Введение
С начала 1980-х годов преимущества шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) стали очевидными для всех кардиохирургов мира. Многими исследователями была показана не только более высокая состоятельность ЛВГА как шунта, но и лучшие показатели отдаленной выживаемости среди пациентов, которым выполнено шунтирование ПНА с использованием ЛВГА [1—3].
Используя этот важный вывод в качестве отправной точки, многие хирурги начали искать пути и возможности более расширенного применения аутоартериальных кондуитов с целью полной артериальной реваскуляризации миокарда.
Тем не менее, широкого распространения на тот период времени бимаммарокоронарное шунтирование (БМКШ) не получило. В первую очередь это было связано с высоким риском инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, в особенности у больных с сахарным диабетом, во-вторых — меньшей длиной правой ВГА. Был опубликован ряд работ, которые не показывали преимуществ БМКШ в сравнении с использованием только ЛВГА как трансплантата [4, 5].
В результате этого в течении длительного периода времени коронарное шунтирование выполняли рутинным способом, т.е. в качестве шунта для ПНА использовали ЛВГА, а аутовену — для шунтирования остальных пораженных артерий сердца.
Лишь в начале 1990-х годов интерес к БМКШ вновь возрос. Тем не менее, БМКШ выполняли лишь в нескольких центрах, а количество больных не превышало 5—10% от общего числа пациентов с показаниями для коронарного шунтирования [6].
Увеличение среднего возраста пациентов и наличие ряда сопутствующих заболеваний, ограничивающих общую продолжительность жизни, также способствовали сохранению этой ситуации.
Одна из главных задач, которая стоит перед кардиохирургами всего мира — снижение госпитальной летальности и риска жизнеугрожающих осложнений наряду с увеличением продолжительности и улучшением качества жизни после шунтирования.
Коронарное шунтирование на работающем сердце за счет отказа от использования искусственного кровообращения и каких-либо манипуляций на аорте позволяет избежать синдрома системного воспалительного ответа и снизить риск неврологических осложнений [7]. Использование аутоартериальных трансплантатов улучшает функционирование шунтов в отдаленном периоде, что напрямую связано с увеличением продолжительности и качества жизни и значительно меньшим риском повторной реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день нет четких рекомендаций по реваскуляризации миокарда у пациентов старше 65 лет с использованием обеих ВГА.
Все вышеперечисленное явилось основанием для анализа собственного опыта БМКШ на работающем сердце у пациентов старше 65 лет.
Материал и методы
Работа основана на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 100 пациентов, оперированных в отделении кардиохирургии в период с 2013 по 2019 г. Всем пациентам было выполнено коронарное шунтирование на работающем сердце с использованием в качестве шунтов обеих внутренних грудных артерий. В зависимости от возраста все больные были стратифицированы на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты моложе 65 лет (n=47), 2-я группа представлена пациентами старше 65 лет (n=53). Средний возраст больных составил 54,3±6,1 и 71,5±3,2 года соответственно (p<0,05).
В табл. 1 представлен гендерный состав групп и их антропометрические данные.
Таблица 1. Распределение больных по полу и антропометрические данные
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| Женщины, n (%) | 2 (4,3) | 6 (11,3) | |
| Мужчины, n (%) | 45 (95,7) | 47 (88,7) | 0,352 |
| Возраст, годы | 54,3 ± 6,1 | 71,5 ± 3,2 | 0,001 |
| Рост, см | 175,9 ± 5,0 | 171,7 ± 6,6 | 0,001 |
| Вес, кг | 82,9 ± 6,2 | 76,5 ± 7,0 | 0,001 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,8 ± 1,1 | 25,9 ± 1,2 | 0,001 |
Следующий этап анализа заключался в выявлении различий между группами по классу стенокардии и наличию сопутствующих заболеваний (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие заболевания в обеих группах
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| Класс стенокардии напряжения по CCS: | |||
| II, n (%) | 9 (19,1) | 8 (15,1) | 0,786 |
| III, n (%) | 38 (80,9) | 45 (84,9) | |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 3 (6,4) | 9 (17,0) | 0,187 |
| ОИМ в анамнезе: | |||
| нет, n (%) | 19 (40,4) | 14 (26,4) | 0,217 |
| один, n (%) | 26 (55,3) | 33 (62,3) | |
| два, n (%) | 2 (4,3) | 3 (5,7) | |
| три, n (%) | 0 | 3 (5,7) | |
| Сахарный диабет, n (%) | 10 (21,3) | 10 (18,9) | 0,960 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 39 (83,0) | 52 (98,1) | 0,022 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 6 (12,8) | 12 (22,6) | 0,307 |
| Мультифокальный атеросклероз, n (%) | 7 (14,9) | 25 (47,2) | 0,001 |
| Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n (%) | 3 (6,4) | 9 (17,0) | 0,0187 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОИМ — острый инфаркт миокарда.
