Введение

Эра миниинвазивной хирургии аортального клапана (АК) началась в 1993 г. с его протезирования (ПАК) через правостороннюю торакотомию [1]. Позднее (с 1996 г.) появились сообщения о схожих оперативных вмешательствах через парастернальный доступ [2]. В дальнейшем количество вариантов миниинвазивных доступов увеличивалось. Однако к настоящему времени доминирующими доступами остаются правая переднелатеральная миниторакотомия (МТТ) и верхняя министернотомия (МСТ). Главной целью данных доступов является минимизация хирургической травмы с сохранением адекватной экспозиции и визуализации. Однако публикаций, описывающих безопасность и эффективность переднелатеральной МТТ в хирургии АК, все еще относительно мало в медицинской литературе [3]. В данной статье мы приводим наш первый опыт ПАК через правостороннюю МТТ.

Материал и методы

Характеристика пациентов

В период с 2021 по май 2022 г. в отделении хирургии пороков сердца выполнены 9 операций ПАК через правостороннюю МТТ. Все пациенты были мужчинами. Возраст пациентов составил 40±16,6 года (95% ДИ 29,2—50,8). По характеру патологии распределение было следующим: аннулоэктазия и фиброз двустворчатого АК — 6 (66,7%) пациентов, хроническая ревматическая болезнь сердца — 1 (11,1%), инфекционный эндокардит двустворчатого АК — 1 (11,1%), соединительнотканная дисплазия — 1 (11,1%) пациент. При этом не отмечено выраженного кальциноза АК. Предоперационная характеристика больных представлена в таблице. Фракция выброса левого желудочка в большинстве случаев соответствовала норме и составляла 52,3±7,8% (95%ДИ 47,3—57,4). У всех пациентов преобладали признаки аортальной недостаточности. Риск операции по шкале Euroscore II составлял 0,69% [0,67; 0,91].

Характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, АГ — артериальная гипертензия, ФП — фибрилляция предсердий, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ЛП — левое предсердие.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием. Это позволяло оценить анатомо-топографическое взаимоотношение органов грудной клетки для оценки возможности миниторакотомного доступа, размеры и расположение аорты относительно костных структур.

Анестезиологическое пособие выполняли по стандартному кардиохирургическому протоколу. Интубацию осуществляли однопросветной трубкой. По показаниям применяли высокочастотную вентиляцию легких, это позволяло добиться адекватных показателей газообмена одновременно с удобством работы для хирурга. Положение пациента на спине, руки приведены к телу, под правую половину грудной клетки помещали валик, чтобы угол тела пациента по отношению к операционному столу составлял 15°. Для наружной дефибрилляции использовали дермальные электроды. Перед обработкой операционного поля наносили разметку: III межреберье, место основного разреза на правой половине грудной клетки, проекция магистральных сосудов над паховой складкой.

Через разрез кожи длиной около 6 см осуществляли переднебоковую МТТ в третьем межреберье. Одномоментно осуществляли доступ к магистральным бедренным сосудам на правой нижней конечности. Выполняли перикардотомию, перикард фиксировали швами-держалками к операционному белью. Для лучшей визуализации использовали мягкий силиконовый протектор тканей Soft Tissue (рис. 1).

Рис. 1. Экспозиция корня аорты при миниторакотомии.

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) выполняли по схеме «бедренная артерия — бедренная вена». Для контроля положения венозной канюли и последующего контроля параметров сердца после операции использовали чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ). Зажим Chitwood на аорту проводили через дополнительный сантиметровый разрез в IV—V межреберье. Для доступа к АК использовали поперечную аортотомию. Кардиоплегию осуществляли селективно в устья коронарных артерий через роликовый насос АИК. Далее следовал основной этап операции. При фиксации протеза АК узлы формировали экстракорпорально и затягивали с помощью пушера (рис. 2). Миокардиальные электроды для временной электрокардиостимуляции фиксировали на остановленном сердце к диафрагмальной поверхности. Через отверстие для зажима Chitwood осуществляли дренирование правой плевральной полости.

Рис. 2. Хирургические этапы.

