Хирургическая коррекция патологии дуги аорты у новорожденных является одним из наиболее сложных вмешательств в связи с необходимостью обеспечения «сухого» операционного поля и адекватной защиты внутренних органов во время реконструкции дуги аорты на фоне искусственного кровообращения (ИК). Хирургическая техника подразумевает использование одной из стратегий перфузиологической защиты — гипотермического циркуляторного ареста (ГЦА), селективной антеградной перфузии головного (АПГМ) или АПГМ в сочетании с перфузией нижней половины тела (двойная артериальная канюляция — ДАК). Глубокая гипотермия (16—18 °С) снижает метаболические потребности и потребление кислорода, повышая толерантность к гипоксии, что позволяет увеличить время безопасной остановки кровообращения до 40—60 мин. Однако частота почечной дисфункции у новорожденных детей является достаточно высокой (38—55%) и напрямую зависит от длительности ареста [1—3]. Тщательное изучение отдаленных результатов хирургических вмешательств на фоне ГЦА показало, что структурные изменения вещества головного мозга определяются даже при длительности циркуляторного ареста менее 40 мин и являются отягощающим фактором в период реабилитации детей, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца (ВПС) [2, 3]. Продолжительная ишемия внутренних органов непосредственно влияет на тяжесть течения послеоперационного периода и летальность.

Методы непрерывной перфузии (АПГМ и ДАК) позволяют избежать циркуляторного ареста и работать в условиях редукции кровотока или полнопоточной перфузии с умеренной гипотермией (26—32 °С). Однако существуют данные, что АПГМ не имеет превосходства над ГЦА по эффективности защиты головного мозга, а в некоторых случаях наблюдались дополнительные нарушения в бассейне правого полушария [3]. Данные о частоте развития почечных осложнений по сравнению с ГЦА также достаточно противоречивы, так как, помимо результатов о снижении частоты развития почечных осложнений [4, 5], имеются сведения и о повышении частоты почечной дисфункции при использовании АПГМ [6]. Усовершенствованная методика АПГМ с дополнительной канюляцией нисходящей аорты распространена лишь в нескольких мировых центрах, однако результаты ретроспективных исследований [1, 7] позволяют судить об улучшении висцерального кровотока и снижении частоты неврологических осложнений по сравнению с АПГМ. До сих пор не проводилась проспективная оценка данной методики у педиатрической группы пациентов с учетом одновременного использования АПГМ и ГЦА.

Цель нашего исследования — проспективное сравнение трех основных методов перфузиологической защиты организма у детей первого года жизни с обструктивной патологией дуги аорты относительно частоты развития послеоперационных осложнений и выявления факторов риска.

Данная работа имеет дизайн пилотного одноцентрового слепого проспективного рандомизированного исследования. Проведение клинического исследования было одобрено локальным этическим комитетом и зарегистрировано в базе проспективных клинических исследований clinicaltrials.gov (регистрационный номер — NCT02835703).

На базе Национального медицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина в отделении врожденных пороков сердца Центра новых хирургических технологий в период с 2016 по 2019 г. были прооперированы 80 детей с обструктивной патологией дуги аорты. В исследование были включены 45 детей в возрасте до 1 года в соответствии с нижеперечисленными критериями (рис. 1).

Критерии включения:

— возраст до 1 года;

— наличие обструктивной патологии дуги аорты, требующей хирургической коррекции в условиях ИК;

— изолированная коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты (z-score диаметра дистальной или проксимальной части дуги аорты <–2.0);

— коарктация аорты в сочетании с септальными дефектами.

Критерии исключения пациентов из исследования:

— изолированная коарктация аорты с умеренной гипоплазией дуги аорты (z-score диаметра дистальной или проксимальной части дуги аорты >–2.0);

— унивентрикулярные пороки;

— комплексные пороки сердца, включающие обструкцию системного кровотока на уровне дуги аорты (комплекс Шона, атриовентрикулярная коммуникация, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, транспозиция магистральных сосудов);

— дисфункция левого желудочка (снижение фракции выброса <60%);

— гипоксически-геморрагические и органические поражения центральной нервной системы (ЦНС);

— патология почек со значительным снижением экскреторной функции;

— глубокая недоношенность (гестационный возраст <32 нед);

— отказ родителей от участия в исследовании.