Более 80% пациентов обеих групп имели III класс стенокардии по Канадской классификации (CCS) и достоверно не отличались по этому параметру. Частота ОНМК, ИМ, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и чрескожных коронарных вмешательств в анамнезе была схожей (p>0,05). Были отмечены достоверные различия по наличию сопутствующей артериальной гипертензии (p=0,02) и мультифокального атеросклероза (p=0,001).
Протокол обследования больных перед операцией включал лабораторные (общеклинический и биохимический анализы крови) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, селективная коронарография, трансторакальня эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), а также учитывали Euroscore II.
В табл. 3 приведены сравнительные данные клинических и биохимических показателей крови в группах.
Таблица 3. Анализ клинико-биохимических показателей крови
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| Гематокрит, % | 39,0±2,7 | 41,0±3,3 | 0,001 |
| Гемоглобин, г/л | 135,0±8,5 | 129,8±7,9 | 0,002 |
| Эритроциты, ·1012/л | 4,4±0,4 | 4,2±0,4 | 0,001 |
| Лейкоциты, ·109/л | 8,8±1,6 | 8,8±1,8 | 0,961 |
| Тромбоциты, ·109/л | 228,4±49,9 | 240,3±59,5 | 0,282 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 11,9±3,9 | 11,4±3,8 | 0,513 |
| Общий белок, г/л | 64,3±8,1 | 57,0±9,1 | 0,001 |
| Альбумин, г/л | 60,3±8,2 | 53,1±11,2 | 0,001 |
| Креатинин, мкмоль/л | 84,6±15,5 | 92,7±19,1 | 0,022 |
| Мочевина, мкмоль/л | 6,7±1,8 | 8,1±2,5 | 0,001 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,1±0,7 | 5,4±1,1 | 0,075 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 3,1±0,8 | 3,4±1,3 | 0,143 |
Необходимо понимать разницу между понятиями «статистическая» и «клиническая» значимость. Несмотря на статистически значимую разницу между показателями общего анализа крови, эти различия вряд ли имели какое-либо клиническое значение. Обращает на себя внимание наличие статистически значимых различий в биохимических показателях крови: отмечены более низкие показатели общего белка и альбумина у пациентов старшего возраста и более высокие показатели креатинина и мочевины.
Эхокардиографию выполняли на аппарате General Electric VIVIDE 95 с использованием датчика с частотой 2,25 МГц. При обследовании больных применяли стандартную одномерную и двухмерную эхокардиографию с определением размеров и объемов желудочков в систолу и диастолу, а также цветовое картирование внутрисердечного кровотока с целью определения выраженности регургитации. Фракцию выброса левого желудочка определяли по методу Симпсона. Контрольную эхокардиографию проводили в раннем послеоперационном периоде и перед выпиской больного из стационара. Исходные данные приведены в табл. 4.
Таблица 4. Данные предоперационной эхокардиографии в обеих группах
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| КДО ЛЖ, мл | 134,1±32,6 | 138,1±32,9 | 0,537 |
| КСО ЛЖ, мл | 56,7±23,1 | 63,7±28,7 | 0,182 |
| УО, мл | 77,4±21,2 | 74,4±14,8 | 0,422 |
| ФВ ЛЖ, % | 58,8±10,0 | 55,0±10,8 | 0,066 |
| КДР ЛЖ, см | 5,2±0,6 | 5,3±0,6 | 0,725 |
| КСР ЛЖ, см | 3,5±0,6 | 3,7±0,7 | 0,115 |
| МР: | |||
| 0 ст., n (%) | 2 (4,3) | 2 (3,8) | 0,042 |
| 1 ст., n (%) | 41 (87,2) | 36 (67,9) | |
| 2 ст., n (%) | 4 (8,5) | 15 (28,3) |
Примечание. КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, УО — ударный объем, ФВ — фракция выброса, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, МР — митральная регургитация.
