Введение

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) используется для оценки результатов коррекции приобретенных пороков сердца и его функции в режиме реального времени при кардиохирургических вмешательствах. Ввиду расширения показаний к операциям, появления новых эндоваскулярных методик, выполняемых под контролем ЧПЭхоКГ, увеличивается частота ее применения [1]. Хотя метод достаточно безопасен, существует ряд связанных с ним осложнений, в том числе кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В то же время не изучены патофизиологические механизмы их развития, а также не разработаны алгоритмы профилактики и лечения. Нами была поставлена задача оценить роль ЧПЭхоКГ в развитии желудочно-кишечных кровотечений.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации «Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у) пациентов ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Челябинск) в период с 2011 по 2019 г. В данную выборку мы не включали пациентов младше 18 лет и лиц, вмешательства у которых проводили без искусственного кровообращения. Из всего количества больных мы отобрали 50 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (35 мужчин и 15 женщин). Медиана возраста больных — 62,5 [56,5; 69,2] года. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — интраоперационная ЧПЭхоКГ до и после основного этапа операции, 2-я группа — больные без ЧПЭхоКГ.

Результаты

Всего за указанный период отобрали 10 081 пациента (3544 с применением ЧПЭхоКГ и 6537 без нее). У 56 больных в послеоперационном периоде развилось ЖКК, из них у 6 человек источник кровотечения располагался на уровне двенадцатиперстной кишки и ниже. Эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа. Из 50 пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЧПЭхоКГ во время операции применяли у 26 больных. Риск возникновения кровотечения в зависимости от использования ЧПЭхоКГ отражен в табл. 1.

Таблица 1. Частота и относительный риск кровотечения в зависимости от использования ЧПЭхоКГ

Характеристики кровотечений у данных пациентов приведены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики кровотечений у исследуемых пациентов

Обращает на себя внимание несколько более частое возникновение поздних кровотечений, не достигающее статистической значимости, и увеличение частоты рецидивов кровотечений (42,3% против 8,3%, p=0,006) при использовании ЧПЭхоКГ.

По половозрастным характеристикам и структуре сопутствующих заболеваний больные обеих групп достоверно не различались. Характеристики пациентов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов

Характеристики оперативного вмешательства и послеоперационного периода приведены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристики оперативного вмешательства и послеоперационного периода

В табл. 5 факторы риска ЖКК расположены по убыванию их значимости.

Таблица 5. Факторы риска кровотечения по убыванию их значимости

Примечание. ОР — относительный риск.

Перечисленные выше факторы риска связаны между собой, и независимым влиянием по данным логистической регрессии обладают четыре из них: мультифокальный атеросклероз, потребность в рестернотомии, острое нарушение мозгового кровообращения в послеоперационном периоде, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение обеих групп по четырем факторам

Мы рассмотрели только эти четыре фактора в обеих группах, в которых по ним получены достоверные различия. При построении модели логистической регрессии и введении полученных нами факторов риска роль ЧПЭхоКГ в развитии верхних ЖКК становится незначимой (табл. 7).

Таблица 7. Модель логистической регрессии и введение полученных факторов риска для коррекции по ним влияния ЧПЭхоКГ

Обсуждение

ЧПЭхоКГ является относительно безопасным вмешательством с низким риском осложнений [2]. I. Kallmeyer и соавт. [3] в одноцентровом исследовании изучили 7200 пациентов после кардиохирургических операций, которым была проведена интраоперационная ЧПЭхоКГ. Частота осложнений, связанных с ней, составила 0,2%, а наиболее частым из них была травма ротоглотки. Одинофагия развилась в 0,1% случаев и составила 50% всех осложнений. Травму желудочно-кишечного тракта наблюдали у 7 (0,1%) больных, у 2 из них возникло значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. W. Daniel и соавт. [4] обследовали 10 419 пациентов с ЧПЭхоКГ в многоцентровом исследовании. Частота осложнений составила 0,18%. Повреждения органов ЖКТ при использовании ЧПЭхоКГ встречали у 0,1—1,2% пациентов. Тем не менее эти осложнения могут привести к серьезным последствиям. В исследовании M. Lennon и соавт. [5] у 6 (1,16%) из 516 пациентов, перенесших ЧПЭхоКГ, наблюдали тяжелые желудочно-кишечные осложнения. У 3 пациентов диагностирован разрыв пищевода и/или желудка, у двоих — перфорация желудка, у одного — острая язва желудка.

