В кардиологической практике аритмии обнаруживаются y каждого 3-го пациента [1]. Желудочковые нарушения ритма обусловливают приблизительно 60—80% случаев внезапной кардиальной смерти (ВКС) [2]. Наиболее злокачественным течением характеризуются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [3]. Брадиаритмии являются причиной ВКС в 20% случаев [2]. В соответствии со сведениями эпидемиологических многоцентровых исследований практически у каждого 3-го пациента существуют выраженные психоэмоциональные расстройства (ПР) в виде тревоги и депрессии [4]. Доказано, что они являются факторами риска развития артериальной гипертензии и ИБС, а также повышают риск сердечной смертности [5]. Тревога является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у больных с аритмиями [6]. Распространенность тревожных расстройств в популяции, согласно данным разных исследований [7—11], варьирует от 3 до 30%. От 5 до 12% пациентов, пребывающих в стационаре по причине аритмий, страдают аффективными (депрессивные) расстройствами, а коморбидность депрессивного состояния при аритмиях рассматривается как негативный фактор, усугубляющий исход соматической патологии. В исследовании КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), проводившемся в 2002—2003 гг. и изучавшем аспекты расстройств психоэмоциональной сферы, 45% участников указали на пережитые в течение года стрессы и психотравмирующие ситуации [12].
Патофизиологические механизмы
Тревожные и депрессивные расстройства оказывают непосредственное влияние на исход сердечно-сосудистых заболеваний, механизмы которого включают нарушение эндотелиальной функции, активацию процессов воспаления и агрегации тромбоцитов, гиперактивацию симпатической нервной системы, снижение вариабельности сердечного ритма [6, 7]. Тревожно-депрессивные расстройства вызывают снижение гибкости вегетативной нервной системы [13—16], что препятствует формированию адаптивных реакций на стрессовые факторы окружающей среды и ассоциируется с повышенной подверженностью сердечно-сосудистым заболеваниям [17]. Адаптационную гибкость вегетативной нервной системы характеризует такой показатель, как вариабельность сердечного ритма (ВСР). ВСР является электрокардиографическим показателем вегетативного контроля сердца, который отражает колебания интервала R—R между последовательными сердечными сокращениями [18, 19]. Частота сердечных сокращений является результатом динамического взаимодействия симпатического и парасимпатического влияний на синоатриальный узел [20, 21]. Уменьшение парасимпатической иннервации влечет за собой бесконтрольную стимуляцию сердца симпатической нервной системой и, следовательно, возникновение желудочковой аритмии и ВКС [19]. Низкая ВСР ассоциируется с широким спектром психологических состояний и типов поведения, включая снижение способности к саморегуляции, поведение избегания, психическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [22—27]. Поливагальная теория связывает ВСР с социальной вовлеченностью и эффективными стратегиями регуляции эмоций, в то время как низкая ВСР связана с поведением избегания, которое может лежать в основе многих тревожных расстройств [28]. Альтернативная биоповеденческая теория, или модель нейровисцеральной интеграции [29, 30], подчеркивает важную ингибирующую роль блуждающего нерва в регуляции эмоций. Такой парасимпатический контроль сердца подавляет симпатическую активность, способствуя просоциальному поведению и регуляции эмоций [31]. Хотя роль гиперактивности симпатической нервной системы в генезе злокачественных аритмий является установленным фактом, недавние исследования продемонстрировали, что низкие уровни защитных вагусных рефлексов служат маркером риска развития аритмий [32]. Снижение вагусного контроля сердечного ритма, вызванного уменьшением чувствительности барорецепторного рефлекса, ассоциируется с жизнеугрожающими аритмиями и фатальными сердечными событиями [33], обусловленными реципрокной симпатикотонией [34].
Данные крупного исследования Framingham Offspring Study свидетельствуют о том, что риск развития фибрилляции предсердий (ФП) у мужчин достоверно выше в результате переживания таких эмоций, как гнев и враждебность. За 10 лет были обследованы 3800 пациентов в возрасте 17—77 лет [35]. Появились основания рассматривать нервно-психическое напряжение у мужчин, описываемое ими как переживание беспокойства, нервозность, тревогу, невозможность расслабиться, нарушения сна, как перспективный психологический предиктор риска развития ФП [36].