Наиболее выраженные различия между группами были получены при сравнении степени митральной регургитации. В группе пациентов старше 65 лет превалировала митральная недостаточность 2 ст. (n=15 (28,3%) против n=4 (8,5%), p<0,05). Значимых различий в объемных показателях и размерах левого желудочка, а также фракции выброса отмечено не было (p>0,05).
Коронарографию выполняли трансфеморальным или трансрадиальным сосудистыми доступами.
Анализ коронарограмм проходил с привлечением специалистов «Heart Team» (интервенционный хирург, кардиохирург и кардиолог). По окончании исследования осуществляли гемостаз. На место пункции накладывали давящую повязку, и больного переводили в отделение под наблюдение лечащего врача с соблюдением постельного режима до утра.
Данные предоперационных коронарографий представлены в табл. 5.
Таблица 5. Данные предоперационной коронарографии в обеих группах
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| Тип коронарного кровоснабжения: | |||
| левый, n (%) | 3 (6,4) | 6 (11,3) | 0,034 |
| правый, n (%) | 44 (93,6) | 41 (77,4) | |
| сбалансированный, n (%) | 0 | 6 (11,3) | |
| Поражение ствола ЛКА, n (%) | 28 (59,6) | 30 (56,6) | 0,922 |
| Поражение ПНА, n (%) | 45 (95,7) | 53 (100) | 0,423 |
| Поражение ДВ, n (%) | 22 (46,8) | 26 (49,1) | 0,981 |
| Поражение ОВ, n (%) | 33 (70,2) | 41 (77,4) | 0,559 |
| Поражение ЗБВ, n (%) | 3 (6,4) | 4 (7,5) | 1,0 |
| Поражение ЗНА, n (%) | 14 (29,8) | 24 (45,3) | 0,165 |
| Поражение ПКА, n (%) | 23 (48,9) | 32 (60,4) | 0,344 |
| Количество пораженных коронарных артерий | 3,6 ± 0,9 | 4,0 ± 1,0 | 0,041 |
Примечание. ЛКА — левая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ДВ — диагональная ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ЗБВ — заднебоковая ветвь, ЗНА — задняя нисходящая артерия, ПКА — правая коронарная артерия.
В предоперационном периоде мы анализировали такой показатель, как Euroscore II, который позволяет объективно и относительно формализированно осуществить комплексную оценку состояния пациента на момент оперативного вмешательства с учетом тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии. Дизайн Euroscore II был разработан специально для оценки риска летального исхода после кардиохирургического вмешательства и находится в свободном доступе в интернете.
На рисунке представлена гистограмма, демонстрирующая распределение параметра Euroscore II по возрастным группам.
На рисунке видно, что характер распределения переменной Euroscore II у пациентов моложе 65 лет носит бимодальный характер (два выраженных пика), а у пациентов старше 65 лет значительно смещен вправо от среднего значения.
Распределение значений Euroscore II по группам.
Euroscore II у пациентов старшей возрастной группы был достоверно выше (p<0,001). Принимая во внимание данный факт, мы можем заключить, что пациенты старше 65 лет имели значительно более высокий риск летального исхода при операции на сердце.
Все вмешательства выполняли по методике ОРСАВ через срединную стернотомию без использования искусственного кровообращения. Одновременно при выполнении срединной стернотомии и шунтировании более чем двух коронарных артерий проводили забор большой подкожной вены. После стернотомии края грудины разводили с помощью ранорасширителя, выполняли гемостаз и производили вскрытие перикарда. Вскрытие перикарда на данном этапе операции — один из ключевых моментов, т.к. он позволяет оценить не только размеры сердца, его положение, ход и расположение коронарных артерий, но и состояние восходящей аорты. Оценивали степень ее поражения атеросклеротическим процессом и наличие кальциноза, что актуально у пациентов старшей возрастной группы. Только после данного этапа окончательно вырабатывали концепцию всей операции. У ряда пациентов, которым первоначально планировали коронарное шунтирование с использованием только одной ВГА, при выраженном кальцинозе восходящей аорты тактику меняли в пользу БМКШ без искусственного кровообращения во избежание такого жизнеугрожающего осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения по причине материальной эмболии.