Травмы, связанные с ЧПЭхоКГ, обычно проявляются как линейные эрозии, язвы или перфорации [6, 7]. В литературе повреждения при ЧПЭхоКГ часто обозначаются как синдром Мэллори—Вейсса ввиду их морфологической схожести. Они проявляются в виде остро возникших продольных дефектов слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, проявляющихся кровотечениями. Однако механизм возникновения синдрома Мэллори—Вейсса объясняется абдоминальной гипертензией, способствующей увеличению давления в желудке, что в результате приводит к перемещению его содержимого (при пустом желудке — слизистой оболочки) в зону более низкого давления, то есть пищеводно-желудочного перехода с пролапсом и разрывом слизистой оболочки. В то же время механизм повреждения при ЧПЭхоКГ отличается от синдрома Мэллори-Вейсса [8].

У большинства пациентов кровотечение из этих повреждений прекращается при консервативном лечении, но тем не менее кровопотеря может быть значительной [7]. Чаще всего ЖКК развивается после 24 ч от момента выполнения ЧПЭхоКГ. У ряда больных ЖКК возникает на 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции [2, 9]. Большая часть интраоперационных повреждений пищевода встречается в области гастроэзофагеального соединения. В то же время травмы, возникающие при исследованиях вне операции, чаще встречаются в шейном отделе пищевода [5]. Верхняя часть пищевода часто повреждается при введении датчика ЧПЭхоКГ, тогда как повреждение средней и дистальной части пищевода происходит, когда зонд остается в пищеводе на длительное время [9]. Частая встречаемость кровотечений в дистальном отделе пищевода может быть связана с более низкой степенью васкуляризации по сравнению с проксимальной и средней третями, рефлюксом из желудка и поверхностным расположением вен [10, 11].

Механизмы развития желудочно-кишечных кровотечений при чреспищеводной эхокардиографии

При использовании ЧПЭхоКГ выделяют два основных механизма повреждения слизистой оболочки [9]:

— прямая травма желудочно-кишечного тракта может быть результатом слепого введения, продвижения кончика датчика во время сгибания и манипуляций, необходимых для получения изображений [12, 13], особенно для глубокого трансгастрального вида по длинной оси [6];

— непрямая травма желудочно-кишечного тракта связана с чрезмерным или длительным давлением датчиком ЧПЭхоКГ на слизистую оболочку пищевода или желудка, что приводит к ишемии и некрозу тканей [12]. Было показано, что контактное давление в пищеводе, создаваемое датчиком ЧПЭхоКГ, является низким и не превышает 17 мм рт.ст. в различных положениях, но может возникнуть необъяснимо высокое давление — до 60 мм рт.ст. Так, если для получения изображения по короткой оси согнутый датчик вводят в желудок, используя желудочно-кишечный переход как упор, то увеличивается риск гипоперфузии и последующего разрушения ткани с развитием кровотечения [7]. Дополнительным фактором локальной ишемии является скручивание зонда в грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [8]. Кроме того, сама ГПОД может быть ответственной за кровотечение из гастроэзофагеальной зоны в результате механической травмы слизистой оболочки, рефлюкса соляной кислоты и компрессии сосудов желудка при пролапсе части желудка в грудную полость [14].

Ультразвуковое термическое повреждение в результате вибрации пьезоэлектрических кристаллов или поглощения энергии ультразвука слизистой оболочкой от наконечника зонда ЧПЭхоКГ является менее вероятным механизмом, поскольку датчики ЧПЭхоКГ имеют функцию автоматического отключения, когда их температура достигает 40°C [18].

Важными факторами развития ЖКК являются снижение системного кровотока, гиповолемия, длительное искусственное кровообращение и введение вазоконстрикторов, которые могут вызвать желудочно-кишечную гипоперфузию [15]. В послеоперационном периоде при низком сердечном выбросе, гиповолемии, глубокой вазоконстрикции, диабетическом кетоацидозе, гипотермии, травмах, применении наркотических анальгетиков увеличивается вероятность прогрессирования нарушений перфузии вплоть до острого некроза пищевода [16].

