Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), обусловленной поражением артерий ниже паховой связки, остается актуальной проблемой сосудистой хирургии. Продолжается поиск новых способов решения этого вопроса [2—4]. Специалистами дальнего и ближнего зарубежья прямые методы реваскуляризации рассматриваются в качестве основных в хирургическом лечении больных с КИНК. Однако результаты прямой реваскуляризации конечности у больных с КИНК, обусловленной дистальной окклюзией артерий, не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов, так как последняя нередко осложняется ранней окклюзией реконструированного сегмента, рецидивом и усугублением критической ишемии [6, 10, 12, 14, 15]. Эти и другие обстоятельства принуждали сосудистых хирургов и специалистов других отраслей медицины искать другие методы стимуляции регионарного кровотока у больных с КИНК и дистальным поражением артерий. При наличии противопоказаний к шунтирующим операциям для сохранения конечности и в качестве альтернативы ампутации применяется реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ). С момента внедрения в клиническую практику разработаны различные модификации РОТ [5, 7—9, 11]. При этом рекомендуется дифференцированный подход к прямой реваскуляризации и РОТ [3, 5, 8, 9].
У такой тяжелой категории больных для оценки эффективности стимуляции периферической гемодинамики, особенно после непрямой реваскуляризации, наряду с рентгеноконтрастными методами применяются неинвазивные методы исследования [1, 11].
Цель исследования — изучить особенности стимуляции регионарного кровообращения модифицированной реваскуляризирующей остеотрепанацией у больных с КИНК, обусловленной дистальным артериальным поражением.
Материал и методы
Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование. Для данного исследования было получено разрешение Этического комитета Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева. Все пациенты перед началом лечения были ознакомлены со всеми аспектами хирургического лечения и подписали соответствующее информированное согласие.
Исследование проводилось у больных (n=121) с критической ишемией нижних конечностей на фоне дистального артериального поражения, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева. Возраст больных составил от 28 до 74 лет, длительность заболевания — от 2 мес до 4 лет. У 41 (33,9%) больного была диагностирована III ст. хронической ишемии, у 80 (66,1%) больных — IV ст. Этиологическими факторами критической ишемии послужили облитерирующий атеросклероз (n=77; 63,7%) и облитерирующий тромбангиит (n=44; 36,3%). Причиной развития критической ишемии явилась нереконструируемая окклюзия бедренно-подколенно-тибиального и тибиально-стопного сегментов артерий. Из сопутствующих заболеваний были выявлены артериальная гипертензия (n=83), ишемическая болезнь сердца (n=90), хроническая ишемия головного мозга (n=33), сахарный диабет (n=49), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (n=12), хроническая обструктивная болезнь легких (n=27), хроническая почечная недостаточность (n=12).
У 48 больных с КИНК из-за невозможности прямой реваскуляризации, при отказе пациентов или наличии противопоказаний к непрямой реваскуляризации было проведено комплексное лечение без реваскуляризации. Для стимуляции периферического кровообращения были выполнены следующие операции: стандартная РОТ — у 42 больных, модифицированная РОТ с внутрикостномозговым лазерным облучением (ВКЛО) в послеоперационном периоде — у 31 больного. РОТ с ВКЛО проводили следующим образом: через 2 верхних трепанационных отверстия в костномозговой канал вводили лазерный световод и фиксировали его. В послеоперационном периоде в течение 7—8 дней проводили лазерное облучение аппаратом «Мустанг 2000» со следующими параметрами: длина волны — 0,63 мкм, мощность лазерного излучения на конце световода — 1,5—2 мВт, экспозиция — 15 мин. РОТ и РОТ с ВКЛО выполнялись под эпидуральной или спинномозговой анестезией.
Для установления диагноза КИНК и оценки стимуляции кровообращения при поступлении в клинику, в конце стационарного лечения и через 3—4 мес после выписки проводили клинические и инструментальные исследования (ультразвуковую доплерографию и мультиспиральную КТ ангиографию). С помощью инструментальных методов исследования были определены следующие показатели артериального и венозного кровотоков: регионарное систолическое давление (РСД) в положении больного стоя и лежа, градиент регионарного систолического давления (ГРСД), постокклюзионное венозное давление (ПОВД) в положении больного стоя и лежа, градиент постокклюзионного венозного давления (ГПОВД), венозно-артериальный индекс (ВАИ) в положении больного стоя и лежа. Состояние регионарного артериального и венозного кровотока изучали при поступлении больных в клинику, в конце стационарного лечения и через 3—4 мес после выписки из стационара. Параметры регионарного артериального и венозного кровообращения сравнивали с теми же параметрами у 48 практически здоровых лиц (референсная группа).
