Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий

Авторы:
  • Я. Ю. Вискер
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • Д. Н. Ковальчук
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • О. Р. Ибрагимов
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • И. О. Зинкин
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • Ю. В. Чепик
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • Е. А. Старовойтова
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • В. В. Ромашкин
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
  • И. А. Урванцева
    БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 321-328
Просмотрено: 700 Скачано: 41

Аортокоронарное шунтирование в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [1]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются методиками первой линии в лечении пациентов с локальным поражением коронарного русла и у больных с острым коронарным синдромом [2]. Кроме того, ЧКВ все чаще выполняют при поражении более чем одной артерии [4]. У пациентов с диффузным многососудистым поражением коронарного русла (ствол левой коронарной артерии (ЛКА), трехсосудистое поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), огибающей артерии (ОВ), правой коронарной артерии (ПКА)), как правило, выполняют коронарное шунтирование [3]. Однако полная реваскуляризация миокарда не может быть безопасно и эффективно выполнена у 25% пациентов ввиду диффузного поражения коронарных артерий [5]. В таких ситуациях достичь полной реваскуляризации миокарда позволяет использование нестандартного подхода (коронарная эндартерэктомия (КЭ), шунтпластика, изолированная аутовенозная пластика) в сочетании с коронарным шунтированием.

C. Bailey и соавт. [6] в 1957 г. описали процедуру КЭ как метод лечения ишемической болезни сердца без использования коронарного шунтирования. Данная процедура является технически сложной и ранее сопровождалась высокой летальностью и частотой периоперационных инфарктов миокарда, вследствие чего не получила широкого распространения [7, 8]. В более поздних публикациях сообщается о безопасности этой методики и благоприятных отдаленных результатах [9—15]. Кроме того, стали более активно применяться различные реконструктивные вмешательства на коронарных артериях: шунт-пластика, пластика аутоартериальными и аутовенозными заплатами, стент-атерэктомия. В данной публикации мы представили наш опыт реконструктивной хирургии коронарных артерий.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда в сочетании с эндартерэктомией из коронарных артерий у больных с диффузным поражением коронарного русла.

Материал и методы

За период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. в кардиохирургическом отделении коронарное шунтирование выполнено у 447 пациентов. Коронарное шунтирование в сочетании с реконструктивными процедурами на венечных артериях использовали у 73 (16%) пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Все больные, включенные в исследование, не имели предшествующих кардиохирургических вмешательств. Среди обследованных были 51 (69,9%) мужчина и 22 (30,1%) женщины, возраст пациентов от 46 до 78 лет (средний возраст 59,9±6,6 года).

У большинства больных отмечали стенокардию напряжения II функционального класса (ФК) по CCS (n=60, 82,2%). Стенокардия напряжения III и IV ФК зафиксирована у 13 (17,8%) пациентов. Все пациенты находились на адекватной медикаментозной терапии. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 32 (43,8%) больных. Для оценки кардиохирургического риска использовали шкалу EuroSCORE, показатель составил 2,8±1,7. Оценку степени поражения коронарного русла осуществляли с использованием шкалы Syntax Score, среднее значение составило 44,8±12,6. Клиническая характеристика больных, данные эхокардиографии и коронарографии представлены в табл. 1 и

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
2.

Таблица 2. Данные эхокардиографии и коронарографии Примечание. КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, * — ПМЖВ, диагональная ветвь, огибающая ветвь, ветвь тупого края, ПКА.

У большей части пациентов выявлялся гипокинез нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) (n=25, 34,2%) как результат ранее перенесенного инфаркта миокарда. По данным коронарографии, большинство пациентов имели многососудистое поражение коронарного русла. У всех больных имелись значимые стенозы передней межжелудочковой и правой коронарной артерий.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS v. 23.