а — иссечение створок клапана; б — имплантация механического протеза.

Статистические методы

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (IBM Corporation). В случае количественных показателей, имевших нормальное распределение, данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Результаты

Во всех случаях ПАК выполняли механическим протезом. В 1 случае дополнительно произвели резекцию ложной аневризмы бедренной артерии. Использовали механические протезы 22—25 мм. Продолжительность операций составила в среднем 203±20,1 мин (95% ДИ 190—216), длительность искусственного кровообращения — 92,9±18,5 мин (95% ДИ 80,8—105), пережатия аорты — 74,2±17,3 мин (95% ДИ 62,9—85,5). Интраоперационная кровопотеря составила 478±112 мл (95% ДИ 405—551).

Никому из пациентов не потребовалась кардиотоническая и вазопрессорная поддержка в послеоперационном периоде. Длительность искусственной вентиляции легких после операции составила 4,9 ч (95% ДИ 3,3—6,4). Всех пациентов перевели в профильное отделение на следующее утро после оперативного вмешательства. Средний градиент давления на протезе АК после операции составил 12,9±3,3 мм рт.ст. (95% ДИ 10,7—15). Летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил 6,1±1,8 сут (95% ДИ 4,8—7,5).

Обсуждение

Совершенствование хирургических методик, технологий и анестезиологического пособия позволили хирургам выполнять кардиохирургические вмешательства через минидоступы [4]. Поэтому пациентов, которым планируется коррекция аортального порока, следует оценить на предмет возможности минимально инвазивного хирургического вмешательства. Критериями исключения для МТТ являются аневризматическое расширение восходящей аорты, расположение восходящей аорты на уровне левого края грудины, кальциноз восходящей аорты, кардиохирургические вмешательства в анамнезе, правосторонний плеврит/пневмония в анамнезе, деформации грудной клетки [5]. Все пациенты, которым планируется МТТ, должны пройти компьютерную томографию для оценки анатомических взаимоотношений между межреберными промежутками, грудиной, восходящей аортой и аортальным клапаном. Пациенты подходят для МТТ при соблюдении следующих критериев: расположение восходящей аорты около правого края грудины, расстояние между грудиной и восходящей аортой не должно превышать 10 см, угол между вертикальной осью и осью восходящей аорты должен быть >45°, расстояние от миниторакотомного разреза до фиброзного кольца АК не более 16 см (рис. 3) [5, 6]. K. Praet и соавт. [5] также используют трехмерные реконструкции грудной клетки пациента с целью выбора межреберья для МТТ и достижения оптимальной экспозиции. Однако мы считаем, что по мере накопления хирургического опыта данные критерии могут быть менее жесткими.

Рис. 3. Топографо-анатомическое соотношение.

а — горизонтальная плоскость, б — фронтальная плоскость.

Некоторые хирурги выполняют доступ во втором межреберье около края грудины [7]. При данной тактике необходимо резецировать ребро и перевязать внутреннюю грудную артерию. Мы осуществляем доступ в третьем межреберье, отступя от края грудины около 3 см. При данной тактике исключается травма ребра, а риск повреждения правой внутренней грудной артерии низок, что важно для возможной последующей реваскуляризации миокарда.

Переднебоковая МТТ является наименее инвазивным и травматичным доступом для хирургического лечения пороков АК. При этом сохраняются все преимущества традиционного доступа через продольную стернотомию [8]. Однако дискуссия о преимуществах ПАК через минидоступ остается открытой [9]. K. Phan и соавт. [10] опубликовали метаанализ, включавший 50 исследований с участием 12786 пациентов, в котором отметили, что минимально инвазивное ПАК сопровождалось меньшим объемом трансфузии крови, длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, низкой частотой почечной недостаточности, а смертность была сопоставимой таковой при обычном ПАК.

Основными преимуществами перед традиционным доступом являются минимизация хирургической травмы и, как следствие, уменьшение периоперационной кровопотери, болевого синдрома, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре, быстрое восстановление повседневной активности практически сразу после выписки из стационара [11, 12]. Кроме того, сообщается о снижении частоты легочных осложнений после минимально инвазивных процедур [11, 12]. J. Stoliński и соавт. [3] отмечали меньшую частоту фибрилляции предсердий у пациентов после МТТ по сравнению со стандартной операцией, что особенно актуально у пожилых пациентов.

