Диффузный коронарный атеросклероз является одной из самых сложных и тяжелых морфологических форм ишемической болезни сердца (ИБС). Для достижения полной реваскуляризации миокарда у подобных пациентов необходимы дополнительные реконструктивные процедуры на коронарных артериях — эндартерэктомия или протяженная шунт-пластика. Опыт их применения насчитывает несколько десятков лет. Однако до сих пор эффективность и целесообразность таких вмешательств ставятся под сомнение. Эти операции и сегодня остаются сложными и трудоемкими, характеризуются повышенным риском летальности и высокой частотой периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ). Все это в значительной степени ослабляет энтузиазм хирургов к хирургическому лечению пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом [1—6, 20]. Тем не менее за последние 10 лет появились работы, демонстрирующие непосредственные результаты, сходные с результатами неосложненного коронарного шунтирования (КШ) при локально-проксимальном типе коронарного атеросклероза. Эти исследования показывают, что, несмотря на достоверно большие риски оперативного лечения, достигнутый в итоге клинический эффект реконструктивных процедур не вызывает сомнения [7—12]. Поэтому для переоценки подхода к хирургическому лечению пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом и окончательного ответа на вопрос о целесообразности подобных вмешательств необходим анализ не только непосредственных, но и отдаленных результатов, в том числе и ангиографических параметров.
Цель настоящей работы — изучение отдаленных результатов различных вариантов реконструктивных процедур на коронарных артериях в сочетании с эндартерэктомией и без нее, выполненных в одной клинике в течение 14 лет.
Материал и методы
Материалом нашего исследования послужили результаты хирургического лечения и последующего динамического наблюдения 1081 пациента с диффузным коронарным атеросклерозом за период с 2003 по 2016 г. По характеру вмешательства на коронарных артериях были выделены две группы больных: 1-я группа — 421 пациент после эндартерэктомии (ЭАЭ), 2-я группа — реконструктивные процедуры без удаления атероматозных бляшек (n=660). Обе группы больных до операции были сопоставимы по полу (мужчины 86,7% против 89,5%, p=0,541), возрасту (64,5 года против 68,3 года, p=0,674), сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса 48,5% против 47,3%, p=0,743), а также сопутствующей патологии. У большинства больных имелась стенокардия напряжения III—IV функционального класса (72,7% против 76,4%, p=0,951) и преобладало трехсосудистое поражение коронарного русла (57,9% против 58,5%, p=0,301).
Все операции были выполнены с искусственным кровообращением. В группе ЭАЭ чаще всего применялась «открытая» методика удаления атероматозных бляшек (72,9%). Во второй группе пациентов преобладала техника протяженной шунт-пластики зоны диффузного поражения шунтирующим кондуитом (80,7%). В обеих группах реконструктивные процедуры выполняли преимущественно на передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) (72,9% против 77,8%, p>0,05). Госпитальная летальность статистически не отличалась между группами (2,1% против 1,2%, p=0,062), в то время как в группе ЭАЭ достоверно чаще развивались периоперационный инфаркт миокарда (7,1% против 2,3%, p=0,003) и сердечная недостаточность (14,7% против 7,4%, p=0,008) [13].
Средний срок диспансерного наблюдения составил 94,3±31,2 мес (от 38 до 180 мес). Вторичными конечными точками стали общая долгосрочная выживаемость пациентов, проходимость шунтов, частота значимых сердечно-сосудистых событий (major adverse cardiovascular events, MACCE), стенокардии, а также потребность в повторной реваскуляризации миокарда. Анализ отдаленных результатов удалось выполнить у 372 (88,4%) пациентов из группы ЭАЭ и 558 (84,5%) больных из 2-й группы (p=0,834). Из наблюдения выбыли 49 пациентов 1-й группы и 102 пациента 2-й группы. Это были жители не нашего региона, на регулярные обследования в поликлинику они не приезжали, и связаться с ними по указанным в историях болезни номерам телефонов было невозможно.
