Введение
Недостаточность трикуспидального клапана чаще всего имеет вторичный характер и развивается вследствие гемодинамически значимых пороков клапанов левых отделов сердца [1]. Она характеризуется отсутствием ярких первичных структурных поражений клапанного аппарата, которые наблюдаются, например, при инфекционном эндокардите [2], ревматической болезни или врожденных пороках трикуспидального клапана [3]. Тем не менее даже вторичные изменения носят структурный характер. В частности, вторичная функциональная трикуспидальная регургитация развивается на фоне дилатации фиброзного кольца клапана, ремоделирования правого желудочка, увеличения дистанции между сосочковыми мышцами и плоскостью фиброзного кольца трикуспидального клапана [4]. При этом сами створки и хорды клапана действительно анатомически интактны. Большая часть приемов по устранению функциональной трикуспидальной регургитации направлена на коррекцию одного из патофизиологических аспектов ее развития (расширение фиброзного кольца). В разное время было предложено множество технических приемов аннулопластики, которые можно концептуально разделить на две группы — имплантационные приемы и шовную аннулопалстику. Несмотря на многочисленные научные свидетельства о преимуществах имплантационных методик, особенно в отдаленном периоде [5], шовные техники (по DeVega и ее модификации) продолжают широко применяться [6]. На этом фоне сохраняется гетерогенность результатов исследований, формирования групп сравнения и используемых методик (жесткое или мягкое опорное кольцо [7], выбор размера имплантата, технические модификации шовных приемов и прочее). Отсутствуют подробные хирургические рекомендации по выбору типа коррекции в зависимости от типа недостаточности и анатомии клапанного аппарата и правого желудочка [8]. Дискуссии о показаниях к коррекции в зависимости от степени выраженности регургитации и диаметра фиброзного кольца продолжаются [9].
Цель исследования — сравнительная оценка гемодинамической стабильности шовной и имплантационной аннулопластики трикуспидального клапана при его функциональной недостаточности у пациентов с клапанными пороками левых отделов сердца.
Материал и методы
В отделении кардиохирургии МКДЦ в период с января 2009 г. по декабрь 2016 г. было выполнено 746 пластических операций на трикуспидальном клапане. Из исследования были исключены 70 пациентов, которым была выполнена пластика трикуспидального клапана по поводу инфекционного эндокардита, ревматического поражения трикуспидального клапана, врожденного порока трикуспидального клапана, а также дегенеративной болезни клапана. В исследование включены 676 пациентов, у которых выполнены вмешательства при умеренной и выраженной трикуспидальной недостаточности. У 294 пациентов использовали жесткое опорное кольцо, у 382 больных выполняли шовную пластику по DeVega.
С целью снижения риска исследовательских ошибок, связанных с отбором пациентов для того или иного вида коррекции порока, а также для создания однородных групп сравнения использовали метод псевдорандомизации (propensity score matching, PSM) по таким параметрам, как возраст, пол, сахарный диабет, хронические заболевания легких, функциональный класс сердечной недостаточности, давление в легочной артерии, размер правого желудочка, диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана, фибрилляция предсердий. Таким образом были созданы две группы по 159 пациентов. На рис. 1 приведена схема отбора пациентов для включения в исследование.
Рис. 1. Схема формирования групп пациентов.
ТР — трикуспидальная регургитация.
Fig. 1. Flow chart of the study.
Операции выполняли доступом через срединную стернотомию. Стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения: восходящий отдел аорты, верхняя и нижняя полые вены. Во всех случаях для защиты миокарда от ишемии использовали раствор «Кустодиол». Размер опорного кольца определяли с помощью соответствующего измерителя, исходя из площади передней створки трикуспидального клапана и межкомиссуральной дистанции. Шовную аннулопластику проводили полифиламентной нитью 2/0 по методике DeVega с синтетическими прокладками в области первых и последних вколов. Степень редукции фиброзного кольца определяли при гидравлической пробе.
Статистический анализ выполнен при помощи программы SPSS (version 26.0; IBM SPSS Inc., Armoronk, NY). Результаты анализа вариационных рядов непрерывных количественных переменных представлены как среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Категориальные и номинальные переменные представлены в виде процентов (%). Для сравнения двух независимых выборок непрерывных переменных использовали критерий Манна—Уитни, тест χ2 или точный критерий Фишера — для категориальных величин. Для сравнения двух зависимых выборок использовали критерий Уилкоксона для парных измерений. Для создания однородных групп пациентов по исходным клинико-демографическим показателям была проведена псевдорандомизация (propensity score matching, PSM). Свободу от рецидива трикуспидальной регургитации ³2 ст. оценивали при помощи метода Каплана—Мейера. Различия в свободе от рецидива регургитации оценивали при помощи логарифмического рангового критерия (Log-rank test). Статистическую разницу считали достоверной при значении p<0,05.
