Введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) значимо изменила организацию всей плановой и ургентной медицинской помощи в нашей стране. Перепрофилирование специализированных учреждений ограничило возможность пациентов получать необходимый объем лечебных мероприятий, в том числе при сердечно-сосудистой патологии [1—3]. В результате ангиохирурги стационара COVID-19 столкнулись с наличием двух потоков больных. Первый из них — пациенты с декомпенсацией атеросклероза и манифестацией неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Таким образом, вместо реализации плановой каротидной эндартерэктомии, бедренно-подколенного шунтирования и т.д. на фоне абсолютно стабильного состояния эти операции стали реализовываться в условиях двусторонней коронавирусной пневмонии, прогрессирования ишемии нижних конечностей, острого коронарного синдрома, острейшего периода инсульта [3—5]. Второй поток больных был обусловлен патогенезом течения коронавирусной инфекции. Неоднократно сообщалось, что эта патология сопровождается повышенной частотой тромбозов периферического русла [6—8]. Указанный тренд сформировал всплеск диагностических случаев острой ишемии нижних и верхних конечностей, что определило основную структуру ургентной ангиохирургической помощи — тромбэктомия.
Цель данного исследования — изучение спектра и результатов лечения острой сосудистой патологии у больных стационара COVID-19 в сравнении с пациентами доковидного периода.
Материал и методы
В настоящее проспективное одноцентровое исследование за период с 1 апреля 2020 г. по 18 октября 2020 г. вошли 236 пациентов с острыми артериальными и венозными тромбозами, диагностированными в условиях COVID-19 в СПб ГБУЗ «Александровская больница». Эти больные были включены в 1-ю группу. Когорта сравнения (2-я группа) была сформирована из пациентов (n=160) с установленной экстренной сосудистой патологией за период с 1 апреля 2019 г. по 18 октября 2019 г.
СПб ГБУЗ «Александровская больница» (Санкт-Петербург) — крупный многопрофильный стационар, оказывающий весь объем ургентной и плановой помощи пациентам со всеми вариантами терапевтической и хирургической патологии. С началом пандемии COVID-19 СПб ГБУЗ «Александровская больница» одним из первых в Санкт-Петербурге было перепрофилировано в инфекционный стационар с организацией 800 коек для лечения пациентов с COVID-19. При поступлении в приемное отделение больной осматривался дежурным врачом-инфекционистом, выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, оценивали объем пораженной легочной ткани. При наличии острой сопутствующей патологии осмотр пациента производили узкие специалисты. Время от поступления больного в отделение до верификации основного и коморбидного диагноза — 31,8±6,7 мин.
Визуализацию тромбоза осуществляли с помощью ультразвуковой доплерографии транскраниальных артерий (УЗДГ), триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ТСБЦА) с использованием линейного датчика с частотой 7—7,5 МГц на аппаратах MySono U6-RUS (Samsung Electronics), Philips Affiniti 30, Acuson 128XP (Acuson, США) и Sonos 2500 (Hewlett-Packard, США).
Риск послеоперационных осложнений и выраженность коморбидного фона оценивали по шкале EuroSCORE II. Конечные точки хирургического лечения пациентов с тромбозами, которые изучены в настоящем исследовании, включают летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), раневые осложнения, повторный тромбоз, потребовавший незапланированной реваскуляризации, комбинированную конечную точку (сумму всех перечисленных точек).
Исследование выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.
Статистический анализ
Тип распределения определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса и критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. С целью выявления факторов риска госпитальных осложнений была проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression). Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).