Полученные данные были обработаны с вычислением среднего арифметического (X), средней ошибки (sx), коэффициента корреляции (r) и критерия согласия Пирсона (χ2) при уровне доверительной вероятности p=0,95 (p<0,05) и показателе точности (Csx) 6,0—9,0% [13].
Результаты и обсуждение
При поступлении в клинику общее состояние больных оценивалось как тяжелое или средней тяжести. У всех больных был отек стопы и голени. У 80 больных с IV ст. хронической ишемии выявлены некротические изменения мягких тканей, сухая гангрена пальцев или дистальной части стопы, незаживающие раны стопы после предшествующих операций. Больные с выраженными инфекционно-воспалительными процессами (флегмона, влажная гангрена, лимфангит) не были включены в исследование. Для купирования болевой реакции использовали инъекции наркотических анальгетиков, проводили эпидуральную блокаду. После предоперационной подготовки в течение 4—5 дней для стимуляции кровотока больным проводились РОТ или РОТ с ВКЛО.
Сравнение результатов показало, что количество наблюдений со значительным и умеренным клиническим улучшением, а также снижением степени хронической ишемии было значительно больше после РОТ и РОТ с ВКЛО в сравнении с контрольной группой. В контрольной группе, несмотря на проведение стандартного лечения, из-за усугубления критической ишемии у 14 больных была произведена малая и большая ампутации. У больных после РОТ и РОТ с ВКЛО малая и большая ампутация выполнялась у 6 и 2 больных соответственно.
Результаты исследования регионарного артериального и венозного кровообращения при поступлении в клинику и в конце стационарного лечения отражены в табл. 1. Как видно из таблицы, у больных с критической ишемией нижних конечностей при поступлении в клинику имели место резкие нарушения практически всех показателей обоих звеньев кровообращения в сравнении с контрольной группой. Так, РСД в положении стоя уменьшилось на 31,8—33,1% (p<0,05), лежа — на 62,7—63,8% (p<0,05), ПОВД лежа — на 22,1—24,6% (p<0,05), ПОВД стоя увеличилось на 25,6—26,9%, ВАИ стоя — на 84,2—89,2% (p<0,05), ВАИ лежа — на 108,5—109,4% (p<0,05). При поступлении в клинику констатировано повышение ГРСД на 79—86% (p<0,05) и ГПОВД на 60—68,2% (p<0,05).
Таблица 1. Характеристики артериального и венозного кровотока в период стационарного лечения после РОТ и РОТ с ВКЛО
| Показатель | Референсная группа (n=48) | Контрольная группа (n=48) | РОТ (n=42) | РОТ с ВКЛО (n=31) | |||
| I | II | I | II | I | II | ||
| РСД, мм рт.ст. | |||||||
| стоя | 128,3±10,5 | 85,9±5,2 | 92,3±5,5 | 86,2±7,1 | 106,4±9,4* | 87,6±7,0 | 111,4±10,0* |
| лежа | 128,3±9,9 | 47,9±3,7 | 52,6±4,4 | 46,4±3,2 | 68,3±5,5* | 47,3±3,9 | 74,6±6,7* |
| ПОВД, мм рт.ст. | |||||||
| стоя | 53,8±4,4 | 67,9±5,6 | 63,5±5,3 | 68,3±5,5 | 57,0±3,6* | 67,6±4,6 | 56,4±4,2* |
| лежа | 27,2±2,1 | 21,2±1,7 | 21,7±1,9 | 20,5±1,7 | 24,0±1,4* | 21,0±1,6 | 25,6±1,6* |
| ВАИ, % | |||||||
| стоя | 41,9±3,1 | 79,0±6,4 | 68,7±5,2 | 79,2±6,4 | 53,6±4,4* | 77,2±5,9 | 50,6±3,9* |
| лежа | 21,2±1,7 | 44,3±3,4 | 41,3±4,1 | 44,2±3,2 | 35,1±2,9* | 44,4±3,5 | 34,3±2,7* |
| ГРСД, мм рт.ст. | 1 | 1,79±0,14 | 1,75±0,15 | 1,86±0,15 | 1,56±0,12* | 1,85±0,16 | 1,53±0,13* |
| ГПОВД, мм рт.ст. | 1,98±0,17 | 3,20±0,27 | 2,92±0,22 | 3,33±0,25 | 2,38±0,18* | 3,17±0,27 | 2,30±0,20* |
Примечание. I — при поступлении в клинику; II — в конце стационарного лечения; * — различие между показателями I и II статистически достоверно (p<0,05).