Для анализа результатов БМКШ на работающем сердце мы использовали ряд интраоперационных и послеоперационных критериев: среднее время оперативного вмешательства, частота поражения ствола ЛКА, индекс реваскуляризации, количественное поражение коронарных артерий, метод забора внутренних грудных артерий. Были проанализированы данные, касавшиеся течения периода во время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (время пребывания, искусственной вентиляции легких, объем кровопотери). Также нами были определены первичная контрольная точка (частота летальных исходов) и вторичные контрольные точки (частота осложнений после хирургического лечения (глубокая раневая инфекция грудины (ГРИГ), ИМ, ОНМК или транзиторная ишемическая атака (ТИА), острая почечная недостаточность (ОПН), дыхательная недостаточность (ДН)).
Количественные данные, имевшие нормальное распределение, оценивали с использованием критерия Стьюдента. Данные описаны средним значением и стандартным отклонением. При ненормальном распределении численных переменных использовали непараметрический тест Манна—Уитни. Результаты представлены медианой и межквартильным интервалом. При анализе категориальных переменных использовали χ2 тест Пирсона или точный тест Фишера. В данном случае данные представлены числовым значением (n) и процентами (%). Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Среднее время операции составило 151,8±17,9 и 148,6±19,8, соответственно (p=0,403). Поражение ствола ЛКА выявлено у 28 (59,6%) и 30 (56,6%) больных соответственно (p=0,922). Частота забора ЛВГА и ПВГА скелетизацией и лоскутом была сопоставимой (p=0,108 для ЛВГА и p=0,89 для ПВГА). Индекс реваскуляризации составил 3,0±0,7 и 3,1±0,7 соответственно (p=0,51). Среднее количество пораженных коронарных артерий составило 3,0±0,9 и 3,4±0,8 соответственно (p=0,012). Таким образом, при большем количестве пораженных коронарных артерий у лиц старшего возраста объем шунтирования у них не отличался от объема шунтирования среди пациентов в возрасте до 65 лет.
Длительность искусственной вентиляции легких составила 2,7±0,6 и 3,3±1,2 ч соответственно (p=0,002). Время пребывания в отделении интенсивной терапии составило 23,6±1,3 и 24,3±1,6 ч соответственно (p=0,021). Объем отделяемого по дренажам в течение суток редко превышал 500 мл (370,2±47,4 и 363,9±66,3 мл, p=0,58).
Госпитальная летальность отсутствовала во всех группах.
В табл. 6 приведены результаты хирургического лечения в обеих группах.
Таблица 6. Результаты хирургического лечения
| Параметр | Моложе 65 лет (n=47) | Старше 65 лет (n=53) | p-критерий |
| Летальность | 0 | 0 | 1,000 |
| ГРИГ, n (%) | 1 (2,1) | 2 (4,0) | 0,285 |
| ИМ, n (%) | 2 (4,3) | 1 (1,9) | 0,916 |
| ТИА, n (%) | 1 (2,1) | 1 (1,9) | 1,000 |
| ОПН, n (%) | 1 (2,1) | 1 (1,9) | 1,000 |
| ДН, n (%) | 0 | 8 (15,1) | 0,016 |
ТИА манифестировали постгипоксической энцефалопатией, сопровождались спутанностью сознания, дезориентацией пациентов без клинических и инструментальных признаков очагового поражения структур головного мозга. Мы оценили факторы риска, которые могли спровоцировать развитие данного осложнения. При анализе сводных данных было отмечено, что оба пациента были моложе 70 лет. У пациента из второй группы был сахарный диабет. Оба пациента имели синусовый ритм, фракцию выброса значительно выше 40%, Euroscore2 значительно меньше 5. У обоих не было ОНМК до операции. Единственный оставшийся статистически значимый фактор риска — это критические стенозы обеих внутренних сонных артерий (у пожилого пациента справа 60%, слева 65%; у пациента из группы младше 65 лет справа 80%, слева 25%).
Нарушение функции почек в нашем исследовании было определено как острое нарушение мочевыделительной функции, сопровождавшееся кратковременным снижением диуреза. При этом потребности в заместительной почечной терапии в обеих группах не было. В анализируемом материале данное осложнение встретилось у одного пациента в каждой группе (p=1,000).
Анализ данных настоящего исследования показал, что нарушения функции внешнего дыхания были зарегистрированы только у 8 (15,1%) больных старше 65 лет (p=0,016).