Техника оперативного лечения

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой или тепловой кардиоплегии. В качестве трансплантантов использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), большую подкожную вену с обеих нижних конечностей. Аппарат И.К. подключали по схеме: правое предсердие (двухпросветная канюля) — восходящая аорта. После пережатия аорты проводили кардиоплегию. Антеградная кардиоплегия использована у 64,4% больных, ретроградная у 9,6%, комбинированная у 26% пациентов. В 47,9% случаев использовали кровяную тепловую калиевую интермиттирующую кардиоплегию по A. Calafiore, у 52,1% больных был использован раствор Кустодиол в объеме 2 л. Ретроградную или комбинированную кардиоплегию использовали при наличии стволового поражения или проксимальном поражении ПМЖВ и огибающей ветви (ОВ). Во время основного этапа после принятия решения о необходимости и возможности выполнения КЭ в назогастральный зонд вводили аспирин в дозировке 300 мг.

Наиболее часто применяли эндартерэктомию из правой коронарной артерии (n=41, 56,2%). КЭ из передней межжелудочковой артерии выполняли у 28,8% (n=21) больных, из огибающей артерии — у 5,5% (n=4) пациентов. У 2 (2,7%) больных потребовалось выполнение стент-эндартерэктомии (из ПКА в 1 случае, из ПМЖВ в 1 случае) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Стент-эндартерэктомия из ПНА.
Рис. 2. Стент-эндартерэктомия из ПКА.
Закрытая эндартерэктомия выполнена у 47,9% больных, открытая — у 52,1%. Если атеросклеротическая бляшка сходила на нет в дистальном направлении, то процедура считалась успешной (рис. 3).
Рис. 3. Эндартерэктомия из ПКА и ПНА.
После этого этапа формировался анастомоз шунта с коронарной артерией. В случае отрыва бляшки во время тракции выполняли артериотомию дистальнее и удаляли оставшийся сегмент открытым путем. Дистальный дефект стенки артерии закрывали заплатой из аутовены, после чего формировали анастомоз между коронарной артерией и шунтом. Данная техника потребовалась у 4 (5,5%) больных (табл. 3).
Таблица 3. Виды реконструктивных вмешательств Примечание. ДВ — диагональная ветвь, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь, ЛЖВ — левожелудочковая ветвь.

Средняя продолжительность ИК составила 111,5±30,3 мин (max 189 мин, min 55 мин), пережатие аорты — 72,6±21,1 мин (max 137 мин, min 32 мин). Индекс реваскуляризации составил 3,4.

В качестве кондуитов в 98,6% случаев использовали аутовену, ЛВГА — у 82,2% больных (рис. 4).

Рис. 4. Протяженный ЛВГА—ПНА анастомоз после открытой эндартерэктомии.
В остальных случаях ЛВГА не использовалась по причине малого диаметра и неудовлетворительного кровотока по ней. Полная аутовенозная реваскуляризация выполнена у 17,8% пациентов, полное аутоартериальное шунтирование — у 1,4% больных.

После основного этапа заканчивали ИК, деканюлировали правое предсердие и аорту, добивались максимального хирургического гемостаза, дренировали полость перикарда, переднее средостение и плевральную полость. Остеосинтез выполняли проволочными швами, накладывали швы на кожу. В реанимационном отделении всем больным назначали гепарин, поддерживая целевые значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в рамках 60—80 с. На следующие сутки после операции больных переводили на двойную дезагрегантную терапию (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг) под контролем агрегации тромбоцитов. При нормальных показателях или при недостижении нижней границы нормы меняли клопидогрел на тикагрелор (брилинта 90 мг) по 1 таблетке 2 раза в день. Период госпитализации составил 14,9±4,2 дня.

Результаты

Эндартерэктомия из бассейна ПКА выполнена у 4 (56,2%) больных. Из этих больных гипокинез нижней стенки ЛЖ до операции наблюдался в 25 (34,2%) случаях. Регресс гипокинеза задней стенки ЛЖ отмечен у 8 (32%) больных. Эндартерэктомия из ПМЖВ выполнена у 21 (28,8%) больного (рис. 5).

Рис. 5. Эндартерэктомия из ПНА из двух септальных ветвей.
Из этих больных нарушения кинетики межжелудочковой перегородки до операции наблюдались у 3 (4,1%) пациентов. У 2 (2,7%) пациентов гипокинез передней стенки ЛЖ регрессировал. У 4 пациентов, которым была выполнена эндартерэктомия из ОВ, гипокинезов не наблюдалось.