Динамическое наблюдение осуществлялось двумя способами — либо путем клинического обследования в поликлиническом отделении нашего центра (281/75,4% против 372/67,6%, p=0,741), либо путем телефонного анкетирования (91/24,5% против 181/32,4%, p=0,152) среди больных, которые не имели возможности прибыть на осмотр лично. Обследование в поликлинике включало регистрацию ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование ЭКГ при наличии показаний, а также ангиографическое исследование (стандартная коронарошунтография (КШГ) или КТ-КШГ). При анкетировании по телефону у пациентов выясняли наличие стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, потребность в повторной реваскуляризации миокарда, а также развитие инсультов и инфарктов миокарда после выписки из стационара. В случае смерти пациента у его родственников узнавали ее дату, причину, а также наличие или отсутствие неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий и качество жизни после операции. Смерти по неизвестным причинам в любом случае считались кардиальными для статистического анализа.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 10.0. Все количественные переменные проверены на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Средние показатели представлены как M±SD, где M — средняя арифметическая величина вариационного ряда, а SD — стандартное отклонение. Достоверность различия средних величин при нормальном распределении оценивали по t-критерию Стьюдента. Данные с асимметричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна—Уитни. Достоверность различий качественных показателей оценивали параметрическим методом с использованием критерия Пирсона χ2. Для анализа равенства медиан нескольких выборок использовался двухсторонний дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса. Оценка отдаленных результатов проводилась по методу Каплана—Мейера. Пороговый уровень значимости для всех использующихся методов установлен при p<0,05.
Результаты
Отдаленная выживаемость значимо не различалась в зависимости от метода реконструкции коронарного русла — 81,6% (95% ДИ 78,1—86,2) в группе ЭАЭ против 83,2% (95% ДИ 74,5—89,3%) во 2-й группе (p=0,531) (рис. 1). Нами не было получено достоверной разницы по уровню летальности за весь период наблюдения (49/13,2% в группе ЭАЭ против 59/10,6% во 2-й группе, p=0,446). Вклад различных причин в общую структуру отдаленной летальности представлен на рис. 2. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах превалируют причины, не связанные с заболеванием сердца (инсульты, прогрессирование онкологических процессов различной локализации, сепсис на фоне хронической почечной недостаточности, полиорганная недостаточность на фоне терминальной стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей). Кардиальная летальность была достоверно выше в группе ЭАЭ — 3,2% (n=12) против 1,8% (n=10) (p=0,032) (рис. 3).
Рис. 1. Общая выживаемость по группам в отдаленном периоде.
Рис. 2. Структура летальности в отдаленном периоде.
Рис. 3. Свобода от кардиальной летальности в отдаленном периоде.
Большинство пациентов в обеих группах не имели каких-либо симптомов (n=642, 69%). Только 7,9% больных (74 пациента из обеих групп) на момент оценки их состояния имели стенокардию напряжения III функционального класса с потребностью в антиангинальной терапии, что потребовало их госпитализации с обязательным выполнением КШГ. Сравнительный анализ клинического состояния пациентов по группам после выписки из стационара представлен в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в отдаленном послеоперационном периоде
| Показатель | Группа ЭАЭ (n=372) | Группа без ЭАЭ (n=558) | p-критерий |
| Бессимптомные пациенты, n (%) | 269 (72,3) | 373 (66,8) | 0,462 |
| Стенокардия напряжения I, n (%) | 41 (11,0) | 92 (16,5) | 0,254 |
| Стенокардия напряжения II, n (%) | 35 (9,4) | 46 (8,3) | 0,431 |
| Стенокардия напряжения III, n (%) | 27 (7,3) | 47 (8,4) | 0,512 |
| Нефатальное ОНМК, n (%) | 24 (6,4) | 42 (7,5) | 0,378 |
| Нефатальный инфаркт миокарда, n (%) | 17 (4,6) | 38 (6,8) | 0,390 |
| Повторное АКШ, n (%) | 0 | 0 | — |
| ЧКВ, n (%) | 66 (17,7) | 109 (19,5) | 0,276 |
| Функциональный класс по NYHA, n (%) | |||
| I | 249 (66,9) | 322 (57,7) | 0,386 |
| II | 87 (23,4) | 151 (27,1) | 0,508 |
| III | 36 (9,6) | 85 (15,2) | 0,313 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; NYHA — New York Heart Association.
В отдаленном периоде в обеих группах достигнуто статистически достоверное уменьшение симптомов стенокардии (табл. 2). Между группами не было получено значимых различий по основным составляющим вторичной конечной точки исследования — частоте рецидива стенокардии и нефатального инфаркта миокарда. Свобода от стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде составила 82,3% пациентов в группе ЭАЭ и 80,5% во 2-й группе (p=0,690) (рис. 4).
