Хирургия аорты достигла значительных успехов, однако вероятность серьезных периоперационных осложнений и летальных исходов все еще велика. Операции на аорте высокотехнологичные, трудоемкие, финансово затратные и связаны с множеством рисков. Они требуют высокого мастерства и скорости работы хирурга, слаженности работы всех сопутствующих служб. При неблагоприятных исходах летальность составляет от 1 до 10% [1—7].
Наиболее серьезными осложнениями, определяющими прогноз лечения, являются кровопотеря, дисфункция почек, полиорганная недостаточность, сепсис, неврологические проблемы [1, 8]. Современная терапия почечной и полиорганной недостаточности, сепсиса, как правило, включает методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК).
Цель исследования — разработать эффективную тактику ЭКГК после осложненных операций на аорте, направленную на улучшение результатов хирургического лечения.
Материал и методы
В течение 20 лет проводили мониторинг периоперационных осложнений у больных, оперированных на аорте, потребовавших применения методов ЭКГК.
Наблюдали 206 больных в возрасте 13—82 лет, в лечении которых применяли методы ЭКГК. Сравнивали две группы больных. Первую группу составили 102 пациента (73 мужчины и 29 женщин в возрасте 13—73 лет, средний возраст 48,2±4,2 года), оперированные в 2000—2009 гг. Вторая группа включает 104 пациента (84 мужчины и 20 женщин в возрасте 17—82 лет, средний возраст 56,8±4,7 года), оперированных в 2010—2019 гг.
Применяли высокообъемный плазмаферез (ПАФ), варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ) — продолженную вено-венозную ультрагемодиафильтрацию (УГДФ), гемодиализ (ГД), гемодиафильтрацию (ГДФ), а также методы селективной и условно селективной экстракорпоральной терапии сепсиса: сорбцию цитокинов, сорбцию эндотоксина с полимиксином В, ГДФ с колонкой oXiris.
Было выполнено 282 процедуры плазмафереза. Согласно показаниям и времени начала процедуры плазмаферез разделили на выполненный в первые послеоперационные сутки (ранний, первично отсроченный, вторично отсроченный) и использованный в курсе лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) не ранее вторых послеоперационных суток (рис.1).
Рис. 1. Показания и время начала плазмафереза.
За одну процедуру ПАФ удаляли 65—80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), замещая удаленный объем синтетическими коллоидными растворами (25%), растворами альбумина (10%), донорской свежезамороженной плазмой (СЗП) (65%) в режиме изо- или гиповолемии. Плазмаферез выполняли прерывисто-поточным аппаратным методом на приборах фирмы Haemonetics (США). Скорость забора крови составляла 40 мл/мин, возврата клеточной массы — 50—55 мл/мин. Продолжительность процедуры — 3—4 ч.
У 50 пациентов в случаях острой почечной недостаточности, декомпенсации хронической болезни почек, при некорригируемых метаболических проблемах или нарушениях терморегуляции использовали ЗПТ. У 17 пациентов экстракорпоральное лечение начинали с ЗПТ. Продленные процедуры УГДФ выполняли в течение 48—72 ч. Чаще выполнялась одна процедура, реже — 2—3. Средняя продолжительность сеанса гемодиализа или гемодиафильтрации составляла 4 ч, продолжительность курса ЗПТ — от 2—3 разовых процедур до регулярных в течение до 2 мес.
Экстракорпоральная терапия сепсиса в разных вариантах была использована у 5 больных.
Во время процедур ЭКГК гемодинамика поддерживалась адекватной инфузионно-трансфузионной заместительной терапией и стандартными дозами кардиотоников и вазопрессоров.
Результаты лечения сравнивали в четырех группах больных, разнящихся по срокам начала ПАФ. Оценивали эффективность всех программ ЭКГК по числу случаев СПОН, необходимости дополнительных процедур ЭКГК и числу летальных исходов.
Результаты
Вмешательства на восходящей аорте выполнены у 55 больных, на восходящей аорте и дуге аорты — у 34 пациентов, на дуге и нисходящей аорте — у 19 пациентов, на торакоабдоминальной аорте — у 42 пациентов, на брюшной аорте — у 22 пациентов, реконструкция всей аорты выполнена у 5 больных, инфраренальной аорты — у 27 больных (рис. 2). В первое десятилетие преобладали больные, оперированные на восходящей и торакоабдоминальной аорте. Во второе десятилетие число осложненных операций на восходящей аорте, дуге и нисходящей аорте сократилось в 1,7 раза. При этом в 5,75 раза увеличилось число осложнений при операциях на инфраренальной аорте.
