Введение
Полная реваскуляризация (ПР) миокарда является основополагающим принципом хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и многососудистым поражением коронарного русла. Восстановление кровотока во всех пораженных коронарных артериях (КА) диаметром >1,5 мм позволяет восстановить полноценное кровоснабжение миокарда и добиться абсолютного клинического результата операции [1, 2]. Однако на практике ее достижение не всегда возможно из-за диффузного поражения КА, наличия постинфарктных рубцовых изменений миокарда в зоне их кровоснабжения и, как следствие, плохого состояния дистального русла [3—8]. Неполная реваскуляризация миокарда (НР) является одной из причин рецидива стенокардии после операции [4, 9—11]. Целесообразность НР определяется не столько количеством КА, доступных для шунтирования, сколько их анатомо-функциональной значимостью. В первую очередь это касается наиболее важного сосуда — передней нисходящей артерии (ПНА), которая кровоснабжает более 60% массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) [12]. Нет сомнений, что отсутствие возможности шунтирования ПНА при многососудистом поражении исключает выполнение операции ввиду неэффективности. В то же время нельзя не согласиться с авторами, которые указывают, что операция оправданна, несмотря на НР, когда есть возможность шунтирования ПНА при многососудистом поражении и нешунтабельном состоянии других КА [3]. В связи с этим следует ответить на два важных вопроса. Первый из них: насколько такая операция безопасна и влечет ли за собой НР миокарда повышенный риск периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) в зонах нешунтированных КА и других кардиальных осложнений? Второй вопрос заключается в оценке клинической эффективности операции в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с ПР. В литературе нет однозначного ответа на эти вопросы. По данным одних источников, результаты НР уступали таковым при ПР [4, 9—11], по другим — значимо не различались [3, 13—15]. Принимая во внимание собственный опыт, в представленном исследовании мы постарались ответить для себя на эти вопросы.
Цель исследования — оценить безопасность и целесообразность изолированного шунтирования ПНА у пациентов с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла и невозможности реваскуляризации бассейнов других КА.
Материал и методы
В отделении хирургии ИБС ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2010 по 2021 г. выполнили 60 операций изолированного коронарного шунтирования ПНА пациентам с многососудистым поражением КА (группа НР). Состояние огибающей и правой коронарной артерий считали непригодным для шунтирования ввиду диффузных изменений ветвей, распространения их в зоне постинфарктных рубцовых изменений и неудовлетворительного для реваскуляризации дистального русла. Из 60 пациентов группы НР 35 (58,3%) оперировали через серединную стернотомию, а 25 (41,7%) — через переднюю левую миниторакотомию с применением миниивазивной технологии MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass). У большинства пациентов, оперированных через стернотомию, объем реваскуляризации был скорректирован интраоперационно и ограничен шунтированием ПНА ввиду значительного поражения других артерий. Все операции выполнили на работающем сердце без искусственного кровообращения.
Для сравнительного анализа методом случайной выборки была сформирована контрольная группа, в которую вошли пациенты после ПР с шунтированием всех пораженных КА (n=80). Критериями исключения из исследования были комбинированные операции на коронарных и брахиоцефальных артериях, миокарде, клапанах сердца, а также экстренные и повторные хирургические вмешательства.
По возрастному и гендерному составу исследуемые группы пациентов достоверно не различались. Значимых различий в индексе массы тела (ИМТ) также не было. Почти все больные в обеих группах страдали стенокардией III—IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества (CCS). Среди сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая болезнь почек (ХБП) с отсутствием достоверных различий в частоте их встречаемости в исследуемых группах. Подробная характеристика оперированных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов
| Показатель | НР, n=60 | ПР, n=80 | p-критерий |
| Возраст, лет | 61,8±8,4 | 62±7,6 | 0,88 |
| Женщины, n (%) | 8 (13,6) | 16 (20) | 0,30 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,1±4,4 | 29,4±3,5 | 0,65 |
| III—IV класс стенокардии CCS, n (%) | 55 (90,9) | 78 (97,5) | 0,12 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 56 (93,2) | 76 (95,5) | 0,68 |
| Сахарный диабет, n (%) | 17 (28,3) | 15 (18,7) | 0,18 |
| ХОБЛ, n (%) | 4 (6,9) | 11 (13,8) | 0,18 |
| ХБП, n (%) | 3 (4,5) | 7 (8,8) | 0,39 |
Инструментальные методы исследования
Предоперационный протокол обследования каждого пациента включал электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), селективную коронароангиографию (КАГ), ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) с визуализацией внутренних грудных артерий (ВГА), лучевых артерий (ЛА), а также артерий и вен нижних конечностей.