Анализируя клинико-анатомические характеристики групп, необходимо отметить большую тяжесть состояния пациентов в условиях COVID-19. Средний возраст больных увеличился на 5 лет (p=0,09), чаще устанавливали острый коронарный синдром (p=0,03), хроническую обструктивную болезнь легких (p=0,03), хроническую болезнь почек (p=0,0007), хроническую ишемию нижних конечностей IIБ ст. и выше по А.В. Покровскому (p=0,004), сниженную фракцию выброса левого желудочка (p=0,04). У всех больных данной выборки была диагностирована внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония, которая привела к значимому, до 90,3±4,8%, снижению сатурации крови кислородом (SpO2) (p=0,01) с поражением легочной ткани 63,4±18,1% и потребностью в искусственной вентиляции легких у каждого пятого пациента. Тяжесть коморбидного фона отразилась на показателе EuroSCORE II, который достиг 9,9±1,1, что было значимо выше относительно пациентов когорты сравнения (p=0,02) (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов
| Показатель | 1-я группа (ургентные больные сосудистого профиля в период COVID-19) | 2-я группа (ургентные больные сосудистого профиля до COVID-19) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| n=236 | n=160 | ||||
| Возраст, годы | 67,2±4,1 | 63,5±5,4 | 0,09 | — | — |
| Мужской пол, n (%) | 149 (63,1) | 112 (67,0) | 0,47 | 0,84 | 0,55—1,27 |
| СН 1—2-го ФК, n (%) | 32 (13,55) | 12 (7,2) | 0,06 | 2,02 | 1,01—4,06 |
| ОКС, n (%) | 16 (6,8) | 3 (1,8) | 0,03 | 3,97 | 1,13—13,88 |
| СД, n (%) | 21 (8,9) | 7 (4,2) | 0,10 | 2,23 | 0,92—4,88 |
| ХОБЛ, n (%) | 14 (5,9) | 2 (1,2) | 0,03 | 5,20 | 1,16—23,21 |
| ХПН, n (%) | 29 (12,3) | 4 (2,4) | 0,0007 | 5,70 | 1,96—16,57 |
| ХИНК IIБ ст. и выше по А.В. Покровскому, n (%) | 37 (15,7) | 10 (6,0) | 0,004 | 2,91 | 1,40—6,05 |
| ФВ ЛЖ, % | 54,6±3,9 | 62,8±2,4 | 0,04 | — | — |
| Аневризма левого желудочка, n (%) | 2 (0,8) | 0 | 0,63 | 3,57 | 0,17—74,93 |
| EuroSCORE II, баллы | 9,9±1,1 | 4,2±1,5 | 0,02 | — | — |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 4 (1,6) | 1 (0,6) | 0,60 | 2,86 | 0,31—25,11 |
| КШ в анамнезе, n (%) | 1 (0,4) | 1 (0,6) | 0,63 | 0,70 | 0,04—11,38 |
| ОНМК/ТИА в анамнезе, n (%) | 8 (3,2) | 6 (3,6) | 0,86 | 0,94 | 0,32—2,76 |
| Поражение легочной ткани, % | 63,4±18,1 | — | — | — | — |
| SpO2, % | 90,3±4,8 | 98,0±1,0 | 0,01 | — | — |
| ИВЛ, n (%) | 42 (17,8) | — | — | — | — |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 55 (23,3) | 32 (19,2) | 0,38 | 1,28 | 0,78—2,09 |
Примечание. СН — сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ОКС — острый коронарный синдром; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОШ — отношение шансов; 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Результаты
При анализе визуализированной острой сосудистой патологии необходимо отметить, что в условиях COVID-19 чаще диагностировали тромбоз глубоких вен нижних конечностей (p=0,0008), глубоких вен верхних конечностей (p=0,03), артерий бедренно-подколенного сегмента (p=0,01). Реже определяли тромбоз поверхностных вен верхних и нижних конечностей (табл. 2).