Общая госпитальная летальность составила 4,1% (3 пациента). Причинами летальных исходов явились периоперационный инфаркт миокарда (n=1), полиорганная недостаточность на фоне сепсиса и респираторного дистресс-синдрома (n=2).

В раннем послеоперационном периоде 44 (60,3%) пациента нуждались в продленной кардиотонической поддержке (допамин 5 мг/кг/мин, адреналин 0,01 мкг/кг/мин более 12 ч). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использована у 2 (2,7%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения зафиксировано у 1 (1,4%) пациента. У 11 (15,1%) больных зафиксирована постгипоксическая энцефалопатия с полным регрессом симптоматики в период стационарного лечения. Семь (9,6%) больных находились на продленной искусственной вентиляции легких (более 48 ч). У 1 (1,4%) больного развилось кровотечение, потребовавшее рестернотомии и дополнительного гемостаза. Характеристика больных в послеоперационном периоде представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика послеоперационного периода

Обсуждение

Неполная реваскуляризация миокарда коррелирует с неблагоприятными отдаленными исходами [16]. В настоящее время пациенты с многососудистым диффузным поражением коронарного русла все активнее подвергаются ЧКВ. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием снизило частоту рестенозов и потребность в повторных вмешательствах [17]. Тем не менее проблема рестенозов стентированных участков в отдаленном периоде остается нерешенной. Нередко пациенты переносят неоднократные ЧКВ со стентированием прежде, чем попадают к кардиохирургам. Таким образом, коронарное шунтирование остается основным методом лечения этих больных. Ранее таким больным часто отказывали в оперативном лечении, и они получали только медикаментозную терапию. Соответственно отдаленная выживаемость и качество жизни оставались неблагоприятными [18].

Внедрение в клиническую практику коронарной эндартерэктомии расширило возможности кардиохирургов и позволило выполнять полную реваскуляризацию миокарда при диффузных поражениях коронарного русла [6]. Основным преимуществом этой методики является возможность освобождения коронарного русла от атеросклеротической бляшки. Это особенно важно при эндартерэктомии из ПМЖВ, когда от атеросклеротического процесса освобождаются диагональные и септальные ветви, что имеет положительное прогностическое значение [19]. После КЭ остается деэндотелизированная поверхность, что может послужить причиной потенциально фатального тромбоза коронарной артерии. Кроме того, данная методика требует времени, и соответственно увеличивается время пережатия аорты и И.К. Опыт выполнения КЭ на ранних этапах не вдохновлял кардиохирургов.

По данным литературы [20], летальность при этой процедуре колеблется от 1,14 до 10,4%. В нашем исследовании получена летальность 4,1%, что согласуется с данными других авторов. Грозным осложнением КЭ является периоперационнный инфаркт миокарда, частота которого составляет от 0 до 19%. Мы наблюдали 2 (2,8%) случая инфаркта миокарда, один из которых привел к летальному исходу. По данным метаанализа J. Wang и соавт. [21], КЭ сопровождается повышением частоты инсультов. В нашем исследовании частота инсультов составила 1,4%, что сопоставимо с данными литературы [20] (0,5—6%).

Согласно определению Европейского общества кардиологов[1], диффузное поражение коронарного сосуда имеет место при диаметре как минимум 75% артерии менее 2 мм дистальнее стеноза. Некоторые авторы считают диффузным поражением коронарного русла протяженность значимого стеноза более 20 мм, множественные стенозы более 75% либо тотальное значимое поражение артерии [22]. Мы выполняем КЭ, когда имеется значительное поражение атеросклеротическим процессом основных и боковых ветвей коронарных артерий, а также при выраженном кальцинозе артерий, препятствующем наложению анастомоза. В ряде случаев после вскрытия просвета артерии мы наблюдали расслоение последней в месте атеросклеротической бляшки. При этом бляшка имела мягкую консистенцию. В связи с высоким риском эмболизации дистального коронарного русла мы предпочитали выполнять К.Э. Возможность К.Э. всегда рассматривалась при диаметре коронарных артерий 1 мм согласно данным предоперационной коронарографии, полифокальных стенозах и окклюзиях боковых и септальных ветвей, сохраненном дистальном русле артерии при окклюзионном или гемодинамически значимом протяженном стенозе с зоной гипо- или нормокинеза миокарда. Окончательное решение принималось оперирующим хирургом интраоперационно после визуальной и пальпаторной оценки, а также зондирования артерии с использованием бужа.