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при чреспищеводной эхокардиографии

Профилактика ЖКК при использовании ЧПЭхоКГ заключается в следующем [3, 5, 7, 8]:

— во время оперативного вмешательства, когда датчик не используется, рекомендуется переместить его в шейный отдел пищевода, держать датчик в нейтральном положении и разблокировать;

— ограничить число попыток и времени исследования из трансгастрального доступа, особенно в положении ретрофлексии;

— избегать усилий для достижения положения ретрофлексии при глубоком трансгастральном обзоре;

— отказ от манипуляций с чреспищеводным датчиком в заблокированном положении;

— во избежание термического повреждения использовать датчик ЧПЭхоКГ, который автоматически отключается при достижении температуры 40°C;

— применять надлежащие меры предосторожности при наличии грыжи пищевода; потребность в физических усилиях, чтобы получить точку обзора, может указывать на то, что датчик скручен в грыже пищевода;

— при ЧПЭхоКГ удалить назогастральные зонды или температурный датчик из пищевода, чтобы избежать потенциального перегиба, узлообразования и предотвратить помехи во время визуализации;

— изменение угла концевой части датчика при исследовании осуществлять только после его правильного расположения.

Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений после чреспищеводной эхокардиографии

Современный подход к лечению кровотечений из верхних отделов ЖКТ должен включать различные способы эндоскопического и медикаментозного гемостаза в сочетании с патогенетической и адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, направленной на восполнение кровопотери, объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамики.

Консервативное лечение ЖКК в кардиохирургии основывается на коррекции провоцирующих состояний и поддерживающей терапии. Инфузионная терапия необходима даже у гемодинамически стабильных пациентов для улучшения перфузии при перераспределении кровотока после кардиохирургических операций. Проводится коррекция нарушений гемостаза. Отказ от энтерального питания и адекватное парентеральное питание имеют важное значение для обеспечения эффективного заживления слизистой оболочки пищевода. Целесообразна антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы (эзомепразол 80 мг внутривенно с последующим введением препарата в дозе 8 мг/ч в течение 72 ч и переходом на пероральный прием в суточной дозе 40 мг) [17]. Ввиду частых нарушений моторики желудка в послеоперационном периоде и увеличения риска рефлюкса соляной кислоты целесообразно применение прокинетиков [18].

Эзофагогастродуоденоскопия имеет решающее значение для установления источника кровотечения, прогнозирования риска его рецидива и в большинстве случаев осуществления эндоскопического гемостаза.

Ввиду схожести клинической картины ЖКК с синдромом Мэллори—Вейсса возможно использование модифицированной Ш.В. Тимербулатовым и соавт. [19] классификации по J. Forrest (1974):

— 1-й тип — продолжающееся кровотечение;

— 1a — струйное артериальное кровотечение из видимого источника;

— 1b — капиллярное диффузное кровотечение;

— 1c — фиксированный сгусток в области дна и по краям разрыва с одновременным кровотечением;

— 1d — интенсивное кровотечение без возможности локализовать и визуализировать его источник (неконтролируемое кровотечение);

— 2-й тип — состоявшееся кровотечение;

— 2a — видимый тромбированный сосуд в области дна или краев разрыва слизистой оболочки;

— 2b — фиксированный сгусток в видимом дефекте без подтекания крови;

— 2c — включения гемосидерина в зоне разрыва;

— 3-й тип — трещина/разрыв без признаков кровотечения;

— 3a — чистое дно и края трещины с элементами грануляций.

Основными методами эндоскопического гемостаза в зависимости от активности кровотечения являются клипирование, субмукозное введение этоксисклерола, этанола или разведенного адреналина (типы Ib, IIa и IIb для профилактики рецидива кровотечения), электро-, радиочастотная, аргоноплазменная коагуляция.

Важное место в лечении ЖКК занимают эндоваскулярные методы, которые, как правило, применяются при неэффективности эндоскопических технологий [20].

Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) могут возникнуть при кровотечениях типа 1d, а также невозможности эндоскопического гемостаза при типе 2a и рецидивах кровотечения при типе 1c [20].

Вывод

Таким образом, роль ЧПЭхоКГ в развитии ЖКК незначительная. Основное влияние оказывают те неблагоприятные состояния, которые чаще всего встречаются при операциях, связанных с использованием ЧПЭхоКГ. Высокая настороженность и ранняя патогенетически обоснованная терапия необходимы для улучшения результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.