Таблица 2. Диагностированная сосудистая патология
| Патология | 1-я группа (сосудистая патология в период COVID-19) | 2-я группа (сосудистая патология до COVID-19) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ | ||
| n | % | n | % | ||||
| Тромбоз глубоких вен н/к | 139 | 59,6 | 67 | 41,8 | 0,0008 | 2,05 | 1,36—3,09 |
| Тромбоз поверхностных вен н/к | 5 | 2,1 | 23 | 14,3 | <0,001 | 0,13 | 0,04—0,35 |
| Тромбоз глубоких вен в/к | 17 | 7,3 | 3 | 1,8 | 0,03 | 4,11 | 1,18—14,3 |
| Тромбоз поверхностных вен в/к | 12 | 5,1 | 58 | 36,2 | <0,001 | 0,09 | 0,04—0,18 |
| Тромбоз микроциркуляторного русла дистальных отделов конечностей | 9 | 3,8 | 4 | 2,5 | 0,64 | 1,56 | 0,47—5,18 |
| Локальный тромбоз устья внутренней сонной артерии | 2 | 0,8 | 5 | 3,1 | 0,2 | 0,26 | 0,05—1,40 |
| Тромбоз терминального отдела брюшной аорты | 6 | 2,6 | 4 | 2,5 | 0,77 | 1,03 | 0,28—3,71 |
| Тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента | 22 | 9,4 | 4 | 2,5 | 0,01 | 4,06 | 1,37—12,0 |
| Тромбоз плечевой артерии | 3 | 1,3 | 1 | 0,6 | 0,89 | 2,07 | 0,21—20,1 |
| Всего | 236 | 160 | — | — | — | ||
Примечание. н/к — нижние конечности; в/к — верхние конечности.
Несмотря на высокую частоту острых артериальных тромбозов нижних конечностей, число тромбэктомий осталось на уровне доковидного периода (p=0,06). Во многом это связано с возрастанием (в 4 раза) количества ампутаций ввиду необратимой ишемии (табл. 3). Значимо снизилось число кроссэктомий, что обусловлено уменьшением количества пациентов с тромбофлебитом большой подкожной вены (p=0,02). Частота других вмешательств не изменилась (см. табл. 3).
Таблица 3. Объем оперативных вмешательств
| Операция | 1-я группа (сосудистая патология в период COVID-19) | 2-я группа (сосудистая патология до COVID-19) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ | ||
| n | % | n | % | ||||
| Тромбэктомия из брюшной аорты | 6 | 16,7 | 4 | 25,0 | 0,49 | 0,45 | 0,10—1,95 |
| Ампутация н/к | 10 | 27,8 | 1 | 6,3 | 0,27 | 4,61 | 0,52—40,3 |
| Тромбэктомия из плечевой артерии | 3 | 8,3 | 1 | 6,3 | 0,60 | 1,00 | 0,1—11,53 |
| Тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента | 12 | 33,3 | 3 | 18,8 | 0,73 | 1,66 | 0,38—7,21 |
| Кроссэктомия | 1 | 2,8 | 4 | 25,0 | 0,02 | 0,06 | 0,006—0,6 |
| Перевязка поверхностной бедренной вены | 1 | 2,8 | 0 | 0 | 0,59 | 1,14 | 0,04—29,8 |
| Бедренно-подколенное протезирование | 1 | 2,8 | 0 | 0 | 0,59 | 1,14 | 0,04—29,8 |
| Каротидная эндартерэктомия | 2 | 5,6 | 3 | 18,8 | 0,2 | 0,19 | 0,02—1,34 |
| Всего | 36 | 16 | — | — | — | ||
В госпитальном периоде наблюдения в группе COVID-19 в 2 раза чаще имел место летальный исход, однако данный показатель не достиг статистической значимости (1-я группа: 54,2%, n=13; 2-я группа: 25%, n=2; p=0,3; ОШ 3,54; 95% ДИ 0,59—21,25). Следует отметить, что, несмотря на прием антикоагулянтной терапии (5000 Ед гепарина 4 раза в день подкожно), в 5 (20,8%) случаях развился повторный тромбоз, потребовавший ретромбэктомии (табл. 4).