Результаты
При сравнении предоперационных характеристик группы значимо не различались по возрасту, сократительной способности левого желудочка и тяжести сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких). Группы различались по другим показателям, характеризующим степень поражения правых отделов сердца, и факторам, увеличивающим операционный риск. В группе с жестким опорным кольцом было больше пациентов с повторным вмешательством. В табл. 1 представлена предоперационная характеристика пациентов.
Таблица 1. Исходные клинико-демографические и эхокардиографические характеристики групп
Table 1. Baseline clinical, demographic and echocardiographic characteristics of both groups
| Параметр | Характеристика пациентов в общих группах | Характеристика пациентов после PSM | ||||
| Жесткое опорное кольцо, n=294 | Шовная пластика, n=382 | p-критерий | Жесткое опорное кольцо, n=159 | Шовная пластика, n=159 | p-критерий | |
| Возраст, лет | 55,9 (19—75) | 57,2 (19—78) | 0,2638 | 55,4 (22—73) | 57,5 (19—76) | 0,7821 |
| Мужской пол, n (%) | 95 (32,3) | 146 (38,2) | 0,0089* | 47 (29,5) | 30 (18,8) | 0,4043 |
| ИМТ, кг/м2 | 24,9±2,1 | 22,4±3,1 | 0,0210* | 23,1±3,2 | 23,3±2,8 | 0,3891 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 1,61±0,2 | 1,58±0,18 | 0,6120 | 1,57±0,17 | 1,57±0,17 | 0,7822 |
| Факторы риска: | ||||||
| Инсулинозависимый сахарный диабет, n (%) | 11 (3,7) | 16 (4,2) | 0,0064* | 8 (5,03) | 7 (4,4) | 0,8231 |
| ХОБЛ, n (%) | 34 (11,5) | 15 (3,9) | 0,3941 | 23 (14,4) | 20 (9) | 0,4932 |
| ОНМК, n (%) | 2 (0,7) | 6 (1,57) | 0,0038* | 0 | 0 | — |
| ХБП, n (%) | 16 (5,4) | 12 (3,1) | 0,0310* | 11 (6,9) | 12 (12,5) | 0,9712 |
| ФП, n (%) | 186 (63,2) | 204 (53,4) | 0,0241* | 107 (67,3) | 88 (55,3) | 0,3172 |
| Повторная операция, n (%) | 3 (1) | 4 (1,04) | 0,4121* | 0 | 0 | — |
| NYHA класс ≥3, n (%) | 228 (77,5) | 282 (73,8) | 0,0311* | 101 (63,5) | 112 (70,4) | 0,2793 |
| Основной порок: | ||||||
| Митральный клапан, n (%) | 201 (68,3) | 256 (67) | 0,2830 | 100 (62,8) | 98 (61,6) | 0,6541 |
| Аортальный клапан, n (%) | 93 (31,7) | 126 (33) | 0,1621 | 59 (37,1) | 61 (38,3) | 0,4511 |
| Эхокардиография: | ||||||
| КДР ЛЖ, см | 5,1±2,3 | 5,3±1,9 | 0,4220 | 5,0±1,9 | 4,8±1,1 | 0,9622 |
| Фракция выброса ЛЖ, % | 56,8±9,6 | 54,1±7,2 | 0,1220 | 54,3±7,6 | 52,9±8,1 | 0,6015 |
| Левое предсердие, см | 5,1±1,8 | 5±2,3 | 0,0001* | 4,9±1,7 | 4,7±2,4 | 0,4216 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 55,4±12,2 | 57,3±8,2 | 0,0450* | 54,8±11,3 | 57,3±8,2 | 0,5688 |
| Степень ТН | 2,74±0,3 | 2,57±0,2 | 0,0001* | 2,8±0,4 | 2,57±0,2 | 0,7867 |
| Умеренная ТН (0—2 ст.), n (%) | 102 (34,7) | 148 (38,7) | 0,0001* | 54 (33,9) | 66 (41,5) | 0,2318 |
| Выраженная ТН (3—4 ст.), n (%) | 192 (65,3) | 234 (61,3) | 0,0001* | 105 (66) | 93 (58,4) | 0,5628 |
| ФК ТК, см | 3,76±1,3 | 3,74±1,1 | 0,4014 | 3,7±1,3 | 3,69±1,1 | 0,5609 |
Примечание. * — различия статистически значимы, ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП — хроническая болезнь почек, ФП — фибрилляция предсердий, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечно-диастолический размер, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ТН — трикуспидальная недостаточность, ФК ТК — фиброзное кольцо трикуспидального клапана.