Рис. 2. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства.
ПВА — протезирование восходящей аорты; ПВ+Д(Н)А — протезирование восходящей, дуги и/или нисходящей аорты; ПТАА — протезирование торакоабдоминальной аорты; ПБрА — протезирование брюшной аорты; ПвсейА — протезирование всей аорты; р-ция ИРА — реконструкция инфраренальной аорты.
В первой исследуемой группе на одного пациента приходилось 1,48±0,01 осложнения, во второй — 1,56±0,02 осложнения (p>0,05). Для пациентов 1-й группы наиболее характерными были массивная кровопотеря, острый гемолиз, длительная экстракорпоральная перфузия. У 33% больных эти осложнения присутствовали одновременно (рис. 3). В последние 10 лет число больных с массивной кровопотерей сократилось почти вдвое, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) — в 2,5 раза. На 30% уменьшилось число гемолитических осложнений, на 20% — случаев длительного искусственного или вспомогательного кровообращения. При этом реперфузионный синдром отмечался в 4,3 раза чаще. Втрое выросло число септических осложнений.
Рис. 3. Распределение больных по характеру осложнений.
На рис. 4 показано, как менялась эффективность проведенной экстракорпоральной терапии в зависимости от времени ее начала. У 101 больного высокообъемный ПАФ выполнили в течение 4—6 ч после операции. Необходимость продолжения экстракорпорального лечения у 29 больных свидетельствовала о тяжести СПОН. Ранний ПАФ позволил избежать более серьезных осложнений в 71% случаев (n=72). Действенным методом профилактики СПОН был первично отсроченный плазмаферез, который оказался эффективен у 33% больных (n=10). СПОН прогрессировал, и дополнительная экстракорпоральная терапия потребовалась 50% больных со вторично отсроченным ПАФ и 43% больных, которым экстракорпоральное лечение начинали в еще более поздние сроки. Таким образом, эффективность ПАФ напрямую зависела от сроков его выполнения.
Рис. 4. Экстракорпоральная гемокоррекция после осложненных операций на аорте.
а — 2000—2009 гг.; б — 2010—2019 гг.
Реперфузионный синдром наблюдали у 53 больных, из которых трое пациентов были оперированы на всей аорте, 8 — на торакоабдоминальной аорте, 13 — на брюшной аорте, 28 — на инфраренальной аорте. Осложнение характеризовалось в первую очередь высоким уровнем креатинфосфокиназы (КФК), снижением фильтрационной функции почек, повышением уровня креатинина. Проблемы выявлялись в первые сутки при плановом анализе крови. КФК максимально повышалась до 350 N, колеблясь в диапазоне от 11000 до 60000 Ед/л. Выполняли 1—6 (1,9±0,15) сеансов ПАФ. Динамика КФК была положительной, когда отсутствовали хирургические проблемы, провоцировавшие тканевую гипоксию. Острая почечная недостаточность, потребовавшая ЗПТ, развилась в 11 случаях (21%).
Таким образом, своевременное и адекватное использование высокообъемного ПАФ позволяло избежать развития полиорганной недостаточности в 70—79% наблюдений в зависимости от характера периоперационных осложнений. Летальность при осложненном периоперационном периоде составила 24,5% в 2000—2009 гг. и выросла до 31,7% в последнее десятилетие за счет повышения числа септических осложнений (летальность в последнем случае составила 71,4%).
Обсуждение
Отмечено, что за период наблюдения средний возраст оперируемых пациентов вырос более чем на 8 лет и превысил 55-летний рубеж. Между тем возраст больных является одним из факторов операционного риска, что отмечено в литературе [8, 9].
Высокая вероятность СПОН после операций на аорте и магистральных артериях связана с исходной тяжестью основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений, а также рядом особенностей периоперационного периода [1—11]. В числе этих проблем выделяют следующие:
— массивная кровопотеря, введение значительного количества донорских гемокомпонентов или аутоэритроцитов, возвращенных с помощью аппаратов типа Сеll-Saver;
— условия проведения операций (высокая травматичность и значительная продолжительность, длительное пережатие аорты и других крупных сосудов, умеренная или глубокая гипотермия, длительное искусственное или вспомогательное кровообращение, циркуляторный арест, моно- и бигемисферальная перфузия головного мозга и др.);
— вероятность исходной коагулопатии и хронического ДВС-синдрома;
— наличие тяжелой формы хронической болезни почек (ХБП);
— наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей;
— интраоперационные гемодинамические сдвиги, нарушения микроциркуляции;
— развитие гнойно-воспалительных осложнений и сепсиса.