Существует две методики выполнения КЭ: открытая и закрытая. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. При открытой КЭ выполняется протяженная артериотомия за границы стеноза и атеросклеротическая бляшка удаляется под прямым визуальным контролем. После этого выполняется протяженная шунтпластика ЛВГА или большой подкожной веной для обеспечения достаточного антеградного и ретроградного кровотока. При недостаточной длине ЛВГА возможно выполнение пластики коронарной артерии аутовенозной заплатой с последующей имплантацией в последнюю ЛВГА. Открытая К.Э. обеспечивает возможность максимально полного удаления атеросклеротической бляшки и освобождения боковых и септальных ветвей. Однако открытая КЭ требует больше времени и более прецизионной техники операции по сравнению с закрытой методикой. При закрытой КЭ выполняется ограниченная артериотомия, после чего при помощи лопатки бляшка отделяется от адвентиции и удаляется путем осторожной тракции. Далее формируется стандартный анастомоз между коронарной артерией и шунтом [23]. Данная техника занимает меньше времени, чем открытая методика, однако чаще наблюдается «эффект снегоуборочной машины», когда боковые ветви и дистальные отделы коронарной артерии остаются окклюзированными [24]. Кроме того, несмотря на осторожную тракцию атеросклеротической бляшки, есть риск отрыва боковых ветвей и формирования интимального лоскута, что может послужить причиной тромбоза артерии и инфаркта миокарда. На данный момент не существует обширной доказательной базы в поддержку той или иной методики, но открытая КЭ представляется более безопасной. Об этом свидетельствуют результаты H. Nishi и соавт. [25], которые показали, что 30-дневная летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и использования ВАБК, инсультов были ниже в группе открытой КЭ (2,.9, 5,9 и 2,9% соответственно) по сравнению с закрытой КЭ (3,4, 11,9 и 0% соответственно). M. Gol и соавт. [26] также продемонстрировали снижение летальности (8,8% при открытой КЭ против 10,9% при закрытой КЭ), частоты инфаркта миокарда (3,5% против 13,9%), использования инотропной поддержки и нарушений ритма. Мы применяем дифференцированный подход при выборе техники К.Э. При выполнении КЭ из ПМЖВ, как правило, предпочитаем открытую методику с последующей шунт-пластикой ЛВГА. При К.Э. из ПКА и ее ветвей, ОВ чаще всего пользуемся закрытой методикой. При отрыве бляшки выполняем дополнительную дистальную артериотомию для полного удаления бляшки. В подобных случаях дистально расположенное артериотомическое отверстие закрываем аутовенозной заплатой.

Выполнение КЭ влечет за собой появление деэндотелизированной поверхности в коронарном русле, в результате чего активируется каскад коагуляции, что может приводить к тромбозу. Таким пациентам необходимо назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. В настоящее время не существует единых протоколов антикоагулянтной терапии у этих больных. В литературе описывается несколько подходов. В большинстве случаев после КЭ начинается инфузия гепарина, аспирин назначается в дозировке не менее 100 мг в сут. Ряд авторов [27—30] наряду с гепарином и аспирином используют варфарин. По достижении МНО 2,0—2,5 инфузия гепарина прекращается и пациент выписывается из клиники с рекомендациями постоянного приема аспирина. Варфарин назначается на срок не менее 3 мес. Существуют и другие схемы: аспирин и клопидогрел; аспирин и дипиридамол; дипиридамол, тиклопидин и варфарин; дикумарол и аспирин. В табл. 5 представлен

Таблица 5. Протокол антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после коронарной эндартерэктомии
протокол антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемый в нашем отделении.

Частота периоперационных инфарктов миокарда в нашем исследовании составила 2 (2,7%), а частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, — 1 (1,4%). Это свидетельствует о безопасности и эффективности медикаментозного сопровождения выбранного нами подхода.