Таблица 4. Госпитальные осложнения после вмешательств на артериях
| Показатель | 1-я группа (экстренные артериальные операции в период COVID-19) | 2-я группа (экстренные артериальные операция до COVID-19) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| n=24 | n=8 | ||||
| Летальный исход, n (%) | 13 (54,2) | 2 (25) | 0,3 | 3,54 | 0,59—21,25 |
| ИМ, n (%) | 0 | 0 | — | — | 0Ч |
| ОНМК/ТИА, n (%) | 0 | 2 (25) | 0,09 | 0,05 | 0,002—1,24 |
| Раневые осложнения, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Повторный тромбоз/эмболия, потребовавший незапланированной реваскуляризации, n (%) | 5 (20,8) | 0 | 0,39 | 4,79 | 0,23—96,87 |
| Комбинированная конечная точка | 14 (58,3) | 4 (16) | 1,0 | 1,4 | 0,28—6,97 |
При анализе предикторов осложнений в группе COVID-19 факторами риска неблагоприятного кардиоваскулярного исхода стали повторный тромбоз после тромбэктомии (ОШ 4,24; 95% ДИ 1,55—5,21), поражение легочной ткани ≥60% (ОШ 3,55; 95% ДИ 0,66—6,94), SpO2 ≤90% (ОШ 4,78; 95% ДИ 1,57—5,86); площадь под ROC-кривой составила 0,671 (табл. 5).
Таблица 5. Предикторы госпитальных осложнений в группе COVID-19
| Переменная | ОШ | 95% ДИ |
| Повторный тромбоз после тромбэктомии | 4,24 | 1,55—5,21 |
| Поражение легочной ткани ≥60% | 3,55 | 0,66—6,94 |
| SpO2 ≤90% | 4,78 | 1,57—5,86 |
| Анализ ROC-кривой | ||
| Площадь под ROC-кривой | 0,671 | |
| Стандартная ошибка | 0,0412 | |
| 95% ДИ | 0,622—0,810 | |
Обсуждение
В общей структуре всех видов тромбозов у больных COVID-19 преобладали поражения глубоких вен нижних конечностей. При этом во всех случаях патология диагностировалась во время лечения в стационаре на 4,5±1,2-е сутки после госпитализации. Несмотря на реализуемую антикоагулянтную терапию (5000 Ед гепарина 4 раза в день подкожно), заболевание манифестировало, что можно объяснить агрессивным течением инфекционного процесса [9—11]. Также необходимо отметить, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностировали чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. При этом восходящий тромбофлебит большой подкожной вены выявлялся гораздо реже в период COVID-19. Данная патология всегда развивалась на догоспитальном этапе, и в инфекционный стационар этот контингент пациентов поступал только при условии наличия признаков респираторного воспаления. В свою очередь, в доковидный период (годом ранее) экстренная хирургическая помощь больным с тромбозами поверхностных вен нижних конечностей осуществлялась только в нашем учреждении, что отразилось на разнице между когортами (см. табл. 1).
Реже в стационаре COVID-19 стал регистрироваться тромбоз поверхностных вен верхних конечностей (посткатетерный тромбофлебит). Лечение COVID-19 не всегда подразумевает длительную инфузионную терапию, чаще всего оно сводится к приему таблетированных форм препаратов (гидроксихлортиазида, азитромицина и т.д.). Поэтому в рамках настоящего периода эта патология диагностировалась реже относительно больных 2019 г., которым оказывалась кардиологическая, неврологическая, хирургическая помощь, нередко требовавшая длительных внутривенных инъекций [12, 13].
Анализируя спектр артериальных тромбозов, необходимо отметить, что в период COVID-19 чаще выявляли поражения бедренно-подколенного сегмента [14, 15]. Известно, что течение COVID-19 значительно осложняется наличием выраженного атеросклероза периферического русла [16, 17]. Все пациенты настоящей выборки имели в анамнезе хроническую ишемию нижних конечностей с декомпенсацией в условиях COVID-19. Нарушение реологических свойств крови, индуцированное инфекционным патофизиологическим процессом, усугубляет течение мультифокального атеросклероза, провоцируя агрессивное проявление сосудистой недостаточности [16—19].
Таким образом, картина поражения отразилась на арсенале хирургических методов коррекции, которые были реализованы. Однако статистическая межгрупповая разница выявлена только по количеству кроссэктомий, что обусловлено более редкой диагностикой тромбофлебита большой подкожной вены в условиях COVID-19 по причинам, указанным выше.
