитов у взрослых пациентов [10, 19]. Высокая скорость кальцификации данного типа кондуита обусловлена структурными особенностями аортальной стенки [21, 22]. Большое количество эластиновых волокон и остаточных гладкомышечных клеток способствует высокой скорости отложения кальция в ткани [23—25]. Учитывая особенности метаболических процессов у детей, способствующие более ранней кальцификации ксеногенной ткани [1, 3, 9], мы считаем, что использование кондуитов, содержащих ксеногенный аортальный корень, нежелательно в педиатрической группе больных.

Первые реинтервенции на ксенографте по причине его кальцификации в группах ГА-ЯВ, ГА-ПК и ДЕ-АК были выполнены уже через 1—2,5 года после имплантации, тогда как в группе ДЕ-ПК — через 4 года. Данное обстоятельство указывает на то, что использование ДЕ-обработанных ксеноперикардиальных кондуитов может быть потенциально перспективным для протезирования ЛА у детей. Однако остается необходимым дальнейшее развитие дополнительных методов антикальциевой обработки этого типа кондуитов [25].

Другой наиболее частой причиной дисфункции ксенокондуитов в нашем исследовании была выраженная неоинтимальная пролиферация. При этом данное осложнение было характерным для групп ксенографтов, обработанных ГА, и развивалось преимущественно в первые 2 года послеоперационного периода (ГА-ЯВ: n=12; 70,6% от общего количества дисфункций по причине выраженной неоинтимальной пролиферации; ГА-ПК: n=5; 50%). Многофакторная регрессионная модель подтвердила достоверно высокий риск развития неоинтимальной пролиферации, требующей проведения повторных оперативных вмешательств, в группе ГА-ПК по сравнению с группой ДЕ-ПК. В группе ГА-ЯВ мы наблюдали лишь тенденцию к статистически значимой разнице в частоте развития этого осложнения по сравнению с ДЕ-ПК кондуитами. Согласно ряду исследований [5, 26—29], выраженная неоинтимальная пролиферация является типичным осложнением для кондуитов, изготовленных из бычьей яремной вены. Вероятно, значимое разрастание неоинтимы обусловлено цитотоксическим эффектом ГА [23, 26, 27, 30, 31], который высвобождается из ткани кондуита в месте его разрезов при моделировании анастомозов. Другой причиной данного эффекта может служить асептическое воспаление тканей, развивающееся под воздействием ГА [26, 28, 31, 32]. Кроме того, в группе ГА-ПК было диагностировано 5 тромбозов кондуита, что также может быть обусловлено цитотоксическим эффектом ГА [30] и являться вторичным по отношению к воспалительному процессу в ксеногенной ткани. Согласно ранее опубликованным исследованиям, эпоксидные соединения характеризуются меньшим цитотоксическим воздействием на ткани, большей гидрофильностью и вызывают менее выраженный воспалительный процесс [33—35], что соотносится с полученными нами результатами. Мы наблюдали единичные случаи разрастания неоинтимальной ткани, приводящей к дисфункции кондуита, в группе ДЕ-АК, в то время как в ДЕ-ПК группе выраженная неоинтимальная пролиферация не послужила причиной реинтервенций на кондуите ни в одном случае.

В нашем исследовании общим осложнением для всех групп был кондуит-ассоциированный эндокардит, который диагностировали в 7 (2,1%) случаях. В ранее опубликованных работах сообщалось о частоте развития эндокардита кондуита в ПЖ-ЛА-позиции от 2,5 до 5,4% [4, 9, 18]. В некоторых исследованиях [6, 18] было продемонстрировано, что кондуиты, изготовленные из бычьей яремной вены, более восприимчивы к инфекционному эндокардиту, чем другие типы ксенокондуитов и гомографты. Однако мы не обнаружили разницы между группами по частоте развития кондуит-ассоциированного эндокардита.

Одной из причин дисфункции, встречающейся только в группе ГА-ЯВ, была дилатация ксенографта на уровне клапана с развитием выраженной недостаточности, что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств. Данное осложнение может быть связано как с особенностями строения венозной стенки [17, 25, 27, 36], так и с конструктивными отличиями этого типа кондуита. Под действием давления, нагнетаемого ПЖ, венозная стенка растягивается [5, 17], что может приводить к дилатации кондуита и некомпетентности его клапана. Консервированный ксеноперикард и аортальная стенка гораздо прочнее и в меньшей степени подвержены таким изменениям. Более того, кондуиты, изготовленные из аортального корня, имеют собственное фиброзное кольцо, которое не позволяет клапану дилатироваться. Каркас же ксеноперикардиальных кондуитов формируется за счет линии швов, фиксирующих створки и образующих комиссуры ксенографта.

Данное исследование имеет ряд ограничений, прежде всего связанных с его ретроспективным дизайном. В исследование включены гетерогенные группы с неодинаковым числом пациентов и исходными характеристиками (возраст, масса тела, диагноз, размеры используемых кондуитов, позиция имплантации). Другим ограничением был разный период наблюдения в группах.