Введение
В настоящее время процедура Bentall-DeBono является «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с пороками аортального клапана и аневризмой корня аорты. Операция впервые описана в 1968 г. Хью Бенталлом и Энтони ДеБоно [1]. В большинстве случаев клапаносодержащие кондуиты оснащены механическими протезами, которые, в свою очередь, требуют пожизненного приема антикоагулянтов и повышают риск кровотечения [2].
Протезирование аортального клапана с использованием биологических протезов широко распространено в открытой хирургии аортального клапана, в особенности у возрастных пациентов [3].
На сегодняшний день в арсенале хирурга для процедуры Bentall-DeBono имеется ограниченное количество клапаносодержащих кондуитов с биологическими протезами. Наиболее доступными среди них являются Vascutek BioValsalva graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, UK) и Sorin Mitroflow Valsalva graft (Sorin Group, Milan, Italy) [4, 5].
Среди отечественных производителей искусственных клапанов сердца разработки клапаносодержащих кондуитов с использованием биологических протезов ограниченны. С 2018 г. в клинической практике применяют принципиально новый биологический протез — полукаркасный клапан со створками из бычьего перикарда, предназначенный для супрааннулярной позиции. Особенность данного протеза заключается в сочетании преимуществ каркасных и бескаркасных биологических протезов. В конструкции клапана использован гибкий каркас, состоящий из нитиноловой проволоки с памятью формы, обшитой бычьим перикардом [6, 7].
В данном сообщении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н.Мешалкина» представляет хирургический опыт пяти процедур Bentall-DeBono с использованием биологического полукаркасного протеза аортального клапана. Данные предоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭхоКГ) представлены в таблице.
Предоперационные данные ТТ ЭхоКГ
| Показатель | Значение |
| ФВ ЛЖ, % | 64 [54; 73] |
| Фиброзное кольцо АК, мм | 25 [23; 26] |
| Синусы Вальсальвы, мм | 49 [45; 51] |
| Тубулярный отдел восходящего отдела аорты, мм | 55 [48; 63] |
| Аортальный стеноз, n (%) | 2 (40) |
| Аортальная недостаточность, n (%) | 2 (40) |
| Дисфункция протеза АК, n (%) | 1 (20) |
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; АК — аортальный клапан.
Техника имплантации
В качестве кардиоплегического раствора для защиты миокарда использовали кристаллоидный раствор «Кустодиол» (Custodiol Dr. Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Germany) в объеме 2000 мл с антеградной корневой или устьевой подачей (в зависимости от степени регургитации на аортальном клапане). После кардиоплегии первым этапом иссекали аневризматически измененный отдел аорты (синусы Вальсальвы, тубулярный отдел и т.д.) и пораженный аортальный клапан. Мобилизовывали устья коронарных артерий, выкраивая их на площадках. Специальными сайзерами измеряли фиброзное кольцо аортального клапана для последующего протезирования. Размер искусственного протеза подбирали, исходя из исходного диаметра фиброзного кольца аортального клапана. Предпочтение отдавали максимально возможному размеру протеза.
Техника имплантации биологического полукаркасного протеза с протезированием восходящего отдела аорты по методике hand-made
Особенностью данной техники является фиксация биологического протеза в линейный сосудистый протез до фиксации сосудистого графта к фиброзному кольцу аортального клапана. Первым этапом биологический протез фиксировали к линейному сосудистому протезу непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5/0. После оценки работоспособности биологического протеза формировали проксимальный анастомоз между клапаносодержащим кондуитом и фиброзным кольцом аортального клапана непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 4/0. Затем устья коронарных артерий последовательно реимплантировали в сосудистый протез непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5/0 и формировали дистальный анастомоз между аортой и сосудистым протезом.