И тем не менее, анализируя абсолютные показатели, необходимо отметить, что в период COVID-19 отмечался тренд к увеличению числа таких операций, как ампутация нижней конечности (в 3 раза больше), тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента (на 10,2% больше). Как уже было сказано выше, такая особенность провоцировалась симультанным отрицательным влиянием мультифокального атеросклероза и коронавирусной дестабилизации на агрессивное течение нарушений гомеостаза периферической гемодинамики [20, 21]. Необходимо отметить, что во всех случаях выполняли тромбэндартерэктомию из подколенной артерии и общей бедренной артерии ввиду наличия сопутствующей субокклюзии. В одном случае ввиду окклюзии поверхностной бедренной артерии и отсутствия ретроградного кровотока из глубокой бедренной артерии потребовалось реализовать бедренно-подколенное протезирование (см. табл. 2).
Несмотря на успешный ранний результат всех ургентных сосудистых операций, в 5 случаях развился повторный тромбоз зоны тромбэндартерэктомии, что потребовало ретромбэктомии. Причина тромбоза не была связана с техническими ошибками во время первичной операции. Таких предпосылок, как дистальный тромбоз, эмболия, отслойка интимы или бляшки, сужение просвета артерии и т.д., выявлено не было. Однако известно, что поверхность артерии, подвергшаяся эндартерэктомии, характеризуется провокацией активного воспалительного процесса в данной зоне [22]. В условиях COVID-19 на фоне нарушения реологических свойств крови и цитокинового шторма изменения в зоне реконструкции усиливаются, что может стать причиной раннего тромбоза. Данная теория не изучалась в существующей мировой литературе и может стать основой для дальнейшего научного подтверждения.
Еще одна особенность коронавирусного периода связана с отсутствием полной доступности сосудистой помощи плановым пациентам с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Такой тренд привел к сопоставимому количеству экстренных каротидных эндартерэктомий в обеих группах (см. табл. 2). Наличие атеросклеротического поражения, требующего реваскуляризации, в группе коронавирусного периода было установлено еще до начала пандемии. Однако после перепрофилирования большинства лечебных учреждений в инфекционные стационары логистика движения пациентов между поликлиникой и стационарами оказалась неудовлетворительной. Это вызвало необходимость проведения ургентной каротидной эндартерэктомии пациентам уже с COVID-19 в острейшем периоде ОНМК, обусловленном наличием гемодинамически значимого стеноза, в стационаре COVID-19. Необходимо отметить, что во всех случаях в условиях COVID-19 каротидная эндартерэктомия проводилась по гломус-сберегающей методике, разработанной в нашем учреждении [23, 24]. Это привело к отсутствию послеоперационных ОНМК, обусловленных нестабильной гемодинамикой, которые наблюдали в группе сравнения при повреждении каротидного гломуса в случае эверсионной техники операции [23, 24]. Данные ОНМК стали фатальными в результате гиперперфузионного синдрома с развитием геморрагической трансформации и отека головного мозга.
Анализируя причины 13 летальных исходов, следует отметить, что во всех случаях течение послеоперационного периода осложнялось отрицательной динамикой основного заболевания с развитием полиорганной недостаточности и необходимостью инотропной поддержки. Важным наблюдением нашего исследования стало то, что повторный тромбоз бедренно-подколенного сегмента наблюдали у погибших пациентов. Данный параметр стал мощным предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных событий (см. табл. 5). Такая особенность может быть обусловлена финалом цитокиновый шторма с нарастанием недостаточности системы гемостаза и системной полиорганной недостаточности [25—27]. Другие предикторы осложнений (поражение легочной ткани ≥60%, SpO2≤90%) свидетельствуют о тяжелом течении коронавирусной пневмонии, что не всегда сопровождается регрессом заболевания. Таким образом, при наличии данных характеристик требуется дополнительное внимание к течению заболевания и персонифицированному подбору эффективной терапии.
Заключение
В условиях COVID-19 возросла частота диагностики тромбозов периферических артерий на фоне атеросклероза и патофизиологических изменений системы гемостаза под влиянием COVID-19. Это привело к росту количества ампутаций и тромбэктомий. Повторная тромбэктомия наравне с низким уровнем сатурации и обширным поражением легочной ткани характеризовалась высоким риском неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.