При прецизионной технике операции и правильной антикоагулянтной терапии подобный подход расширяет возможности прямой реваскуляризации миокарда с минимальным количеством летальных осложнений. Наша группа пациентов требует дальнейшего наблюдения с оценкой клиники заболевания и проведения коронарошунтографии в отдаленном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вискер Я.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-0492-6092

Ковальчук Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3589-8506

Ибрагимов О.Р. — https://orcid.org/0000-0002-8686-2511

Зинкин И.О. — https://orcid.org/0000-0003-1785-3934

Чепик Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-5232-3536

Старовойтова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5037-6917

Ромашкин В.В. — https://orcid.org/0000-0001-6502-9558

Урванцева И.А. — https://orcid.org/0000-0002-5545-9826

Автор, ответственный за переписку: Вискер Я.Ю. — e-mail: yavisker@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вискер Я.Ю., Ковальчук Д.Н., Ибрагимов О.Р., Зинкин И.О., Чепик Ю.В., Старовойтова Е.А., Ромашкин В.В., Урванцева И.А. Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):321-328. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Список литературы:

  1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of ardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Developed with the pecial contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. European heart journal. 2014;35;2541-2619. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu278
  2. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focued update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive ardiovascular Nurses Associati- on, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130:1749- 1767. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000095
  3. Takanashi S, Fukui T, Miyamoto Y. Coronary endarterectomy in the left anterior descending artery. Journal of Cardiology.2008;52:261-268. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2008.09.006
  4. Elbardissi AW, Balaguer JM, Byrne JG, Aranki SA. Surgical therapy for complex coronary artery disease. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;21(3):199-206. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2009.08.006
  5. Santini F, Casali G, Lusini M, D’Onofrio A, Barbieri E, Rigatelli G, Franco G, Mazzucco A. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction andinternal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002;21:1020-1025. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00074-x
  6. Bailey CP, May A, Lemmon WM. Survival after coronary endarterectomy in man. Journal of the American Medical Association. 1957;164:641-646. https://doi.org/10.1001/jama.1957.02980060017005
  7. Wallsh E, Franzone AJ, Clauss RH, Armellini C, Steichen F, Stertzer SH. Manual coronary endarterectomy with saphenous bypass: experience with 263 patients. The Annals of Thoracic Surgery. 1981;32:451-457. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)61776-6
  8. Livesay JJ, Cooley DA, Hallman GL, Reul GJ, Ott DA, Duncan JM, Frazier OH. Early and late results of coronary endarterectomy: analysis of 3369 patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1986;92:649-660. https://doi.org/10.1159/000415611
  9. Naseri E, Sevinc M, Erk MK. Comparison of off-pump and conventional coronary endarterectomy. The Heart Surgery Forum.2003;6:216-219. https://doi.org/10.1177/021849230201000409
  10. Byrne JG, Karavas AN, Gudbjartson T, Leacche M, Rawn JD, Couper GS, Rizzo RJ,Cohn LH, Aranki SF. Left anterior descending coronary endarterectomy: early and late results in 196 consecutive patients. The Annals of Thoracic Surgery.2004;78:867-873. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.03.046
  11. Eryilmaz S, Inan MB, Eren NT, Yazicioglu L, Corapcioglu T, Akalin H. Coronary endarterectomy with off-pump coronary artery bypass surgery. The Annals of Thoracic Surgery.2003;75:865-869. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04500-9
  12. Vohra HA, Kanwar R, Khan T, Dimitri WR. Early and late outcome after off-pump coronary artery bypass graft surgery with coronary endarterectomy: a single-center 10-year experience. The Annals of Thoracic Surgery.2006;81:1691-1696. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.12.028
  13. Marinelli G, Chiappini B, Di EM, Di BR, Caldarera I, Marrozzini C, Marzocchi A, Pierangeli A. Bypass grafting with coronary endarterectomy: immediate and long-term results. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002;124:553-560. https://doi.org/10.1067/mtc.2002.124670