В группе пациентов высокого риска минимально инвазивная хирургия также показала свои преимущества. D. Gilmanov [13] и соавт. сообщили, что у пожилых пациентов, перенесших ПАК с помощью МТТ, длительность вспомогательной вентиляции была короче. При этом восстановление происходило быстрее, что обусловило меньшую длительность госпитализации. H. Welp и соавт. [14] показали, что минимально инвазивные подходы могут иметь потенциальные преимущества перед традиционной хирургией у пациентов с ожирением. У этой группы пациентов миниинвазивное ПАК сопровождается значительно меньшей частотой раневых осложнений по сравнению со срединной стернотомией ввиду сохранения стабильности грудины и более ранней активизации пациентов. Авторы также сообщают о более низкой частоте реинтубаций и наложения трахеостомы после операций через минидоступ [15]. Более того, в серии наблюдений было показано, что переднебоковая МТТ обеспечивает хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки для септальной миоэктомии у пациентов с гипертрофией миокарда при тяжелом аортальном стенозе [16].

К основным недостаткам МТТ можно отнести недостаточную визуализацию аорты и коронарных артерий, а также более длительные пережатие аорты и время искусственного кровообращения [17]. Однако предоперационное планирование с использованием МСКТ помогает свести к минимуму частоту конверсий, связанных с затрудненным доступом к восходящей аорте. Более того, применение торакоскопической визуализации позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль на протяжении всей операции, а также предотвратить повреждение близлежащих структур. Доступ через третье межреберье, отступя от края грудины 3 см, помогает исключить травму правой внутренней грудной артерии, которая в будущем может использоваться для реваскуляризации миокарда. Увеличение времени пережатия аорты и искусственного кровообращения также может нивелироваться по мере обучения и накопления опыта. По крайней мере при традиционной замене аортального клапана существует прямая корреляция между клиническими результатами и количеством хирургических вмешательств [18].

На сегодняшний день в кардиохирургическом сообществе продолжаются дискуссии о наиболее оптимальном миниинвазивном доступе для ПАК. В нашей стране данное направление начал развивать Ю.В. Белов. В 1997 г. он выполнил ПАК через поперечную МСТ [19]. В дальнейшем наибольшее распространение не только в России, но и во всем мире приобрела J-образная МСТ. При этом продолжался поиск альтернативных методов хирургического лечения. В своем исследовании A. Miceli и соавт. [20] сравнили МТТ и МСТ у 406 пациентов. Было обнаружено, что МТТ ассоциируется с более низкой частотой послеоперационных осложнений, сокращением времени ИВЛ, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также снижением частоты послеоперационной фибрилляции предсердий. Аналогичным образом K. Fattouch и соавт. [21] сообщили о сопоставимых результатах относительно смертности, частоты инсульта и потребности в переливании крови при одинаковой продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Заключение

Основной вывод нашего исследования заключается в том, что протезирование АК через правостороннюю МТТ является безопасным и эффективным методом при лечении пороков АК. Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным доступом через срединную стернотомию являются снижение кровопотери, частоты инфекционных осложнений и фибрилляции предсердий, а также уменьшение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре. Немаловажной является высокая удовлетворенность пациентов в отношении раннего возвращения к повседневной деятельности, уменьшения болевого синдрома и улучшения косметического результата. В данное исследование были включены молодые пациенты без кальциноза АК. По мере накопления опыта возможно выполнение операции через МТТ и у пациентов с дегенеративным пороком АК. Поскольку это ретроспективный анализ, мы считаем, что для подтверждения результатов необходимы проспективные исследования с достаточным количеством пациентов. В российской литературе мы не нашли опубликованных работ по данной тематике. Поэтому авторы надеются, что популяризация данного метода в российском кардиохирургическом обществе позволит лечить пациентов с пороками АК с наилучшими результатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.