Все дети были разделены путем блочной рандомизации и электронной таблицы

Гипотеза исследования. Использование метода ДАК при реконструкции дуги аорты у детей сопровождается меньшей частотой развития неблагоприятных событий в раннем послеоперационном периоде.

Первичной точкой клинической эффективности являлось выявление свободы от развития неблагоприятных событий в раннем послеоперационном периоде: острая почечная дисфункция (оцененная по шкале pediatric — RIFLE [8]), неврологические осложнения (подтвержденные данными МРТ), госпитальная летальность.

Вторичными точками клинической эффективности являлись объем и длительность инотропной поддержки, необходимость в хирургическом диастазе грудины, длительность пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации.

Всем детям для оценки размеров дуги аорты, выявления сопутствующих внутрисердечных аномалий и определения показаний для хирургического вмешательства выполнялись трансторакальная эхокардиография (ТТ ЭхоКГ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и магистральных сосудов с контрастированием. В качестве контрастного вещества использовался препарат Визипак-320 в дозировке 3 мл/кг. Наличие обструкции кровотока на уровне дуги аорты и степень ее гипоплазии оценивались методом расчета z-score размеров, полученных в ходе МСКТ. Расчет z-score производился с помощью калькулятора Petterson. Гемодинамически значимой гипоплазией дуги аорты считались показатели z-score менее –2.0. Выявление септальных дефектов (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки) с гемодинамически значимым сбросом (Qp:Qs >1,5, давление в легочной артерии >30 мм рт.ст.) являлось показанием к одномоментному закрытию дефектов.

Для исключения патологии ЦНС, первичной оценки головного мозга, а также визуализации послеоперационных неврологических очагов применялись нейросонография и МРТ до операции и на 5—7-е сутки после операции.

Для оценки адекватности перфузии тканей во время основного этапа операции выполнялась околоинфракрасная спектроскопия (NIRS). Датчики прикреплялись на лоб и поясницу для измерения сатурации в тканях головного мозга и нижней половине туловища соответственно.

Показанием для выполнения хирургической коррекции обструкции дуги аорты в условиях ИК через срединную стернотомию являлось наличие выраженной гипоплазии дуги аорты (z-score проксимального сегмента < –2,0) и/или сопутствующих септальных дефектов.

Температурный контроль осуществлялся с использованием ректального и назофарингеального датчиков. Для инвазивного мониторинга артериального давления устанавливали артериальные зонды в правую лучевую артерию и бедренную артерию.

В условиях гипотермии использовалась рН-стат-стратегия с добавлением углекислого газа непосредственно в контур аппарата И.К. Оценка адекватности перфузии осуществлялась с помощью монитора NIRS и по среднему артериальному давлению.

Операция выполнялась через срединную стернотомию. После вскрытия перикарда выполнялась визуальная оценка анатомии сердца и магистральных сосудов. Мобилизовалась дуга аорты до уровня нисходящего отдела грудной аорты без пересечения межреберных артерий, а также выделялся артериальный проток. После начала ИК при наличии дуктус-зависимой гемодинамики дополнительная артериальная канюля устанавливалась в артериальный проток на время охлаждения больного (кроме пациентов с полнопоточной перфузией).

При использовании глубокой гипотермии венозный забор крови осуществлялся либо моноканюлей, установленной через ушко правого предсердия, либо двумя Г-образными канюлями, установленными в верхнюю и нижнюю полые вены. После начала ИК осуществлялось охлаждение пациента до 18—20 °С. Открытый артериальный проток лигировался и пересекался. После достижения заданной температуры на восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол, дополнительно в полость перикарда заливался холодный физиологический раствор. Осуществлялась полная остановка ИК, выполнялись пластика дуги аорты по одной из методик и закрытие септальных дефектов при их наличии.