В.В. Ломакиным и соавт. [34] было показано, что пациенты с тревожными расстройствами чаще страдают пароксизмальной формой ФП, а пациенты с депрессиями — персистирующей формой. Время перехода в персистирующую форму, то есть период хронизации ФП, в группе с депрессивными расстройствами было достоверно больше, чем в группе пациентов с тревожными расстройствами, а также в контрольной группе (пациенты с ФП без тревожно-депрессивных расстройств). При оценке условий возникновения пароксизмов ФП статистически значимое различие между группами было выявлено в отношении связи пароксизмов с психоэмоциональной нагрузкой. Подчеркивается, что у большинства больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП выявляются так называемые нозогенные (связанные с психотравмирующим воздействием заболевания) реакции. Причем в первом случае (при пароксизмальной форме ФП) такие реакции протекают с симптомами тревожно-фобических расстройств, а во втором (при постоянной форме ФП) — по типу тревожно-депрессивных состояний. Дезадаптивные личностные реакции (нозогенные расстройства) и нарушения психической адаптации являются одними из главных условий для возникновения аритмий во время стресса [37]. В работе И.И. Юровской [38], проводившейся с использованием опросника Леонгарда—Шмишека, для больных, страдающих пароксизмальной формой ФП, в 40,9% случаев были характерны тревожные акцентуации личности, в 24,2% — эмотивные, в 15,2% — педантичные. Большая часть обследуемых показали высокий уровень интровертированности (56,1%) и эмоциональной нестабильности (74,2%). Вышесказанное подтверждается другим одномоментным исследованием, проведенным на базе клиники кардиологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова Ф.Ю. Копыловым [39]. С помощью Госпитального опросника тревоги и депрессии (ГОТД) были обследованы 99 больных с различными формами ФП в возрасте 44—78 лет, включая 39 (39,4%) женщин и 60 (60,6%) мужчин. Выделены три подгруппы: 1-я группа преимущественно с депрессивными расстройствами (n=28); 2-я с тревожными расстройствами (n=39); 3-я группа сравнения (здоровые добровольцы) (n=32). Депрессия наблюдалась у 28 (28,3%) пациентов, тревога — у 39 (39,4%). У 32 (32,3%) больных указанных расстройств не было. У больных с нозогенными депрессиями, помимо стертой гипотимии, проявляется тревога, связанная с повышенным самонаблюдением. При этом наибольшие опасения вызывают уже не симптомы ФП, а ее осложнение — хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Пароксизмы Ф.П. вызывают явления танатофобии.
Укажем, что в группе депрессивных расстройств достоверно преобладали женщины, а в группе тревожных расстройств и в группе сравнения — мужчины (табл. 1).
В табл. 3 представлены
Тревожные расстройства прогностически неблагоприятны и влияют как на течение основного заболевания, так и на качество жизни. В своей работе Т.Н. Деменко и Г.А. Чумакова [40] изучили психологический статус и качество жизни пациентов с различными формами ФП. В исследовании приняли участие 90 пациентов в возрастном диапазоне от 35 до 83 лет с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Участники были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 46 больных с постоянной Ф.П. Во 2-й группе наблюдались 44 пациента с пароксизмальной формой Ф.П. Контрольную группу составили 45 пациентов, страдающих ССЗ без Ф.П. Для оценки психологического статуса пациентов были использованы шкала самооценки депрессии Цунга и шкала тревоги Спилбергера, на основании которых в обеих группах были получены сопоставимые данные. Большинство пациентов (42 (91,3%) в 1-й группе и 41 (93,2%) во 2-й; p>0,05) не страдали истинной депрессией. У 6,5% пациентов в 1-й группе и у 4,5% пациентов во 2-й группе была выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, а в субдепрессивном состоянии находились 2% больных. Ситуативная тревожность (СТ) преобладала у пациентов в группе 1 по сравнению с пациентами во 2-й группе (на 6,1%; p<0,05). Личностная тревожность (ЛТ), напротив, была повышена во 2-й группе в сравнении с 1-й группой (на 6,5%; p<0,05). Высокий уровень ЛТ преобладал у лиц с пароксизмальной формой ФП и был обусловлен приступообразным характером заболевания. СТ у пациентов с ССЗ чаще выявляется у лиц старшего возраста, которым сложнее приспособиться к новым ситуациям. По тревожно-депрессивным расстройствам статистически значимых различий между группами выявлено не было. Это объясняется тем, что при пароксизмальной и постоянной ФП реализуются аналогичные патофизиологические механизмы [42]. По данным опросника SF-36, качество жизни больных с ФП снижено как по физическому, так и по психологическому компонентам по сравнению с группой с синусовым ритмом (p<0,05), а также с популяционной нормой [43].
Корреляция частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и увеличение показателей личностной или реактивной тревожности и депрессии подтверждается О.А. Крамыниной [44]. Это исследование перекликается с результатами Е.В. Глазуновой [45], выявившей у пациентов с ЖЭ депрессивные расстройства легкой (13%), средней (12,1%) и тяжелой (0,9%) степени при использовании шкалы Цунга. Частота тревожных расстройств была следующей: тревога легкой степени — 17%, средней — 8,5%, тяжелой — 2,2%. В результатах исследования Е.В. Глазуновой было продемонстрировано, что уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с ЖЭ значительно увеличен при наличии ИБС. В работе Т.В. Довженко [46] показано, что у 37,6% пациентов с ЖЭ распространена тревога, у 10,6% — депрессии. По шкале Шихана измерялся средний уровень тревожности. У больных с ЖЭ он оказался в 1,73 раза выше, чем у здоровых лиц, и составил 24,9±2,4 балла. Уровень депрессии, измеренной по шкале Бека, был выше в 1,24 раза (8,36±1,23 балла; p<0,05). Также отмечены значимые различия между уровнем депрессии у пациентов с прогрессирующими и непрогрессирующими при физической нагрузке Ж.Э. Средний балл депрессии составил 9,01±1,23 и 7,72±0,75 соответственно. Р.А. Либис [47] отметил, что больные с ЖЭ в 93,8% случаев отмечали необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, в 92,6% — снижение настроения, чувство подавленности, в 91,4% — возникновение беспокойства, волнение за свое здоровье, жизнь и судьбу. Обследуя пациентов с желудочковыми тахикардиями и жизнеугрожающими брадиаритмиями, У.В. Лебедева и Д.С. Лебедев [48] установили, что у таких больных преобладают невротические расстройства (пароксизмальные тревожно-фобические реакции с выраженной вегетативной лабильностью). Кроме того, для них также характерны тревога, эмоциональная нестабильность и ипохондричность [49]. Страх летального исхода часто провоцируется пароксизмами ЖТ, в интервалах между которыми наблюдаются тревога ожидания соматического страдания (страх повторных приступов или срабатывания кардиовертера-дефибриллятора), симптомы нозофобии (страх инфаркта миокарда, инсульта и т. д.). Длительное соматическое страдание (в среднем через 2,4±0,5 года) приводит к изменению личности пациента по типу невротической ипохондрии [48].