Таблица 2. Динамика стенокардии по группам в отдаленном послеоперационном периоде
| Класс стенокардии (по CCS) | Группа ЭАЭ до операции (n=421) | Группа ЭАЭ после операции (n=372) | Группа без ЭАЭ до операции (n=660) | Группа без ЭАЭ после операции (n=558) |
| 0 | 0 | 269 | 0 | 373 |
| I | 0 | 41 | 0 | 92 |
| II | 126 | 35 | 193 | 46 |
| III | 131 | 27 | 263 | 47 |
| IV | 164 | 0 | 204 | 0 |
| M±SD | 3,5±0,5 | 0,7±0,8 | 3,6±0,2 | 0,9±1,0 |
| p-критерий | <0,001 | <0,001 |
Примечание. CSS — Canadian Cardiovascular Society.
Рис. 4. Свобода от стенокардии в отдаленном периоде.
При этом оба метода реконструкции коронарного русла оказались в равной степени эффективными в регрессе симптомов стенокардии. Двусторонний дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса не выявил достоверной разницы между группами по этому показателю (рис. 5). В отдаленном периоде большинство пациентов отмечают не только отсутствие стенокардии на большом сроке наблюдения, но и статистически значимое повышение толерантности к физическим нагрузкам (табл. 3). Нами не выявлено достоверной разницы между методами реконструкции коронарного русла по степени уменьшения функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA (рис. 6). Частота нефатального ОНМК в отдаленном периоде достоверно не отличалась по группам (7,4% в группе ЭАЭ против 6,9% во 2-й группе, p=0,427). Длительность послеоперационного периода без MACCE в группе ЭАЭ составила 68,3±3,4 мес против 64,7±4,1 мес во второй группе пациентов (p=0,462) (рис. 7).
Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности метода реконструкции коронарного русла в регрессе стенокардии между группами.
Таблица 3. Динамика функционального класса ХСН в отдаленном послеоперационном периоде
| Функциональный класс по NYHA | Группа ЭАЭ до операции (n=421) | Группа ЭАЭ после операции (n=372) | Группа без ЭАЭ до операции (n=660) | Группа без ЭАЭ после операции (n=558) |
| I | 0 | 249 | 0 | 322 |
| II | 115 | 87 | 156 | 151 |
| III | 152 | 36 | 206 | 85 |
| IV | 154 | 0 | 298 | 0 |
| M±SD | 3,2±1,0 | 1,5±0,8 | 3,5±0,8 | 1,5±0,6 |
| p-критерий | <0,002 | <0,005 |
Рис. 6. Сравнительный анализ эффективности метода реконструкции коронарного русла в регрессе признаков ХСН между группами.
Рис. 7. Свобода от MACCE в обеих группах.
Ангиографический контроль проходимости шунтов в отдаленном периоде выполнен у 75,5% (n=281) пациентов из группы ЭАЭ и у 66,6% (n=372) больных из второй группы (p=0,251). В большинстве случаев исследование выполнялось в плановом порядке при диспансерном наблюдении (табл. 4).
Таблица 4. Отдаленные ангиографические результаты
| Показатель | Группа ЭАЭ (n=372) | Группа без ЭАЭ (n=558) | p-критерий |
| Срок ангиографии, мес | 86,3±22,4 | 82,2±31,2 | 0,772 |
| Коронарошунтография, n (%) | 281 (75,5) | 372 (66,6) | 0,251 |
| плановая | 219 (77,9%) | 291 (78,2) | 0,898 |
| экстренная | 62 (16,6) | 81 (14,5) | 0,898 |
| Стандартная КШГ / КТ-шунтография, n | 205 / 76 | 188 / 184 | |
| ЛВГА, n (%) | |||
| всего артериальных кондуитов | 281 (100) | 372 (100) | |
| проходимая ЛВГА | 246 (87,5) | 354 (95,2) | 0,001* |
| окклюзия ЛВГА | 35 (12,5) | 18 (4,8) | 0,001* |
| Венозные кондуиты, n (%) | |||
| всего венозных шунтов | 529 (100) | 704 (100) | |
| проходимые кондуиты | 386 (72,9) | 531 (75,4) | 0,493 |
| окклюзия кондуитов | 143 (27,1) | 173 (24,6) | 0,493 |
| окклюзия к зоне реконструкции | 56 (10,6) | 28 (3,9) | 0,003* |
| кондуиты с признаками инволюции | 25 (4,7) | 39 (5,5) | 0,512 |
| ЧКВ, n (%) | 66 (17,7) | 109 (19,5) | 0,276 |
| нешунтированные артерии | 28 (42,4) | 53 (48,6) | 0,241 |
| шунтированные ранее артерии | 21 (19,7) | 25 (22,9) | 0,562 |
| венозные кондуиты | 17 (25,7) | 31 (28,4) | 0,473 |
Примечание. КШГ — коронарошунтография; ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; * — достоверная статистическая разница.