При использовании АПГМ к брахиоцефальному стволу пришивался синтетический сосудистый протез из PTFE (3—3,5 мм), в который устанавливалась артериальная канюля 8 Fr. Больной охлаждался до 24—26 °С, после достижения заданной температуры на восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, брахиоцефальные сосуды окклюзировали временными клипсами типа «бульдог», в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол. Объемная скорость перфузии (ОСП) редуцировалась до 30% (20—40 мл/кг/мин) с контролем по монитору NIRS и среднему артериальному давлению. Выполнялась пластика дуги аорты. После профилактики воздушной эмболии в зоне анастомоза открывались брахиоцефальные сосуды, восстанавливалась полная ОСП с постепенным согреванием больного. При необходимости выполнялось закрытие септальных дефектов.

При использовании ДАК артериальная канюля устанавливалась либо непосредственно в восходящую аорту с проведением к брахиоцефальному стволу, либо через сосудистый протез из PTFE, фиксированный к брахиоцефальному стволу. После начала ИК верхушка сердца приподнималась, в проекции нисходящей аорты иссекался П-образный лоскут перикарда на расстоянии около 5—7 мм от диафрагмальных нервов. Перикардиальный лоскут фиксировался на держалках и использовался в качестве ретрактора сердца. Выделялась передняя поверхность нисходящего отдела грудной аорты, формировался кисетный шов и устанавливалась артериальная канюля 6 Fr. Перфузиологический объем распределялся между двумя артериальными канюлями под контролем монитора NIRS и среднего артериального давления. Больного охлаждали до 32 °C. На восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, закрывались брахиоцефальные сосуды временными клипсами типа «бульдог», в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол. Выполнялись пластика дуги аорты и закрытие септальных дефектов при их наличии. После профилактики воздушной эмболии открывались брахиоцефальные сосуды и восходящая аорта, восстанавливалась сердечная деятельность и осуществлялось согревание больного. Первым этапом удалялась артериальная канюля из нисходящей аорты с тщательной ревизией места канюляции, затем после остановки ИК выполнялась последовательная деканюляция остальных магистральных сосудов.

После остановки сердечной деятельности нисходящая аорта отжималась зажимом Сатинского, иссекался суженный участок аорты с прилежащей дуктальной тканью. Дуга аорты рассекалась по нижней стенке до восходящего отдела, и выполнялась пластика аорты нативными тканями (расширенный анастомоз конец в конец, конец в бок) или с применением заплаты из ткани легочного гомографта. Анастомоз выполнялся рассасывающейся мононитью PDS 7−0. После снятия зажима с нисходящей аорты выполнялись профилактика воздушной эмболии в зоне анастомоза и тщательный гемостаз с дополнительным применением биологического клея.

Следующим этапом после реконструкции дуги аорты открывалась полость правого предсердия, оценивались межпредсердная и межжелудочковая перегородки на предмет дефектов. При их выявлении выполнялось закрытие дефектов заплатами из бычьего ксеноперикарда, обработанного глютаральдегидом. Заплата фиксировалась непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6−0. Открытое овальное окно ушивалось двухрядным обвивным швом. На трикуспидальном клапане выполнялась гидравлическая проба, при явлениях недостаточности выполнялась пластика клапана в объеме комиссуропластики или шовной полукисетной аннулопластики.

Для статистической обработки полученных данных использовалось программное обеспечение StataMP 13 («StataCorp LP», США).

Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро—Уилка.

Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовались параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений. Качественные переменные представлены в виде относительной частоты (%). Для количественных переменных с распределением, отличным от нормального, и качественных порядковых признаков использовались медианы (25; 75 процентиль).

Определение значимости различий парных сравнений производилось с помощью непараметрического критерия знаков Уилкоксона в группах порядковых данных, парного t-критерия (при нормальном распределении признака) или непараметрического критерия знаков Уилкоксона (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений применялись критерий χ² в группах номинальных данных, непараметрический U-критерий Манна—Уитни в группах порядковых данных, критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна—Уитни (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных.