Полученные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Данные инструментальных методов обследования
| Показатель | НР, n=60 | ПР, n=80 | p-критерий |
| Передний Q-инфаркт миокарда, n (%) | 10 (16,7) | 15 (18,5) | 0,751 |
| Задний или заднебоковой Q-инфаркт миокарда, n (%) | 45 (75) | 34 (42,5) | <0,001 |
| Фракция изгнания левого желудочка, % | 56±15,9 | 59,3±10,1 | 0,14 |
| Конечный систолический объем левого желудочка, мл | 53,3±21,5 | 50,7±22,7 | 0,49 |
| Конечный диастолический объем левого желудочка, мл | 124,1±30,6 | 117,7±32,4 | 0,2383 |
| Асинергия передних сегментов левого желудочка, n (%) | 9 (15) | 13 (16,3) | 0,84 |
| Асинергия задних и боковых сегментов левого желудочка, n (%) | 42 (70) | 29 (36,3) | <0,001 |
| Syntax Score, баллов | 33,7±1,9 | 33,3±1,3 | 0,13 |
| Многососудистое поражение коронарных артерий, n (%) | 60 (100) | 80 (100) | 1,0 |
| Стеноз ствола левой коронарной артерии, n (%) | 12 (20) | 25 (31,3) | 0,14 |
| Мультифокальный атеросклероз, n (%) | 30 (50) | 31 (39) | 0,23 |
По данным ЭКГ число пациентов в исследуемых группах, ранее перенесших Q-позитивный ИМ передней локализации, достоверно не различалось. Однако в группе НР было значительно больше больных, ранее перенесших Q-позитивный задний или заднебоковой ИМ (75% против 42,5%).
По данным ЭхоКГ средние объемные показатели и глобальная сократимость ЛЖ у больных сравниваемых групп достоверно не различались. Межгрупповых различий по нарушениям локальной сократимости в области передней стенки ЛЖ не выявлено. Нарушения локальной сократимости задних и боковых сегментов миокарда ЛЖ (гипокинез/акинез) наблюдали достоверно чаще у пациентов группы НР (70% против 36,3%). Частота обнаружения и локализация зон асинергии в целом соответствовали трансмуральным рубцовым изменениям миокарда на ЭКГ с патологической трансформацией дистального русла инфаркт-связанных КА, что являлось причиной отказа от их шунтирования.
Показатели анатомической сложности поражения коронарного русла, определенные по шкале SYNTAX Score, достоверно не различались (33,7±1,93 балла против 33,3±1,3 балла).
При КАГ у всех пациентов исследуемых групп выявляли многососудистое поражение КА. Стеноз ствола левой коронарной артерии диагностировали у 20% больных группы НР и 31,3% — группы ПР. При ультразвуковой допплерографии мультифокальное атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей было выявлено у 15 и 16,3% больных соответственно.
Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода
Непосредственные результаты операции оценивали по следующим показателям: длительность операции, интраоперационная и послеоперационная кровопотеря, средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре. Первичной конечной точкой исследования являлась госпитальная летальность. Для оценки риска и безопасности операций изучали нижеперечисленные периоперационные осложнения: ИМ, острая сердечная недостаточность (ОСН), нарушения ритма сердца, дыхательная недостаточность (ДН), кровотечение, требовавшее экстренной рестернотомии/реторакотомии, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), осложнения области операционного доступа (малая стернальная инфекция, медиастинит).
Критериями постановки диагноза ИМ являлись клинические симптомы ишемии миокарда, изменения на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов, появление новых или усугубление имевшихся нарушений локальной сократимости ЛЖ при ЭхоКГ, выявление интракоронарного тромбоза при экстренной КАГ.