Обсуждение
Преимущества использования левой внутренней грудной артерии при шунтировании передней нисходящей артерии уже стали аксиомой. При этом применение правой внутренней грудной артерии при коронарном шунтировании до сих пор остается дискутабельным. Особенно это касается лиц пожилого возраста. Несмотря на растущую продолжительность жизни, очень сложно найти ту «золотую середину», когда можно сказать, что этому пациенту показано БМКШ, а этому — нет.
В начале января 2019 г. были опубликованы результаты исследования ART (сравнительный анализ бимаммарного коронарного шунтирования и шунтирования с использованием только одной внутренней грудной артерии в течение 10-летнего периода наблюдения) [8]. Многоцентровое рандомизированное исследование было проведено в 28 клиниках из 7 стран: Австралия, Австрия, Бразилия, Индия, Италия, Польша и Великобритания. Результатов этого исследования с нетерпением ждали кардиохирурги всего мира. Однако после его завершения ответа на вопрос о преимуществах БМКШ перед использованием только одной внутренней грудной артерии получено не было. Сам автор и инициатор данного исследования объясняет этот факт тем, что в большинстве центров при сравнении результатов БМКШ с использованием только одной ЛВГА в качестве шунта были использованы лучевые артерии, и это привело к некоторому искажению полученных результатов. Однако в этом исследовании ничего не было сказано о частоте секвенциального венозного шунтирования коронарных артерий, хотя на протяжении не одного десятилетия считался доказанным факт большей состоятельности секвенциальных шунтов в сравнении с одиночными графтами при коронарном шунтировании [9].
Одним из важных аспектов применения двух ВГА является профилактика такого грозного осложнения, как периоперационные острые нарушения мозгового кровообращения. Особенно это касается пациентов пожилого возраста, у которых в силу естественного старения организма имеются более выраженные атеросклеротические поражения аорты и магистральных артерий. В этих случаях даже минимальные манипуляции на восходящем отделе аорты сопряжены с риском ОНМК, не говоря уже о необходимости канюляции и пережатия аорты, повторного пережатия при формировании проксимальных анастомозов [10]. БМКШ на работающем сердце может стать единственной альтернативой для этих больных.
В нашем исследовании все операции БМКШ у пациентов от 47 до 80 лет были выполнены на работающем сердце без искусственного кровообращения. Объем шунтирования составил от 2 до 5 коронарных артерий. Средний индекс реваскуляризации составил 3,1±0,7 при индексе поражения коронарных артерий 3,2±0,8, т.е. всем пациентам коронарное шунтирование выполнено в полном объеме. Летальность отсутствовала.
Отмечены 3 инфекционных осложнения, связанных с раной (ГРИГ) (2 пациента старше 65 лет и 1 пациент младше 65 лет, p>0,05). Во всех случаях правая и левая ВГА были забраны на лоскуте в 2014—2016 гг., т.е. в период освоения нами данной операции. Все больные страдали сахарным диабетом. В дальнейшем, учитывая данные о предпочтительности скелетизации ВГА для снижения риска инфекционных осложнений, мы стали широко использовать данную технологию [11, 12]. Исходя из этого, в течение последних трех лет забор внутренних грудных артерий мы выполняем только путем скелетизации при БМКШ с целью снижения потенциального риска ГРИГ.
Большое количество авторов и исследований с различными конечными точками и критериями включения пришли к однозначному мнению: операции на работающем сердце значительно снижают риск инсульта и почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде [13—15]. В своем исследовании мы получили всего 2 осложнения, связанных с нарушением мозгового кровообращения. Оба случая были представлены постгипоксической энцефалопатией без признаков очагового поражения головного мозга. Данное осложнение не явилось противопоказанием к ранней активизации пациентов и переводу их в отделение. С учетом установленных в ходе многих исследований факторов риска мы оценили факторы риска у наших пациентов, которые могли спровоцировать развитие столь грозного осложнения. Единственным фактором риска ОНМК явились критические стенозы обеих внутренних сонных артерий.