Для сравнения трех независимых групп и более по одному количественному признаку использовались методы непараметрической статистики (ранговый анализ вариаций по Краскелу—Уоллису, тест ANOVA). При выявлении статистически значимых различий в группах проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони для преодоления проблем множественных сравнений.

Регрессионный анализ Кокса использовался для выявления предикторных переменных. Значения факторов риска выражены в виде отношения риска (ОР) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Статистически достоверным для всех использующихся методов считалось значение p<0,05.

В исследование были включены 45 детей в возрасте от 3 до 30 сут. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных в группах ГЦА, АПГМ и ДАК составил 8 (6; 21), 11 (8; 30) и 9 (4;30) сут соответственно.

В группах ГЦА и АПГМ распределение детей по половому признаку было практически равным, процент мальчиков в группах составлял 46,6 и 53,3% соответственно. Однако в группе ДАК количество мальчиков (73,3%) превалировало.

В группе ГЦА количество пациентов с низкой массой тела немного преобладало относительно двух других групп и составило 33,3%. Тем не менее группы были сопоставимы по средней массе тела и площади поверхности тела.

Всем пациентам предварительно выполнялась МСКТ с оценкой размеров дуги аорты в проксимальном и дистальном сегментах, а также диаметра нисходящей аорты. У большинства пациентов в трех группах имелись гемодинамически значимые дефекты межжелудочковой перегородки.

Дополнительно у всех пациентов была выполнена МРТ головного мозга для исключения патологии ЦНС и на предмет локальных очагов поражения.

Интраоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 2.

Во время операции адекватность перфузии тканей головного мозга и нижней половины туловища оценивалась при помощи NIRS (табл. 3).

При проведении попарного межгруппового сравнения также отмечены различия между показателями NIRS нижней половины туловища в группах АПГМ — 65% (60; 72) и ДАК — 95% (90; 95) (p<0,001) (рис. 2).

После выполнения основного этапа операции и возобновления ИК показатели NIRS головы не отличались между группами (р=0,69), в то время как насыщение кислородом тканей нижней половины туловища достоверно различалось (р<0,001). Наиболее высокие показатели отмечены у пациентов в группе ДАК — 95% (90; 95).

При проведении попарного межгруппового сравнения показателей насыщения кислородом тканей нижней половины туловища имелись достоверные различия между группами ДАК и ГЦА — 79% (70; 90) (р= 0,001), ДАК и АПГМ — 90% (84; 94) (р=0,03), ГЦА и АПГМ (р=0,015) (рис. 3).

Данные пациентов в раннем послеоперационном периоде отображены в табл. 4.

Почечная дисфункция (стадия F по критериям pRIFLE) встречалась в равной степени во всех группах (р=0,64), как и потребность в проведении перитонеального диализа (р=0,79). Уровень креатинина крови в течение 3 сут после операции не различался между группами (1-е сутки — р=0,86, 2-е сутки — р=0,45, 3-и сутки — р=0,26).

Относительно неврологических явлений, выявленных при МРТ после операции, группы с продолжающейся перфузией головного мозга (АПГМ, ДАК) имели значимую разницу в сравнении с группой ГЦА (АПГМ/ГЦА р=0,013; ДАК/ГЦА р=0,013).

Летальность между тремя группами не различалась и составила 13,3% в группах ГЦА и АПГМ, в группе ДАК — 6,6% (p=0,7).

В равной степени пациентам из группы ГЦА и АПГМ потребовался хирургический диастаз стернотомной раны после операции (66,7%). Данный показатель значимо не различался между группами. В группе ДАК открытая грудная клетка сохранялась в течение достоверно меньшего времени — 1 (1; 2) сут, однако значимой разницы между остальными группами выявлено не было (р=0,19). Длительность пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации были меньше в группе ДАК без статистически значимой разницы относительно групп ГЦА и АПГМ (р=0,36 и р=0,068 соответственно).