Следствием большинства перечисленных проблем является гипоксия тканей, а постгипоксический период проявляется развитием синдромов системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации со сложной гуморальной природой эндотоксикоза. Действующими компонентами эндотоксикоза выступают субстраты разной биохимической структуры, электрохимического заряда и молекулярной массы: ионы калия, лактат, пируват, биологически активные вещества, в том числе цитокины, продукты перекисного окисления липидов, токсины средней молекулярной массы, прокоагулянты, продукты деградации фибрина, Д-димеры, внутриклеточные белки (гемоглобин, миоглобин), строма разрушенных клеток, продукты дефектного метаболизма и др. Учитывая полиморфизм субстратов, занятых в этиопатогенезе постгипоксического эндотоксикоза, применение плазмафереза для экстракорпоральной детоксикации считали патогенетически оправданным.
Плазмаферез предполагает удаление плазмы с одновременным замещением ее кровезаменителями. Метод позволяет за короткий период времени (3—4 ч) принципиально влиять на гомеостаз, моделирует внутреннюю среду организма, воздействуя на состав внутрисосудистого и интерстициального пространства. Таким образом, ПАФ оказывает позитивное воздействие на все звенья гомеостаза, задействованные в эндотоксикозе, что, в конечном счете, способствует положительным клиническим результатам [12].
Ранний ПАФ позволял препятствовать нарастанию явлений эндотоксикоза, развитию паралича систем естественной детоксикации, способствовал разблокированию систем естественной детоксикации.
Спектр воздействий плазмафереза, направленный на разблокирование систем естественной детоксикации, включает деплазмирование форменных элементов и молекул альбумина, восстановление их транспортной активности, улучшение перфузии паренхиматозных органов и, соответственно, их функции и т.д. Прогностическая важность этого процесса подтверждается тем, что у большинства больных благоприятные результаты наблюдались сразу после первого и единственного сеанса раннего ПАФ.
Значительное число осложнений после реконструкции инфраренальной аорты и бифуркации аорты отмечено не только нами. K. Bredahl и соавт. [9] наблюдали осложнения у каждого пятого больного. Почечная недостаточность оказывалась на первом плане у пациентов старше 70 лет.
Метаболические проявления синдрома ишемии/реперфузии, аналогичные краш-синдрому, связаны с высвобождением из поврежденных миоцитов миоглобина, КФК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), других продуктов обмена, а также с системной воспалительной реакцией в ответ на клеточное повреждение. Они играют значительную роль в патогенезе острого почечного повреждения [13, 14]. Избыточные количества миоглобина вызывают почечную вазоконстрикцию, внутриканальцевый сладж, оказывают прямое токсическое воздействие на клетки канальцевой системы [15].
Наблюдаемые нами аномально высокие цифры КФК свидетельствовали о тяжести реперфузионного повреждения, что создавало угрозу острого почечного повреждения и, с учетом преимущественно крупномолекулярного характера эндотоксикоза, требовало удаления больших объемов плазмы, т. е. выполнения повторных процедур ПАФ. Однократная элиминация 80% ОЦП позволяла снизить уровень фермента на 10—60% от исходного. Одного сеанса ПАФ было достаточно, если исходный уровень КФК не превышал 20000 Ед/л, двух сеансов — при уровне 20000—35000 Ед/л. Остаточный уровень фермента после ПАФ составлял 9000—12000 Ед/л. Продолжение ПАФ не вызывало принципиального снижения уровня КФК. После плазмафереза снижались также уровни креатинина, ЛДГ, МБ-КФК, повышалась скорость клубочковой фильтрации.
Недостаточный объем плазмоэксфузии при исходно высоком уровне КФК приводил к острой почечной недостаточности, потребовавшей ЗПТ у 11 больных.
Использование активности КФК в качестве критерия поражения и эффективности лечения при реперфузионном синдроме соответствует принятым стандартам. Показатель активности КФК является более достоверным и надежным маркером рабдомиолиза, чем миоглобин [15].