Оценка результатов отдаленного послеоперационного периода
Изучали и сравнивали следующие параметры: выживаемость за 11-летний период после операции и причины летальности, свобода от неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, рецидив стенокардии и повторная реваскуляризация миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности) за этот же период. В качестве комбинированной конечной точки исследования рассматривали нефатальный ИМ, возобновление или сохранение стенокардии после операции, случаи повторной реваскуляризации, появление и прогрессирование симптомов сердечной недостаточности — события, так или иначе связанные с перенесенной операцией и оказывающие неблагоприятное влияние на качество жизни в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
Оценку качества жизни проводили при помощи опросника SAQ (Seattle Angina Questionnaire), разработанного для использования у пациентов со стенокардией напряжения.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. При сравнении количественных показателей в группах и определении различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2. Данные о текущем состоянии выписанных пациентов получали на основании анкетных данных, собранных при разговоре по телефону. Анализ отдаленной выживаемости и свободы от неблагоприятных кардиальных событий проводили на основании метода Каплана—Мейера.
Результаты
Ближайший послеоперационный период
Средняя продолжительность оперативного вмешательства была достоверно меньше в группе НР (176±52,2 мин против 320,6±46 мин). Это объясняется меньшим объемом оперативного вмешательства. Объем интраоперационной кровопотери был достоверно меньше после НР миокарда (272±57 мл против 369,3±95,7 мл). Однако мы не выявили значимых межгрупповых различий по объему кровопотери по дренажам и длительности ИВЛ.
Время пребывания в отделении кардиореанимации и стационаре достоверно не различалось (1,0±0,8 и 1,0±0,5 сут, 12±3,6 и 14±10,3 сут соответственно) (табл. 3).
Таблица 3. Периоперационные показатели в обеих группах
| Показатель | НР, n=60 | ПР, n=80 | p-критерий |
| Время операции, мин | 176,0±52,2 | 320,6±46,0 | <0,0001 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 272,0±57,0 | 369,3±95,7 | <0,0001 |
| Кровопотеря после операции, мл | 211,1±147,6 | 235,2±93,0 | 0,24 |
| Продолжительность ИВЛ, ч | 5,6±1,5 | 5,7±1,9 | 0,64 |
| Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, сут | 1,0±0,8 | 1,0±0,5 | 0,94 |
| Длительность пребывания в стационаре, сут | 12,0±3,6 | 14±10,3 | 0,15 |
Госпитальная летальность отсутствовала в обеих группах. Не выявлено случаев периоперационного ИМ, ОНМК и кровотечений, требовавших экстренной ревизии операционной раны. Общее количество периоперационных осложнений в исследуемых группах значимо не различалось (23,3% против 16,3%). Периоперационную ОСН, требующую инотропной поддержки (допамин в дозе >5 мкг/кг/мин) достоверно чаще фиксировали в группе НР (10% против 1,3%). Объяснение этому, видимо, следует искать не только в НР, но и в более распространенных исходных постинфарктных изменениях миокарда ЛЖ. Отсутствовали значимые межгрупповые различия в частоте фибрилляции предсердий, ДН, а также инфекционных раневых осложнений. Поверхностное воспаление мягких тканей передней грудной клетки возникло у 2,5% пациентов только в группе ПР. В этой же группе у 1 больного развился медиастинит, потребовавший открытого ведения раны и повторного остеосинтеза грудины. Трансфузию компонентов донорской крови для коррекции постгеморрагической анемии значительно чаще проводили после ПР (табл. 4).