Операционные и непосредственные результаты в группах представлены в табл. 2. В табл. 3 приведено распределение имплантированных колец по размерам. Отмечено отсутствие достоверных различий по госпитальной летальности и частоте раннего рецидива недостаточности трикуспидального клапана.
Таблица 2. Периоперационные данные
Table 2. Perioperative data
| Параметр | Характеристика пациентов в общих группах | Характеристика пациентов после PSM | ||||
| Жесткое опорное кольцо, n=294 | Шовная пластика, n=382 | p-критерий | Жесткое опорное кольцо, n=159 | Шовная пластика, n=159 | p-критерий | |
| Протез АК, n (%) | 5 (1,7) | 11 (2,9) | 0,0260* | 2 (1,3) | 1 (0,6) | 0,6321 |
| Протез/пластика МК, n (%) | 201 (68,3) | 256 (67,1) | 0,7812 | 104 (65,4) | 110 (69,2) | 0,2412 |
| Протез АК+ протез/пластика МК, n (%) | 88 (30) | 115 (30) | 0,1254 | 53 (33,3) | 48 (30,2) | 0,2354 |
| Время ИК, мин | 127±20,7 | 113±26,4 | 0,2368 | 112±18,7 | 100±19,8 | 0,8412 |
| Время ИМ, мин | 90±9,7 | 93±7,8 | 0,0001* | 83±11,2 | 84±13 | 0,7564 |
| Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, сут | 2,1±0,6 | 2,3±0,8 | 0,7831 | 2±0,5 | 2,2±0,3 | 0,6556 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 8 (2,72) | 9 (2,35) | 0,2181 | 4 (2,5) | 3 (1,9) | 0,5462 |
| ДН, потребовавшая продленной ИВЛ, n (%) | 15 (5,1) | 10 (2,6) | 0,0254* | 3 (1,8) | 4 (2,5) | 0,3467 |
| ОНМК, n (%) | 3 (1) | 4 (1) | 0,3465 | 2 (1,2) | 1 (0,6) | 0,5234 |
| Имплантация ЭКС, n (%) | 13 (4,4) | 13 (3,4) | 0,8312 | 10 (6,3) | 4 (2,5) | 0,6587 |
| ФВ ЛЖ при выписке, % | 54,9±11,6 | 51,8±9,3 | 0,2345 | 50±10,3 | 54±7,8 | 0,2451 |
| ТН ≥3 ст. при выписке, n (%) | 7 (2,4) | 10 (2,6) | 0,6821 | 2 (1,2) | 2 (1,2) | 0,9999 |
| Степень ТН при выписке | 0,9±1,1 | 1,0±0,9 | 0,6821 | 0,8±0,7 | 1,0±0,5 | 0,6581 |
Примечание. * — различия статистически значимы, АК — аортальный клапан, МК — митральный клапан, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, ЭКС — электрокардиостимулятор, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТН — трикуспидальная недостаточность, ДН — дыхательная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 3. Распределение опорных колец по размеру
Table 3. Ring sizes
| Кольцо | До PSM, n=294 | После PSM, n=159 |
| №30, n (%) | 42 (14,3) | 18 (11,6) |
| №32, n (%) | 157 (53,4) | 91 (57,3) |
| №34, n (%) | 93 (11,6) | 48 (30,1) |
| №36, n (%) | 2 (0,7) | 2 (1) |
В табл. 4 представлена динамика изменений правых отделов сердца после псевдорандомизации. Имплантация опорного кольца и шовная пластика показали удовлетворительные результаты как в раннем послеоперационном, так и в средне-отдаленном периоде (до одного года) при оценке рецидива трикуспидальной недостаточности. Регургитация ≥2 ст. на момент выписки в группе опорного кольца отмечена у 2,4% больных (n=7), в группе шовной пластики — у 2,6% пациентов (n=10).
Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей правых отделов сердца и малого круга кровообращения
Table 4. Echocardiography parameters of the right heart and pulmonary circulation
| Параметр | Группа жесткого кольца после PSM | Группа шовной пластики после PSM | ||||||
| до операции | 30 дней после операции | Отдаленные результаты (до 5 лет) | p-критерий | до операции | 30 дней после операции | Отдаленные результаты (до 5 лет) | p-критерий | |
| ПЖ, см | 2,8±1,4 | 2,9±1,8 | 2,5±1,9 | 0,0835 | 2,6±1,2 | 2,9±1,7 | 2,5±2,1 | 0,0897 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 54,8±11,1 | 37,2±116,5 | 41±112,2 | 0,0100* | 55,6±9,1 | 36,7±8,9 | 40,9±11,2 | 0,0093* |
| ФК ТК, см | 3±0,9 | 2,8±1,1 | 3,1±10,7 | 0,3511 | 3,1±0,6 | 3±0,9 | 2,7±1,2 | 0,2415 |
| Степень ТН | 2,7±0,6 | — | — | — | 2,6±0,9 | — | — | — |
Примечание. * — различия статистически значимы, ПЖ — правый желудочек, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФК ТК — фиброзное кольцо трикуспидального клапана; ТН — трикуспидальная недостаточность.