Что касается почечной недостаточности в послеоперационном периоде, то скорость клубочковой фильтрации отличалась более чем в 1,5 раза (66,7±15,0 против 103,0±27,4 мл/мин/1,73 м2, p<0,05). Данная ситуация явилась вполне ожидаемой, так как основной причиной данного осложнения является тенденция к снижению концентрационной функции почек, прогрессирующая с возрастом и приводящая к хронической почечной недостаточности [16]. Нарушения функции почек были определены нами как острое нарушение их мочевыделительной функции, сопровождавшееся кратковременным снижением диуреза. Данный диагноз ставился на основании определения почасового диуреза в течение суток, значений креатинина, мочевины и скорости клубочковой фильтрации. В анализируемом материале данное осложнение встретилось у одного пациента в каждой группе. Нарушения носили транзиторный характер в обоих случаях, были разрешены в течение ближайших суток после коррекции водно-электролитного и кислотно-основного баланса, назначения соответствующей инфузионной терапии, мочегонных препаратов и т.д. Транзиторное нарушение функции почек не потребовало заместительной почечной терапии и не препятствовало ранней активизации пациентов и переводу их в профильное отделение.
В периоперационном периоде ИМ развился в 3 случаях (2 пациента моложе 65 лет и 1 больной старше 65 лет, p=0,6). Данное осложнение может быть в первую очередь обусловлено как объемом коронарного поражения, так и объемом реваскуляризации миокарда. При множественном коронарном шунтировании, особенно при экспозиции боковой стенки левого желудочка, очень сильно страдает именно внутрисердечная гемодинамика, что может приводить к ишемии миокарда независимо от использования внутрикоронарных шунтов. К сожалению, на сегодняшний день нет никакой возможности предвидеть развитие этого потенциально фатального осложнения при множественном коронарном шунтировании на работающем сердце. Но, оценивая статистику настоящего исследования, мы не отметили превышения данного показателя, представленного в ряде как отечественных, так и зарубежных публикаций [17].
Объем отделяемого по дренажам в течение суток редко превышал 500 мл (370,2±47,4 и 363,9±66,3 мл соответственно, p=0,58). Полученные данные еще раз показывают преимущества операций на работающем сердце в сравнении с искусственным кровообращением, что было также продемонстрировано в ранее вышедших публикациях и научных исследованиях [18—20]. Это особенно актуально у пожилых пациентов.
Анализ настоящего исследования показал, что нарушения функции внешнего дыхания были зарегистрированы только у 8 пациентов старшей возрастной группы. Нужно отметить, что у всех этих пациентов сопутствующей патологией явилась ХОБЛ. С возрастом дыхательная система подвергается деградации. Изменения касаются как костно-мышечного каркаса грудной клетки, которые приводят к значительному повышению ее ригидности, так и всех звеньев дыхательной системы. Таким образом, ХОБЛ является одним из основных факторов риска дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов [21]. Диагноз ДН был поставлен на основании оценки показателей газового состава артериальной и венозной крови. Диагноз вентиляционной дыхательной недостаточности ставили при PaO2 <60 мм рт.ст., PaCO2 >45 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом. Это одно из грозных осложнений, которое может развиться после операции на сердце, приводя к более длительным искусственной вентиляции легких, лечению в отделении интенсивной терапии, срокам госпитализации и высокому риску инфекционных и полиорганных нарушений, которые, в свою очередь, сопряжены с высоким риском летального исхода. ДН — одно из самых частых осложнений при кардиохирургических вмешательствах. Частота может достигать 15—45% при операциях с искусственным кровообращением. Поэтому выбор тактики хирургического лечения больных старше 65 лет является ключевым для достижения более благоприятного исхода, чему и способствуют операции на работающем сердце.
Суммируя приведенные данные, можно заключить, что пациенты старше 65 лет требуют повышенного внимания уже вследствие своего возраста. Проблема хирургического лечения этих больных, в первую очередь, связана с возрастом и инволюционными процессами в организме, а не с техническими аспектами самой операции. По всей видимости данная категория больных требует более тщательной подготовки к операции, прецизионной анестезии и коррекции основных нарушений гомеостаза в интра- и раннем послеоперационном периоде с возможным привлечением на всех этапах лечения врача-гериатра.
Выводы
1. У пациентов старше 65 лет выше риск ДН после бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с больными моложе 65 лет (p<0,05). Частота ИМ, ГРИГ, ОНМК или ТИА, ОПН достоверно не отличалась в обеих группах (p>0,05).
2. Возраст и хроническая обструктивная болезнь легких являются независимыми предикторами дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 65 лет (p<0,05).
3. Выделение внутренних грудных артерий на лоскуте у больных с сопутствующим сахарным диабетом предрасполагает к глубокой раневой инфекции грудины независимо от возраста (p>0,05).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.