  14. Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Results of coronary artery endarterectomy and coronary artery bypass grafting for diffuse coronary artery disease. Annals of Thoracic Surgery.2005;80:1738-1744. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.05.034
  15. Schwann TA, Zacharias A, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib RH. Survival and graft patency after coronary artery bypass grafting with coronary endarterectomy: role of arterial versus vein conduits. Annals of Thoracic Surgery.2007;84:25-31. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.02.053
  16. Omer S, Cornwell LD, Rosengart TK, Kelly RF, Ward HB, Holman WL, Bakaeen FG. Completeness of coronary revascularization and survival: Impact of age and off-pump surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;148:1307-1315. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.12.039
  17. Aoki J, Ong AT, Rodriguez GA. «Full metal jacket» (stented length > or ј 64 mm) using drug-eluting stents for de novo coronary artery lesions. American Heart Journal. 2005;150:994-999. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2005.01.050
  18. Inigo L, Esmeralda C, Jesús M. Juan CL, Amelia C, Ramón L. Diffuse coronary artery disease not amenable to revascularization: long-term prognosis. Revista Española de Cardiología. 2015;68(7):629-640. https://doi.org/10.1016/j.rec.2015.02.013
  19. Ziyad MB, Nael A, Rakesh KC, Ahsan A, Lukman T, Genevieve B, Dominique S. Mid-term outcome and angiographic follow-up of endarterectomy of the left anterior descending artery in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Journal of Cardiac Surgery. 2013;10:1-7. https://doi.org/10.1111/jocs.12230
  20. Vasileios G, Antonio S, Katerina K, Inentzi AD, Dimitrios C, Georgios D. Coronary endarterectomy: The current state of knowledge. Atherosclerosis. 2016;249:88-98. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.03.036
  21. Wang J, Gu C, Gao M, Yu W, Yu Y. Adjunct coronary endarterectomy increases cerebrovascular accident after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 17.600 patients. International Journal of Cardiology. 2015;182:79-81. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.12.061
  22. Sciascio G, Patti G, Nasso G, Manzoli A, D’Ambrosio A, Abbate A. Early and long-term results of stenting of diffuse coronary artery disease. The American Journal of Cardiology. 2000;86:1166-1170. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01197-8
  23. Tiruvoipati R, Loubani M, Peek G. Coronary endarterectomy in the current era. Current Opinion in Cardiology. 2005;20:517-520. https://doi.org/10.1097/01.hco.0000182834.03402.43
  24. Effler DB. Myocardial revascularization: a 14 year overview of the Cleveland Clinic experience. Journal of the American Medical Association. 1976;235:828-832. https://doi.org/10.1001/jama.1976.03260340034018
  25. Nishi H, Miyamoto S, Takanashi S, Minamimura H, Ishikawa T, Kato Y. Optimal method of coronary endarterectomy for diffusely diseased coronary arteries. Annals of Thoracic Surgery.2005;79:846-852. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.06.070
  26. Gol MK, Yilmazkaya B, Goksel S, Sener E, Mavitas B, Tasdemir O. Results of right coronary artery endarterectomy with or without patchplasty. Journal of Cardiac Surgery. 1999;14:75-81. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.1999.tb00954.x
  27. Nikolaos AP, Nikolaos GB, Efstratios A. Coronary endarterectomy: New flavors from old recipes. Journal of Cardiology.2014;63(6):397-401. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.02.005
  28. Tasdemir O, Kiziltepe U, Karagoz HY, Yamak B, Korkmaz S, Bayazit K. Long-term results of reconstructions of the left anterior descending coronary artery in diffuse atherosclerotic lesions. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1996;112:745-754. https://doi.org/10.1016/s0022-5223(96)70061-2
  29. Sankar NM, Satyaprasad V, Rajan S, Bashi VV, Cherian KM. Extensive endarterectomy, onlay patch, and internal mammary bypass of the left anterior descending coronary artery. Journal of Cardiac Surgery. 1996;11:56-60. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.1996.tb00009.x
  30. Christenson JT, Simonet F, Schmuziger M. Extensive endarterectomy of the left anterior descending coronary artery combined with coronary artery bypass grafting. Coronary Artery Disease. 1995;6:731-737. https://doi.org/10.1097/00019501-199702000-00004