Следует отметить, что характер и степень обнаруженных нами нарушений артериального и венозного кровообращения во многом идентичны результатам других авторов [11]. При поступлении в клинику у больных с КИНК увеличивается ВАИ в положении стоя и лежа, повышается ГРСД, ГПОВД. Мы согласны с мнением других авторов, что увеличение ГПОВД как следствие нарастания сопротивления в микроциркуляторном русле приводит к открытию артериовенозных шунтов с дальнейшим ухудшением перфузии тканей. Увеличение ВАИ свидетельствует об уменьшении градиента давления между артериальным и венозным звеньями микроциркуляции, что приводит к ухудшению микроциркуляции. Таким образом, в соответствии с классификацией нарушений микроциркуляции [1, 11] нами выявлена тяжелая недостаточность микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расстройствами и ухудшением тканевого кровотока.
Одновременно с клиническим улучшением общего состояния больных и регрессией признаков критической ишемии мы наблюдали положительную динамику в артериальном и венозном звеньях регионарного кровообращения у больных контрольной и основной групп. Однако в конце стационарного лечения в контрольной группе в сравнении с исходными данными нами отмечена незначительная положительная динамика.
В группе больных после РОТ и РОТ с ВКЛО к концу стационарного лечения констатированы достоверные изменения параметров регионарного артериального и венозного кровотока. Так, РСД в положении стоя повысилось на 23,4—27,2% (p<0,05), лежа — на 47,5—57,7% (p<0,05). ПОВД в положении лежа повысилось на 17,1—21,9% (p<0,05), в положении стоя ПОВД уменьшилось на 16,5—16,6% (p<0,05), ВАИ стоя — на 32,4—34,5% (p<0,05), ВАИ лежа — на 20,6—22,8% (p<0,05). В конце стационарного лечения констатировано уменьшение ГРСД на 16,2—17,3% (p<0,05), ГПОВД — на 27,5—28,5% (p<0,05). РОТ и РОТ с ВКЛО у больных с КИНК приводили к увеличению РСД в положениях стоя и лежа, ПОВД лежа с одновременным уменьшением ПОВД стоя, ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД. Уменьшение ВАИ стоя и лежа свидетельствует о повышении градиента давления между артериальным и венозным звеньями микроциркуляции, что приводит к увеличению тканевой перфузии.
С целью изучения динамики регионарного и венозного кровообращения у 43 больных контрольной группы, 36 больных после РОТ и 31 больного после РОТ с ВКЛО повторно оценивали состояние регионарного кровотока через 3—4 мес после выписки из стационара (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей артериального и венозного кровотока через 3—4 мес после выписки
| Показатель | Контрольная группа | РОТ | РОТ с ВКЛО | |||
| I (n=48) | II (n=43) | I (n=42) | II (n=36) | I (n=31) | II (n=31) | |
| ВАИ, % | ||||||
| стоя | 68,7±5,2 | 63,4±4,6 | 53,6±4,4 | 45,8±3,1* | 50,6±3,9 | 42,4±2,8* |
| лежа | 41,3±4,1 | 36,3±5,1 | 35,1±2,9 | 28,3±,2* | 34,3±2,7 | 26,7±1,9* |
| ГРСД мм рт.ст. | 1,75±0,15 | 1,61±0,13 | 1,56±0,12 | 1,26±0,11* | 1,53±0,13 | 1,18±0,09* |
| ГПОВД, мм рт.ст. | 2,92±0,22 | 2,68±0,23 | 2,38±0,18 | 2,06 ±0,13* | 2,30±0,20 | 1,98±0,12* |
Примечание. I — в конце стационарного лечения; II — через 3—4 мес после стационарного лечения; * — различие между показателями I и II статистически достоверно (p<0,05).
Как видно из таблицы, в контрольной группе отмечается незначительная динамика параметров регионарного кровообращения в сравнении с концом стационарного лечения. В группе больных, перенесших РОТ, показатели ВАИ в положениях стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД достоверно уменьшились через 3—4 мес после выписки (<0,05).
ВАИ в положениях стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД уменьшаются после РОД на 14,6%, 19,4%, 19,2% и 13,5% соответственно. При РОТ с ВКЛО вышеуказанные параметры достоверно уменьшаются на 16,3%, 22,2%, 22,9% и 13,5% соответственно (p<0,05).
Таким образом, выявлено, что начатая в стационарном периоде стимуляция периферического кровотока продолжается в последующие месяцы, что отражается в положительной динамике показателей и улучшении клинического статуса больных.
Нами проведен статистический анализ зависимости степени стимуляции регионарного кровотока по некоторым параметрам (ВАИ стоя и лежа, ГРСД, ГПОВД) от методов РОТ с ВКЛО (табл. 3). Выявлено, что показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД достоверно (p<0,001) меняются в зависимости от РОТ с ВКЛО, т.е. между степенью стимуляции периферического кровообращения и предложенной методикой имеется умеренная корреляционная связь (r=0,6).