Таким образом, по мере накопления хирургического опыта, совершенствования анестезиологических, трансфузиологических и реанимационных технологий характер осложнений аортальной хирургии изменялся. Соответственно, менялись показания к использованию методов экстракорпоральной поддержки. Выделены основные проблемы, требующие применения экстракорпоральных эфферентных методов:
— профилактика и ранняя терапия СПОН при наличии периоперационных осложнений, таких как длительная экстракорпоральная гемоперфузия, массивная кровопотеря, гемолиз, ДВС-синдром, острый инфаркт миокарда, анафилаксия и др.;
— профилактика и лечение острого почечного повреждения и ОПН при значимых реперфузионных проблемах;
— лечение СПОН;
— замещение функции почек при олиго-анурии на фоне послеоперационного обострения ХБП;
— коррекция метаболических проблем и расстройств терморегуляции;
— профилактика и терапия системных инфекционных осложнений.
Последний вопрос с каждым годом становится все более актуальным, так как количество септических осложнений увеличивается. Современные методы ЭКГК в условиях сепсиса позволяют не только замещать функции внутренних органов, но и осуществлять профилактику и патогенетическую терапию самого инфекционного осложнения. Последнее крайне важно в условиях высокой резистентности патогенной микрофлоры к антибактериальной терапии. В России значительный опыт экстракорпоральной терапии сепсиса у кардиохирургических больных накоплен М.Б. Ярустовским и соавт. [16, 17].
Существующие селективные и полуселективные методы экстракорпоральной терапии сепсиса относятся к группе сорбционных [18]. Они направлены на удаление эндотоксина грамотрицательных бактерий и/или сорбцию цитокинов в раннюю фазу синдрома воспалительного ответа. Эти субстраты, наряду с пресепсином, являются ранними лабораторными маркерами сепсиса. Выбор зарубежных и отечественных вариантов экстракорпоральной сорбции эндотоксина и цитокинов разной степени эффективности и ценового эквивалента представлен в таблице.
Таблица. Селективные и полуселективные методы экстракорпоральной эфферентной профилактики и лечения сепсиса
| Проблема | Метод | Отечественные аналоги |
| Селективная сорбция эндотоксина | Toraymixin (Япония) Alteco LPS adsorber (Швеция) | «Токсипак» («ПОКАРД», Россия) «ЛПС-Гемо» (Беларусь) |
| Сорбция цитокинов | CytoSorb (США) | «Десепта» («Биотех-М», Россия) |
| Сорбция эндотоксина и цитокинов | oXiris (Gambra) | «Десепта-ЛПС» («Биотех-М», Россия) |
Специфическая терапия сепсиса предполагает раннюю диагностику и раннюю терапию инфекционного осложнения. Попытки использования разных экстракорпоральных технологий у 5 больных (к сожалению, с неудовлетворительным результатом у большинства из них) заставляют задуматься о составлении оптимального алгоритма экстракорпоральных мероприятий у больных с сепсисом. Для составления программы экстракорпорального воздействия необходимо, согласно классическим рекомендациям доктора B. Olle [19], дать ответы на такие вопросы: какие патофизиологические проблемы предполагается решить; какой эфферентный метод выбрать; необходимое число, объем, кратность процедур; какие жидкостные пространства следует освободить от патологических агентов; наконец, каков риск планируемых экстракорпоральных манипуляций? Помимо этого, важно знать, когда начинать лечение и на какие маркеры в первую очередь при этом следует ориентироваться [20].
Заключение
1. Лечебное учреждение, оказывающее высокотехнологичную помощь пациентам с патологией аорты, должно располагать широким комплексом методов экстракорпоральной гемокоррекции, так как использование этих методик у осложненных больных позволяет принципиально влиять на результаты хирургического лечения.
2. В течение последних 10 лет характер осложнений аортальной хирургии изменился в сторону преобладания реперфузионного синдрома, втрое увеличилось число септических осложнений.
3. Ведущим по частоте использования методом экстракорпоральной поддержки при осложненном течении периоперационного периода у пациентов с аневризмами аорты является высокообъемный плазмаферез.
4. Плазмаферез, выполненный в течение 4—6 ч после осложненной операции на аорте в объеме более 65% ОЦП, в 70% случаев является эффективным методом профилактики СПОН.
5. Повторные сеансы плазмафереза в объеме 80% ОЦП каждый позволяют в 79% случаев предупредить развитие острой почечной недостаточности при реперфузионном повреждении. Число процедур определяется исходным уровнем креатинфосфокиназы.
6. Потребность в методах заместительной почечной терапии возникла в 24,2% осложненных случаев и во многом определялась объемом, временем начала плазмафереза и его эффективностью.
7. Вопросы экстракорпоральной профилактики и лечения инфекционных проблем у данной категории больных требуют дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.