При проведении логистической регрессии длительная выраженная кардиотоническая поддержка (VIS >12), а также наличие септальных дефектов определялись как значимые факторы риска развития острой почечной дисфункции после операции (р=0,019 и р=0,046 соответственно) (табл. 5).

Гипотермическая остановка кровообращения сформировала целую эпоху кардиохирургии и даже спустя полвека занимает важное место в современной клинической практике. Продолжительное время реконструкция дуги аорты сопровождалась рутинным применением циркуляторного ареста. Использование глубокой гипотермии позволяет значительно снизить метаболические потребности организма и обеспечить «безопасный» бесперфузионный период. Когда результаты хирургической коррекции у пациентов педиатрической группы значительно улучшились и летальность отошла на второй план, основной проблемой стали послеоперационные осложнения. Тщательное изучение свойств гипотермии, а также ранних и отдаленных последствий таких операций определило несколько «слабых» сторон данной методики. Несмотря на удобство и отработанную технику, ГЦА имеет определенный процент осложнений в послеоперационном периоде, связанных в первую очередь с нарушением висцерального кровотока (почечная дисфункция), а также высокий риск неврологических осложнений и полиорганной недостаточности [1, 2, 4—6, 9, 10]. Острая почечная дисфункция и неврологические осложнения не только непосредственно влияют на течение раннего послеоперационного периода, но также имеют отдаленные последствия (необходимость повторных вмешательств, инвалидизация, ухудшение качества жизни, длительная реабилитация) [8—10].

Развитие с последующим внедрением в практику альтернативных стратегий перфузиологической защиты внутренних органов позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции. Применение АПГМ в 1996 г. T. Asou [11] показало впечатляющие результаты и получило широкое распространение в ведущих кардиоцентрах. Дальнейшее развитие методики позволило доказать ее эффективное использование без глубокой гипотермии при температуре до 26 ° С, что уменьшило время ИК и частоту осложнений, связанных с влиянием низкой температуры (кровопотеря, синдром капиллярной утечки, гемолиз) [4, 11—13].

АПГМ осуществляется с помощью непосредственной канюляции брахиоцефального ствола (либо через сосудистый протез) со снижением ОСП во время основного этапа примерно до 30% (20—60 мл/кг/мин), при этом гипотермия варьирует от 18 до 26 ° С [4, 11, 12]. Однако существуют данные, что АПГМ не имеет превосходства над ГЦА по эффективности защиты головного мозга, а в некоторых случаях наблюдались дополнительные нарушения кровообращения в правом полушарии за счет предполагаемых микроэмболов и повреждения сосудистой стенки в месте канюляции [3]. Данные о частоте почечных осложнений по сравнению с ГЦА также достаточно противоречивы, так как, помимо результатов о ее снижении [4, 5], имеются сведения и о повышении частоты почечной дисфункции при использовании АПГМ [6].

В нашем исследовании мы получили значимые различия в частоте неврологических осложнений у пациентов с АПГМ в сравнении с ГЦА. Несмотря на то что результаты авторов расходятся и при ретроспективном анализе большинство указывают на меньшую частоту неврологических явлений после АПГМ, проспективное исследование S. Algra и соавт. [3] в 2014 г. не показало значимой разницы между группами АПГМ и ГЦА.

Однако использование АПГМ при температуре 26 °C не позволило улучшить послеоперационные результаты относительно почечной дисфункции. Равное количество пациентов в нашей когорте имели повышение уровня креатинина и потребовали проведения заместительной почечной терапии. Длительность перитонеального диализа незначительно варьировала между двумя группами. Предположительно теория о коллатеральном кровообращении от брахиоцефального ствола при АПГМ не имеет подтверждения, а применение гипотермии позволяет обеспечить защиту почек во время редукции кровотока [5, 6, 9]. Согласно исследованию S. Algra и соавт. [5] в 2012 г., пациенты с ГЦА имели более высокий уровень биомаркеров почечного повреждения, чем группа пациентов после АПГМ, при этом гипотермия в группе АПГМ достигала 18 ° С. И.А. Корнилов и соавт. [6] также указывают на протективные свойства гипотермии при редукции ОСП.