Таблица 3. Взаимосвязь изменений показателей регионарного артериального и венозного кровообращения в период стационарного лечения с методами стимуляции регионарного кровообращения
| Группа Показатель | Контрольная группа (n=48) | РОТ (n=42) | РОТ с ВКЛО (n=31) | ||
| ВАИ стоя | |||||
| уменьшился | 18 | 25 | χ2=4,355 p<0,05 r=0,3 | 26 | χ2=16,414 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 30 | 17 | 5 | ||
| ВАИ лежа | |||||
| уменьшился | 17 | 25 | χ2=5,230 p<0,05 r=0,3 | 25 | χ2=15,474 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 31 | 17 | 6 | ||
| ГРСД | |||||
| уменьшился | 21 | 28 | χ2=4,473 p<0,05 r=0,3 | 27 | χ2=14,844 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 27 | 14 | 4 | ||
| ГПОВД | |||||
| уменьшился | 19 | 26 | χ2=4,464 p<0,05 r=0,3 | 26 | χ2=15,070 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 29 | 16 | 5 | ||
Несмотря на достоверное изменение указанных параметров после РОТ, в этой группе больных наблюдается слабая корреляционная связь (r=0,3).
Исследование периферического кровообращения через 3—4 мес после выписки из стационара также свидетельствует о продолжении стимуляции кровотока в зависимости от хирургической тактики (табл. 4).
Таблица 4. Взаимосвязь изменений показателей регионарного артериального и венозного кровообращения через 3—4 мес после выписки из стационара с методами стимуляции регионарного кровообращения
| Группа Показатель | Контрольная группа (n=43) | РОТ (n=36) | РОТ с ВКЛО (n=31) | ||
| ВАИ стоя | |||||
| уменьшился | 13 | 19 | χ2=4,133 p<0,05 r=0,3 | 24 | χ2=16,044 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 30 | 17 | 7 | ||
| ВАИ лежа | |||||
| уменьшился | 12 | 18 | χ2=4,061 p<0,05 r=0,3 | 24 | χ2=17,677 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 31 | 18 | 7 | ||
| ГРСД | |||||
| уменьшился | 14 | 20 | χ2=4,227 p<0,05 r=0,3 | 25 | χ2=16,710 p<0,001 r=0,5 |
| без изменений | 29 | 16 | 6 | ||
| ГПОВД | |||||
| уменьшился | 17 | 23 | χ2=4,650 p<0,05 r=0,3 | 27 | χ2=16,905 p<0,001 r=0,6 |
| без изменений | 26 | 13 | 4 | ||
Так, в сравнении с контрольной группой РОТ и РОТ с ВКЛО достоверно повышают дистальный кровоток в конечности после выписки из стационара. В случае РОТ эта зависимость достоверна (p<0,05) со слабой корреляцией (r=0,3). Изменения регионарного кровообращения при РОТ с ВКЛО достоверно зависят от хирургической тактики (r=0,6).
Также проанализировали зависимость стимуляции кровообращения от РОТ и РОТ с ВКЛО. Установлена достоверная зависимость с умеренной корреляцией показателей периферической гемодинамики и хирургической тактики (r=0,4, p<0,05).
Несмотря на положительную динамику в регионарном артериальном и венозном кровообращении, в конце стационарного лечения, а также через 3—4 мес после выписки из стационара гемодинамические параметры в значительной степени отличались от показателей референсной группы. Тем не менее, судя по цифровым данным, РОТ и РОТ с ВКЛО значительно стимулируют регионарное кровообращение в сравнении с контрольной группой.
Сравнительное изучение показателей регионарного артериального и венозного кровообращения показало, что наилучшая стимуляция периферического кровообращения наблюдается при РОТ с ВКЛО у больных с КИНК на фоне дистального поражения артерий.
Выводы
1. В госпитальном периоде и через 3—4 мес после выписки стимуляция регионарного кровотока достоверно зависит от метода стимуляции со слабой (r=0,3) корреляцией при РОТ и умеренной (r=0,6) корреляцией при РОТ с ВКЛО.
2. В сравнении с группой больных после традиционной РОТ модифицированная РОТ с ВКЛО в послеоперационном периоде достоверно стимулирует регионарное кровообращение с умеренной корреляцией (r=0,4).
3. При невозможности прямой реваскуляризации у больных с КИНК, обусловленной дистальным поражением артерий, стимуляция регионарного кровотока модифицированной РОТ (РОТ с ВКЛО) является обоснованной методикой, позволяющей улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.