Проходимость ЛВГА во второй группе оказалась достоверно выше, чем среди пациентов, которым была выполнена ЭАЭ (95,2% во 2-й группе против 87,5% в группе ЭАЭ, p<0,001). В то же время проходимость венозных шунтов в отдаленном периоде значимо не отличалась между группами (72,9% в группе ЭАЭ против 75,4% во 2-й группе, p=0,493). Тем не менее функционирование венозных кондуитов к фокусным артериям, то есть к тем, которые потребовали того или иного метода реконструкции, было достоверно хуже в группе ЭАЭ (10,6% против 3,9%, p=0,003). Свобода от реинтервенций не имела достоверной разницы между группами (17,7% в группе ЭАЭ против 19,5% во 2-й группе, p=0,276) (рис. 8).
Рис. 8. Свобода от реинтервенций в отдаленном периоде в обеих группах.
Обсуждение
В последние годы кардиохирурги во всем мире сталкиваются с растущим числом пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом. Этому способствует, во-первых, отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни населения как в экономически развитых странах, так и в нашей стране. Поэтому на коронарное шунтирование попадают все более возрастные пациенты, в том числе больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет и мультифокальный атеросклероз, напрямую способствующими развитию диффузного типа поражения венечного русла. Во-вторых — широкое и повсеместное внедрение эндоваскулярных методов лечения ИБС. В результате шунтирование все чаще приходится выполнять уже после интервенционных вмешательств, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию именно диффузного поражения за счет пролиферативных процессов в коронарных артериях [14—16, 18, 24].
Как уже отмечено выше, в последнее десятилетие появляются работы с приемлемыми непосредственными результатами таких операций. Однако их долгосрочный результат либо не проанализирован, либо ограничен небольшим количеством наблюдений, а отдаленный ангиографический контроль вообще представлен в единичных работах [3, 6, 18—20]. В этой работе мы на большом количестве наблюдений провели сравнительный анализ отдаленных результатов различных вариантов реконструктивных процедур как в сочетании с ЭАЭ, так и без нее. В совокупности в исследование вошли 930 больных из обеих групп, что составило 86% от общего числа прооперированных пациентов. Полученная нами актуарная выживаемость достоверно не отличалась между группами и составила 81,6% в группе ЭАЭ и 83,2% во 2-й группе. Показатели сопоставимы с аналогичными данными ранее опубликованных исследований, в которых 10-летняя выживаемость варьирует от 74 до 87% [1, 4, 18, 19, 22]. Таким образом, у пациентов с тяжелым диффузным коронарным атеросклерозом оба метода реконструкции могут быть успешно применены со схожими отдаленными результатами.
Что касается структуры летальности, то кардиальные и цереброваскулярные причины (ОНМК, терминальная стадия ХСН, повторный ИМ, полиорганная недостаточность на фоне декомпенсации хронической артериальной недостаточности) в равной степени преобладают в обеих группах. Все эти причины являются прямым следствием исходной значительной коморбидности пациентов. До операции у каждого четвертого больного в обеих группах имелся мультифокальный атеросклероз, более 60% были курильщиками, почти 40% страдали сахарным диабетом 2-го типа. Это хронические состояния, имеющие тенденцию к постоянному прогрессированию, что соответствует полученным нами данным. Частота МАССЕ достоверно не отличалась по группам, в то время как кардиальная летальность была достоверно выше в группе ЭАЭ. Согласно данным литературы, 10-летняя свобода от значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составляет 58—77%, а кардиальная летальность варьирует от 3 до 13%, что совпадает с полученным в нашем анализе результатом [11, 19, 20, 23].