Модифицированная техника имплантации полукаркасного биологического протеза с протезированием восходящего отдела аорты
После вышеперечисленных манипуляций (подготовки корня аорты, выкраивания устьев коронарных артерий, иссечения аневризматической ткани синусов Вальсальвы) имплантировали линейный сосудистый протез, который фиксировали к фиброзному кольцу аортального клапана непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 4/0. Медицинским маркером изнутри линейного сосудистого протеза помечали три наиболее глубокие равноудаленные друг от друга точки (предполагаемые зоны надир) и проекции вершин комиссур для последующей имплантации искусственного протеза. Затем реимплантировали устья левой и правой коронарных артерий на площадках непрерывным обвивным швом. После реимплантации коронарных артерий три П-образных шва проводили через помеченные точки монофиламентными нитями 4/0 (первичная точка фиксации), этими же нитями прошивали протез в наиболее глубоких зонах ксеноперикардиального выступа биопротеза. Далее каждой нитью продолжали прошивать сосудистый протез и протез аортального клапана в противоположные стороны по направлению к проекциям вершин комиссур по «парашютной» методике на 3 шага. Опустив биологический протез к сосудистому графту, продолжали формировать линию фиксации непрерывным обвивным швом до проекций вершин комиссур. После полной фиксации протеза нити выводили снаружи сосудистого протеза, связывали друг с другом с использованием прокладок и формировали дистальный анастомоз между аортой и сосудистым протезом (рисунок).
Модифицированная техника имплантации биологического полукаркасного протеза с протезированием восходящего отдела аорты.
а — первый этап: фиксация линейного сосудистого протеза к фиброзному кольцу аортального клапана; б — второй этап: реимплантация устьев коронарных артерий к линейному сосудистому графту; в — третий этап: имплантация биологического полукаркасного протеза в линейный сосудистый графт.
Интраоперационные результаты
Интраоперационная летальность отсутствовала. Медиана времени искусственного кровообращения составила 168 [161; 287] мин, медиана времени пережатия аорты — 141 [127; 233] мин.
Всем пациентам была выполнена процедура Bentall-DeBono с использованием биологического полукаркасного протеза аортального клапана 25 мм и линейного сосудистого графта Vascutek Gelweave Stretch 28 мм. Одному пациенту дополнительно было выполнено формирование открытого дистального анастомоза по методике hemiarch в условиях гипотермического циркуляторного ареста с билатеральной перфузией головного мозга. В одном случае выполнены процедура bio-Bentall-DeBono с протезированием дуги аорты многобраншевым сосудистым протезом Vascutek Siena Plexus 28 мм, пластика трикуспидального клапана, пластика митрального клапана «край в край» по Альфиери, аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии.
Повторная окклюзия аорты потребовалась в одном случае. После контрольной чреспищеводной эхокардиографии была выявлена значимая парапротезная фистула на аортальном протезе. После повторного пережатия аорты фистула была ушита непрерывным обвивным швом с последующим удовлетворительным гемодинамическим результатом.
Послеоперационный период
Случаев госпитальных летальных исходов не отмечено. В послеоперационном периоде не возникало острых кровотечений, требующих хирургического гемостаза.
В одном случае пациенту с дисфункцией механического аортального протеза на фоне инфекционного эндокардита с абсцессом корня аорты близ расположения проводящих путей сердца потребовалась имплантация двухкамерного искусственного водителя ритма. Необходимо отметить, что в данном случае пациент исходно имел преходящую атриовентрикулярную блокаду II ст.
Длительность госпитализации составила 16 [12; 23] сут, пиковый и средний градиенты давления на протезе по данным ТТ ЭхоКГ — 21 [14; 27] и 14 [7; 18] мм рт.ст. соответственно. Во всех случаях пациенты не имели значимой транспротезной и парапротезной регургитации.
Обсуждение
За последние несколько десятков лет в кардиохирургии увеличилась категория возрастных пациентов, что привело к росту частоты имплантации биологических протезов. Многим пациентам с пороками аортального клапана в ряде случаев необходима замена корня аорты. Операцией выбора у таких пациентов является процедура Bentall-DeBono. Большинство клапаносодержащих кондуитов оснащены механическими протезами. В связи с этим кардиохирургам приходится выполнять процедуру bio-Bentall-DeBono, конструируя клапаносодержащий кондуит из отдельных элементов (биологический протез и сосудистый графт), увеличивая тем самым время пережатия аорты и искусственного кровообращения [8].
Основной проблемой в разработке биологических клапаносодержащих кондуитов является различная среда для хранения сосудистого протеза и биологического клапана. Как известно, консервация и стерилизация биологического протеза производится в жидкой среде, а дакроновый сосудистый протез необходимо хранить в сухой среде, так как жидкая среда повреждает желатиново-коллагеновый слой и вследствие этого увеличивает порозность протеза. Ввиду этого разработка дакронового клапаносодержащего кондуита второго поколения с биологическим протезом на сегодняшний день сопряжена с техническими сложностями [9].