В обеих группах не увеличился риск имплантации ЭКС в зависимости от метода коррекции трикуспидальной регургитации. Время пережатия аорты в группах значимо различалось и было больше в группе имплантации опорного кольца (p=0,0001). После создания групп сравнения при помощи сопоставления оценок склонностей данное различие устранилось.
Средний срок отдаленного наблюдения после операции составил 72,4±16 мес (от 8 до 120). Отдаленные результаты оценены у 299 (94%) пациентов в обеих группах после их формирования с помощью PSM. Повторных кардиальных операций зафиксировано не было. В табл. 4 приведена динамика эхокардиографических показателей правых отделов сердца и малого круга кровообращения. При достоверном снижении давления в легочной артерии послеоперационные размеры правого желудочка и фиброзного кольца трикуспидального клапана оставались стабильными в отдаленном периоде в обеих группах больных.
На рис. 2 представлена диаграмма актуарной свободы от рецидива трикуспидальной недостаточности. В группах опорного кольца и шовной пластики свобода от рецидива выраженной недостаточности трикуспидального клапана в течение 10 лет составила 53,7 и 32,4% соответственно. Такое различие имело значимый характер в пользу группы жесткого опорного кольца (plog-rank=0,01).
Рис. 2. Свобода от выраженной и тяжелой (3—4 ст.) трикуспидальной регургитации.
ТР — трикуспидальная регургитация.
Fig. 2. Freedom from severe (grade 3—4) tricuspid regurgitation.
Обсуждение
Вопросу выбора методики коррекции вторичной трикуспидальной регургитации посвящено существенное количество исследований. Несмотря на данные о преимуществах имплантационных методик и более стабильных результатов при использовании жестких и полужестких колец [10, 11], в систематическом обзоре 14 исследований результатов имплантации опорного кольца и шовной пластики, опубликованном в 2020 г. K. Veen и соавт. [12], не продемонстрировано различий в частоте рецидивов трикуспидальной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде. В более раннем метаанализе A. Parolari и соавт. [13] показано достоверное преимущество имплантации жесткого кольца. Общая свобода от рецидива трикуспидальной регургитации составила 57,3% в течение 15 лет, что примерно соответствует 10-летним результатам, полученным в нашем исследовании в группе жесткого кольца (53,7%).
Из настоящего исследования можно сделать 2 основных вывода. Во-первых, имплантация опорного кольца показала преимущества в срок до 10 лет. Во-вторых, несмотря на преимущества перед шовной пластикой, даже имплантация кольца не обеспечила стабильный гемодинамический результат фактически у половины пациентов через 10 лет после операции. Объяснить наблюдаемые результаты можно ремоделированием правого желудочка (табл. 4). Несмотря на то что коррекция порока клапана левых камер сердца привела к устойчивому снижению давления в легочной артерии, достоверного обратного ремоделирования правого желудочка не произошло. Подобным образом в митральной позиции при ремоделировании и дисфункции левого желудочка изолированная аннулопластика вторичной митральной регургитации не дает стабильных результатов [14]. Хирургическая коррекция только одного анатомического аспекта, задействованного в недостаточности клапана (расширение фиброзного кольца), не обеспечивает надежный гемодинамический результат. Таким образом, принципиальное значение в стабильности гемодинамического результата может играть не метод аннулопластики как таковой, а дополнительное субвальвулярное вмешательство, некоторые методики которого описаны на экспериментальных моделях [15]. Разработка и клиническая оценка таких процедур должны стать предметом дальнейших исследований.
Выводы
1. Обе методики позволяют эффективно и безопасно устранить вторичную функциональную трикуспидальную регургитацию при коррекции пороков левых камер сердца и обеспечить хорошие непосредственные результаты.
2. В срок наблюдения до 10 лет группа пациентов с имплантированным жестким опорным кольцом демонстрирует существенно более стабильные результаты в свободе от рецидива недостаточности трикуспидального клапана.
3. Но даже жесткое опорное кольцо в настоящем исследовании не обеспечило удовлетворительную степень надежности на отделенном этапе, что, в свою очередь, требует разработки и оценки реконструктивных хирургических приемов в дополнение к аннулопластике с целью повышения отдаленной надежности и гемодинамической эффективности коррекции функциональной трикуспидальной недостаточности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.