Таблица 4. Общая характеристика периоперационного периода в обеих группах, n (%)
| Показатель | НР, n=60 | ПР, n=80 | p-критерий |
| Потребность в гемотрансфузии | 5 (8,3) | 23 (28,7) | 0,0028 |
| Периоперационные осложнения | 14 (23,3) | 13 (16,3) | 0,29 |
| Инфаркт миокарда | 0 | 0 | — |
| ОСН | 6 (10) | 1 (1,3) | 0,04 |
| Фибрилляция предсердий | 5 (8,3) | 5 (6,3) | 0,74 |
| ДН | 3 (5) | 4 (5) | 1,00 |
| Инфекция мягких тканей | 0 | 2 (2,5) | 0,51 |
| Медиастинит | 0 | 1 (1,3) | 1,00 |
| Госпитальная летальность | 0 | 0 | — |
Следовательно, НР с изолированным коронарным шунтированием ПНА у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла не сопровождается ростом госпитальной летальности в сравнении с множественным коронарным шунтированием и ПР миокарда, но может ассоциироваться с повышенным риском ОСН.
Отдаленный послеоперационный период
Мы изучили отдаленные результаты хирургического лечения 127 (90,7%) больных с многососудистым поражением КА: 56 (93,3%) — после изолированного шунтирования ПНА и НР, 71 (88,8%) — после множественного шунтирования и ПР. Судьбу остальных пациентов проследить не удалось.
Через 11 лет кумулятивная выживаемость в группе НР составила 82,5%, в группе ПР — 89,5% (p=0,455) (рис. 1). Несмотря на тенденцию более выраженного снижения выживаемости после изолированного шунтирования ПНА, статистический анализ не выявил достоверных различий в отдаленной выживаемости между исследуемыми группами к концу периода наблюдения. К контрольному сроку наблюдения ушли из жизни 6 (10,7%) из 56 пациентов в группе НР и 3 (4,2%) из 71 — в группе ПР.
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных после полной (ПР) и неполной (НР) реваскуляризации миокарда.
Летальность от кардиальных причин (ИМ, ОСН) достоверно не различалась (3,6 и 1,4%). Все 3 летальных исхода после НР были связаны с ОСН, вероятно, на фоне острого ИМ или жизнеугрожающих нарушений ритма.
Пять пациентов умерли от некардиальных причин: 3 — в группе НР вследствие менингита (n=1) и ОНМК (n=2), 2 — в группе ПР из-за вирусной пневмонии (n=1) и онкологического заболевания (n=1).
Кривые свободы от неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, возобновление или сохранение стенокардии, появление и прогрессирование сердечной недостаточности) указывают на достоверные межгрупповые различия. К 11-му году после операции неблагоприятные кардиальные события отсутствовали у 58,1% больных группы НР и 86,5% — группы ПР (p=0,037) (рис. 2). Расхождение кривых было заметно через 6 лет и достигло максимума к 9-му году послеоперационного периода.
Рис. 2. Свобода от неблагоприятных кардиальных событий после неполной (НР) и полной (ПР) реваскуляризации миокарда.
Абсолютное количество неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном послеоперационном периоде было достоверно выше в группе НР (13 против 5 в группе ПР, p=0,01). Чаще всего среди них мы отмечали рецидив стенокардии (5 против 2, p=0,24). Нефатальный ИМ перенесли 3 (5,4%) пациента из группы НР и 1 (1,4%) — из группы ПР (p=0,32). Симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности отметили у 3 больных после НР и у 2 — после ПР (p=0,65). Повторная реваскуляризация потребовалась 2 (3,6%) пациентам в группе НР (p=0,20).
При изучении качества жизни больных в отдаленные сроки после операции мы отметили достоверные различия не в пользу изолированного шунтирования ПНА и НР. Большинство оцениваемых параметров качества жизни по опроснику SAQ оказалось выше после полной реваскуляризации миокарда (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительный анализ качества жизни пациентов в обеих группах, %
| Показатель | НР, n=56 | ПР, n=71 | p-критерий |
| Шкала ограничений физических нагрузок | 51,7±27,4 | 59,0±18,1 | 0,75 |
| Шкала стабильности приступов | 69,0±23,6 | 81,0±26,5 | 0,01 |
| Шкала частоты приступов | 65,3±21,0 | 74,3±12,4 | 0,003 |
| Шкала удовлетворенности лечением | 61,0±15,8 | 69,1±17,4 | 0,01 |
| Шкала отношения к болезни | 53,0±22,4 | 56,0±29,1 | 0,53 |
Таким образом, мы не выявили достоверных различий в выживаемости больных на протяжении 11 лет после изолированного шунтирования ПНА и НР в сравнении с множественным КШ и ПР при многососудистом поражении КА. В то же время лучшая динамика свободы от неблагоприятных кардиальных событий и меньшее абсолютное число последних, а также более высокое качество жизни указывают на преимущество ПР в достижении ожидаемого результата операции.