Характер нарушений ритма и проводимости сердца оказывает непосредственное влияние на степень выраженности тревоги. Средние баллы тревоги у пациентов, страдающих АВ-блокадой II—III степени (10,9±0,4) и синдромом слабости синусового узла (СССУ) (9,5±0,3), достоверно различаются. Однако суммарная частота тревоги (83,3%), субклинической (50%) и клинически выраженной тревоги (33,3%) в группе больных с синдромом тахибрадикардии была выше, чем в остальных группах. Кроме того, показано, что синкопальные эпизоды (66,7%), а также их рецидивы (4,7 случая на 1 больного) преобладают у пациентов с синдромом тахибрадикардии. Таким образом, высокая частота и выраженность тревоги у таких пациентов могут быть обусловлены тяжелым клиническим течением нарушений ритма и проводимости сердца, требующих имплантации искусственного водителя ритма. Сравнительный анализ баллов, характеризующих выраженность тревоги в группах, показал, что больные с брадикардической формой СССУ имеют низкий уровень тревоги (9,5±0,3). Возможно, это объясняется относительно высокой частотой сердечных сокращений в покое и ее более адекватной реакцией на физическую нагрузку, а также менее выраженным органическим поражением сердца [34]. Имплантация ЭКС или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов создает трудности, связанные с социальной и профессиональной адаптацией пациента. С одной стороны, они увеличивают продолжительность жизни, с другой — индуцируют возникновение тревожно-депрессивных и аффективных расстройств. В своей работе Е.А. Караськова [50] выделила следующие нозологии тревожных расстройств, наблюдаемые у больных с указанными имплантируемыми антиаритмическими устройствами: паническое расстройство (35%), расстройство приспособительных реакций (22,5%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (13,3%), генерализованное тревожное расстройство (18,4%), специфические (изолированные) фобии (6,67%) и агорафобия (4,17%). Исследование внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу ФП, выявило, что психопатологические реакции чаще наблюдались у больных, которым был имплантирован постоянный ЭКС, а пациенты, перенесшие операцию в условиях искусственного кровообращения, страдали ими реже [49]. Согласно данным работы В.И. Крылова и Д.Ф. Егорова [51], у 91,3% больных с имплантированными ЭКС в раннем послеоперационном периоде наблюдались психопатологические синдромы депрессивного, тревожно-фобического, ипохондрического характера и сохранялись у 24,4% больных по прошествии 2—3 мес после имплантации. У 66,7% пациентов, негативно относящихся к имплантации ЭКС, в отдаленном периоде формировались неврозы.
Таким образом, в 79,6% случаев регистрировались различные по характеру и выраженности тревожные расстройства у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца до и после имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Это требует проведения эффективной и комплексной психореабилитации, включая психофармакотерапию для подготовки больных к операции имплантации кардиовертера-дефибриллятора [34].
Тревожно-депрессивное расстройство и нарушения сердечного ритма и проводимости находятся в реципрокных отношениях, каждое из которых утяжеляет течение другого. В связи с этим у данной категории пациентов с целью улучшения показателей лечения, качества жизни и медицинского прогноза необходимо создать тесное взаимодействие кардиологов и специалистов в области психического здоровья.
Работа поддержана грантом РФФИ 18-00-01661(К).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Вершута В.А. — https://orcid.org/0000-0001-6342-5450
Халилова М.A. — https://orcid.org/0000-0002-2495-6766
Гогниева Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-0451-2009
Богданова Р.С. — https://orcid.org/0000-0001-5341-9145
Сыркина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513
Меситская Д.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-3541-6041
Копылов Ф.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383
Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-12222
Автор, ответственный за переписку: Гогниева Д.Г. — e-mail: dashkagog@mail.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Вершута В.А., Халилова М.A., Гогниева Д.Г., Богданова Р.С., Сыркина Е.А., Меситская Д.Ф., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Тревожные и депрессивные расстройства у больных с нарушениями сердечного ритма. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):314-320. https://doi.org/10.17116/kardio201912041