Сохраняющееся мнение хирургов о недолговечном функционировании шунтов в отдаленном периоде является одной из ключевых причин отказа от КШ у пациентов с диффузным типом коронарного атеросклероза. При этом этот подход основывается на единичных работах 30-летней давности, в которых процент выполненных шунтографий не превышал 25% [5, 15, 21, 22, 28]. В этой работе мы провели ангиографический контроль у 77,5% больных из группы ЭАЭ и у 66,6% пациентов из второй группы, что в итоге составило 653 пациента. Это значительно превышает количество выполненных КШГ в ранее опубликованных работах. Наш анализ показал достоверное преимущество в проходимости ЛВГА в группе реконструктивных процедур без удаления атероматозных бляшек над группой ЭАЭ (95,2% против 87,5%, p<0,001). При этом значимых различий в проходимости венозных шунтов выявлено не было (72,9% против 75,4%, p=0,493). Согласно работам, опубликованным за последние 20 лет, проходимость ЛВГА после ЭАЭ или реконструктивных процедур без нее в схожие сроки наблюдения в отдаленном периоде варьирует от 85 до 96,6%, а венозных кондуитов — от 55 до 80% [18, 20, 25, 26]. Таким образом, полученные нами данные коррелируют с этими показателями и свидетельствуют о хорошей отдаленной проходимости шунтов вне зависимости от метода реконструкции коронарного русла, даже несмотря на более низкую проходимость ЛВГА в группе ЭАЭ.
Представленные ангиографические результаты полностью согласуются с отдаленными клиническими результатами операций. В обеих группах преобладают бессимптомные пациенты. Это подтверждается отсутствием повторных процедур шунтирования и небольшой потребностью в ЧКВ в отдаленном периоде. Кроме того, в обеих группах ангиопластика со стентированием преимущественно выполнялись либо в ранее не шунтированных артериях, либо в венозных кондуитах в связи с развитием в них инволюционных процессов. Частота реинтервенций после коронарного шунтирования в сочетании с ЭАЭ или без нее, согласно работам зарубежных авторов за период с 2000 по 2019 г., составляет 8,5—20,7%, что также совпадает с полученными нами результатами [20, 23, 27].
Основная цель коронарного шунтирования — уменьшение симптомов стенокардии и обеспечение приемлемого качества жизни. Полученные результаты, на наш взгляд, полностью соответствуют поставленной задаче. В обеих группах пациентов на большом сроке наблюдения мы получили статистически значимый регресс стенокардии, который коррелирует с достоверным повышением толерантности к физическим нагрузкам, хорошим долгосрочным функционированием артериальных шунтов и приемлемой проходимостью венозных графтов. Отсутствие достоверной разницы по этим показателям, а также по общей выживаемости и свободе от МАССЕ говорит о том, что оба метода реконструкции коронарного русла в равной степени являются эффективными в достижении полной реваскуляризации миокарда с отличным пролонгированным клиническим эффектом.
Наша работа имеет ряд ограничений: ретроспективный характер, отсутствие рандомизации и изучения отдаленных результатов у 100% прооперированных пациентов. Рандомизация подобных пациентов, на наш взгляд, невозможна. При диффузном коронарном атеросклерозе метод реконструкции определяется анатомией коронарного русла и протяженностью поражения, а использование заведомо определенного после рандомизации вида реконструкции является ошибкой. Ведь он попросту может быть технически невозможным у конкретного пациента, и стремление его выполнить в рамках проводимого исследования будет только дискредитировать метод.
В заключение хотелось бы отметить, что оба метода реконструкции коронарного русла в равной степени являются эффективными в уменьшении симптомов стенокардии и обеспечивают приемлемое качество жизни в отдаленном периоде. Преобладание бессимптомных пациентов после операции, отсутствие повторных КШ и низкий процент эндоваскулярных вмешательств в анализируемых группах свидетельствуют о целесообразности реконструктивных операций у пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом. Поэтому мы искренне надеемся, что представленные отдаленные результаты будут способствовать более широкому внедрению реконструктивных методик в практику, несмотря на достоверно более высокие периоперационные риски.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.