Обсуждение
Технически безупречное шунтирование при ПР обеспечивает абсолютный клинический результат операции — ликвидацию ишемии миокарда и исчезновение стенокардии. На практике достижение ПР не всегда возможно ввиду диффузного атеросклеротического поражения КА, наличия трансмуральных рубцовых изменений в их бассейне, что приводит к выраженным изменениям дистального русла [7, 10, 14—17].
Мы считаем, что НР целесообразна только тогда, когда есть возможность восстановления кровотока в наиболее важной для кровоснабжения миокарда ПНА, что дает основания рассчитывать на хороший клинический результат операции. При этом непременным условием является применение внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования ПНА. Мы согласны с A. Rastan и соавт. [3], что такая операция эффективна, а НР не оказывает негативного влияния на уровень госпитальной летальности. В нашем исследовании сформировали маммарокоронарный анастомоз между ВГА и ПНА у всех пациентов. Независимо от полноты реваскуляризации миокарда летальность в ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала. Изолированное шунтирование ПНА не сопровождалось развитием ИМ в бассейнах нешунтированных КА. Частота других периоперационных осложнений была низкой и не превышала таковую при множественном КШ и ПР. Причиной более частой периоперационной ОСН, требовавшей инотропной поддержки, могла быть не столько НР, сколько инвалидизированный миокард с трансмуральными рубцовыми изменениями и исходными нарушениями сократимости ЛЖ, чаще выявляемый у пациентов, которым выполняли изолированное шунтирование ПНА.
Некоторые авторы указывают на отсутствие влияния полноты реваскуляризации миокарда на состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде [7, 13—15]. Гораздо большее количество работ свидетельствует об обратном и определяет НР как независимый фактор риска неблагоприятных кардиальных событий и летальности в отдаленные сроки после операции [2, 16—19]. Однако в вышеперечисленных публикациях не изучали клиническое состояние пациентов после НР в зависимости от функциональной значимости нешунтированной КА. Результаты нашего исследования подтверждают важнейшую роль ПНА для кровоснабжения миокарда. Реваскуляризация миокарда в бассейне ПНА, даже при невозможности шунтирования других пораженных КА, оказывает значительное позитивное влияние на продолжительность жизни больных, которая сопоставима с таковой после множественного шунтирования и ПР. Непременным условием для достижения такого результата является обязательное шунтирование ПНА с помощью ВГА, обладающей отличной проходимостью на протяжении всей последующей жизни оперированных больных.
Что касается эффективности и качества жизни после операции, то здесь более значимо влияние полноты реваскуляризации на клинический результат хирургического вмешательства. Несмотря на то что спустя 11 лет клинический эффект операции отмечают большинство больных после изолированного шунтирования ПНА, частота неблагоприятных кардиальных событий достоверно меньше среди пациентов с многососудистым поражением КА, которым выполнили полную реваскуляризацию миокарда.
Выводы
1. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла изолированное шунтирование ПНА при невозможности шунтирования других коронарных артерий не сопровождается повышением риска периоперационного ИМ и ростом госпитальной летальности в сравнении с множественным коронарным шунтированием и полной реваскуляризацией миокарда, но может ассоциироваться с повышенным риском ОСН.
2. Отдаленная выживаемость больных с многососудистым поражением коронарного русла не отличается после изолированного маммарокоронарного анастомоза с передней нисходящей артерией и множественного коронарного шунтирования.
3. При многососудистом поражении коронарного русла изолированное коронарное шунтирование ПНА демонстрирует достаточно высокую эффективность и обеспечивает удовлетворительные показатели качества жизни, но по уровню кумулятивной свободы от неблагоприятных кардиальных событий уступает множественному коронарному шунтированию с полной реваскуляризацией миокарда.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.