Последующее усовершенствование методики АПГМ привело к возможности сохранять полную перфузию как верхней, так и нижней половины тела при помощи ДАК. Y. Imoto и соавт. [14] в 1999 г. описали методику ДАК, при которой вторая артериальная канюля устанавливается в нисходящую аорту через задний листок перикарда или непосредственно в просвет пересеченной аорты. J. Hammel и соавт. [1] активно популяризируют эту методику, докладывая о преимуществах ДАК над ГЦА при охлаждении до 32 °C во время реконструкции дуги аорты как у пациентов с коарктацией/перерывом дуги аорты, так и у новорожденных с унивентрикулярной гемодинамикой. В настоящее время данная методика распространена лишь в нескольких мировых центрах, однако результаты ретроспективных исследований позволяют судить об улучшении висцерального кровотока и снижении частоты неврологических осложнений по сравнению с АПГМ [1, 7, 15].

В отличие от результатов J. Hammel и соавт. мы не получили значимой разницы относительно острой почечной дисфункции у пациентов в группе ДАК по сравнению с ГЦА и АПГМ. Несмотря на то что сатурация околопочечных тканей была значительно выше, это не повлияло на частоту применения перитонеального диализа и рост креатинина после операции. Наиболее интересным является значительное уменьшение длительности и объема инотропной поддержки у пациентов после ДАК в сравнении с АПГМ и ГЦА, которая явилась фактором риска развития почечной дисфункции.

Мы также выявили снижение длительности хирургического диастаза грудной клетки, длительности пребывания в ОРИТ и госпитализации у пациентов из группы ДАК, однако эти данные не показали статистической значимости, что, вероятнее всего, связано с малой выборкой пациентов.

Настоящее исследование является пилотным и проводилось на базе одного центра, поэтому размер выборки в 15 пациентов в каждой группе может ограничивать значимость полученных результатов. Отсутствие интраоперационных данных краниальной допплерографии и специфических маркеров почечного повреждения также может ограничить значимость полученных данных относительно послеоперационных осложнений.

Методики с непрерывной перфузией на фоне умеренной или легкой гипотермии сопровождаются значительно меньшей частотой неврологических осложнений в сравнении с ГЦА. Использование АПГМ или ДАК не влияет непосредственно на частоту развития острой почечной дисфункции по сравнению с ГЦА, однако поверхностное охлаждение с полнопоточной перфузией позволяет снизить объем необходимой инотропной поддержки в послеоперационном периоде, которая является фактором риска развития почечной дисфункции. Использование метода полнопоточной перфузии не снижает потребность в хирургическом диастазе стернотомной раны и значимо не влияет на время пребывания в ОРИТ. Снижение сатурации тканей верхней части тела при отсутствии перфузии является фактором риска развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А..

Сбор и обработка материала — Кулябин Ю.Ю., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Сойнов А.В..

Статистическая обработка данных — Кулябин Ю.Ю., Сойнов И.А..

Написание текста — Кулябин Ю.Ю..

Редактирование — Богачёв-Прокофьев А.В., Горбатых Ю.Н., Караськов А.М..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Кулябин Ю.Ю. — e-mail: y.y.coolyabin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2361-5847

Горбатых Ю.Н. — e-mail: yng@meshalkin.ru

Сойнов И.А. — e-mail: i_soynov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3691-2848

Ничай Н.Р. — e-mail: n_nichay@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0002-1763-9535

Зубрицкий А.В. — e-mail: a_zubritskij@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4666-2571

Богачёв-Прокофьев А.В. — e-mail: a_bogachev@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4625-4631

Караськов А.М. — e-mail: kam@nricp.ru; https://orcid.org/0000-0001-8900-8524

Автор для корреспонденции: Кулябин Ю.Ю. — e-mail: y.y.coolyabin@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Богачёв-Прокофьев А.В., Караськов А.М. Сравнительная оценка методов защиты внутренних органов при хирургической коррекции коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты у детей первого года жизни. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):183-193. doi: 10.17116/kardio201912031