В начале 2000-х годов зарубежные медицинские производители представили следующие биологические клапаносодержащие кондуиты: кондуит третьего поколения Vascutek BioValsalva graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, UK) и кондуит Sorin Mitroflow Valsalva (Sorin Group, Milan, Italy).
Клапаносодержащий кондуит BioValsalva graft представляет собой сосудистый дакроновый графт третьего поколения Triplextrade (Terumo Vascutek, Renfrewshire, Scotland, UK), в который вшит бескаркасный биологический аортальный протез (Elan, Vascutek Terumo). Проксимальная часть кондуита имитирует корень аорты в виде синусов Вальсальвы, сам же кондуит — трехслойная конструкция: внутренняя часть — дакроновый слой, внешняя часть — слой из политетрафторэтилена, центральная часть — связующая мембрана с нулевой порозностью. Бескаркасный биологический протез упрощает процедуру репротезирования при выполнении повторных вмешательств вследствие дегенерации биопротеза, однако вызывает вопросы о возможности транскатетерной имплантации аортального протеза (transcatheter aortic valve implantation — TAVI) по методике «клапан в клапан» из-за отсутствия опорной протезной оплетки [4].
Основным преимуществом клапаносодержащего кондуита Sorin Mitroflow Valsalva (Sorin Group, Milan, Italy) является раздельное хранение каждого элемента кондуита. Каркасный биологический протез Sorin Mitroflow легко имплантируется в сосудистый графт Valsalva во время операции и фиксируется путем завязывания нити. Кондуит Sorin Mitroflow Valsalva демонстрирует эффективные непосредственные клинические и гемодинамические результаты, однако данные по долгосрочным результатам после имплантации данного кондуита весьма ограниченны [5, 10]. Многолетними исследованиями доказана эффективность биологического протеза Sorin Mitroflow как отдельной единицы в лечении аортальных пороков. Также существует ряд исследований, которые демонстрируют удовлетворительные результаты TAVI после имплантации каркасного биологического протеза Sorin Mitroflow [11—13].
В нашей работе представлен хирургический опыт выполнения процедуры Bentall-DeBono с использованием полукаркасного биологического протеза. Конструктивная особенность нитинолового каркаса с памятью формы значимо упрощает технику имплантации, уменьшая тем самым время пережатия аорты и искусственного кровообращения. Мы представили результаты имплантации клапаносодержащего hand-made-кондуита и модификацию протезирования корня аорты, когда первым этапом выполняется имплантация сосудистого графта с последующей имплантацией в него биологического протеза. Обе техники реконструкции восходящего отдела аорты позволяют надежно фиксировать протез к ткани линейного сосудистого графта, при этом имеется возможность имплантации биологического протеза максимального размера. На наш взгляд, модифицированная техника процедуры Bentall-DeBono с имплантацией биологического полукаркасного протеза имеет ряд преимуществ. Во-первых, технически проще и быстрее фиксировать непрерывным обвивным швом гибкий сосудистый протез, чем клапаносодержащий hand-made-кондуит, так как основание протеза имеет коронообразную форму, а не линейную, как у каркасных протезов. Во-вторых, это особенно важно при повторной замене корня аорты (дисфункции протеза или графта) или при наличии деструкции фиброзного кольца аортального клапана (в случае инфекционного эндокардита или абсцесса корня аорты), когда приходится фиксировать сосудистый графт не к нативному фиброзному кольцу аортального клапана, а фактически к корню аорты. В-третьих, особенностью модифицированной методики является реимплантация устьев коронарных артерий до фиксации клапанного протеза, что несколько упрощает методику. Учитывая конструктивные особенности (нитиноловый каркас) биологического полукаркасного протеза, мы не исключаем возможности выполнения процедуры TAVI у пациентов с дегенерацией биопротеза.
Итак, процедура Bentall-DeBono с использованием биологического полукаркасного протеза позволяет устранить пороки аортального клапана у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты, она демонстрирует удовлетворительные клинические и гемодинамические результаты с низкой частотой протезобусловленных осложнений на госпитальном этапе.
Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации №075-15-2022-823.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.