Одно из наиболее известных достижений современной медицины — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) больным с дегенеративным аортальным пороком сердца. Первоначально TAVI выполняли как альтернативу открытым операциям на сердце (протезирование аортального клапана только у пациентов с крайне высоким и высоким риском хирургической летальности). В крупных исследованиях PARTNER B, PARTNER A, CoreValve, включающих больных с дегенеративным аортальным пороком сердца и высоким хирургическим риском, показаны преимущества TAVI не только перед медикаментозной терапией, но и перед протезированием аортального клапана в плане снижения смертности от всех причин и тяжелого инсульта [1—3]. В последующем TAVI стали использовать у пациентов со средним (исследования PARTNER 2A, SURTAVI) и даже низким хирургическим риском (PARTNER 3, EVOLUT) [4—7]. В этих исследованиях продемонстрировано, что у пациентов среднего и низкого хирургического риска TAVI не только не уступает открытым операциям протезирования аортального клапана по показателям смертности от всех причин и тяжелого инсульта, но и приводит к значимо более выраженному снижению частоты указанных осложнений. Полученные в крупных исследованиях результаты послужили основанием для разработки Европейским обществом кардиологов и Американской ассоциацией сердца новых рекомендаций. В европейских и американских рекомендациях указано, что при лечении больных дегенеративным аортальным пороком сердца старше 75 лет с высоким и умеренным хирургическим риском предпочтение следует отдавать TAVI [8, 9]. Целесообразность TAVI при низком хирургическом риске продолжают изучать.
К настоящему времени хорошо описаны основные осложнения, которые могут развиться при TAVI и в раннем послеоперационном периоде. Однако в доступной литературе мы встретили лишь единичные исследования, посвященные выявлению предикторов госпитальных осложнений, связанных с TAVI, у больных дегенеративным аортальным пороком сердца [4].
Цель исследования — изучить частоту и выявить предикторы госпитальных осложнений, связанных с транскатетерной имплантацией аортального клапана, у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца.
Материал и методы
В исследование включали пациентов с дегенеративным аортальным пороком сердца, имевших показания для TAVI. При оценке показаний к процедуре руководствовались актуальными рекомендациями [10]. Критерии исключения были общепринятыми [4].
До процедуры TAVI выполняли общеклиническое обследование больных, определяли содержание креатинина в сыворотке крови, проводили электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ) на приборе Vivid E 90 (GE, США), коронарографию по методу M.P. Judkins [11] на установке GE INNOVA IGS 530 (Франция), мультиспиральную КТ-ангиографию сердца и аорты на аппарате Somatom Definition Flash 256 (Германия). При КТ-ангиографии измеряли диаметры восходящего отдела аорты, синотубулярного соединения и синусов Вальсальвы, угол аорты, размеры фиброзного кольца аортального клапана, расстояние от устьев коронарных артерий до фиброзного кольца, оценивали степень кальциноза створок клапана. Через трансфеморальный доступ выполняли имплантацию в нативный аортальный клапан биологического протеза, размер которого определяли по данным ранее проведенной КТ-ангиографии сердца и аорты. При проведении TAVI вводили рентгеноконтрастное средство (йопромид) с учетом его максимально допустимого объема, рассчитанного по формуле R.G. Cigarroa [12]. Рассчитывали также коэффициент, отражающий отношение количества введенного контраста к количеству максимального допустимого контраста.
На следующий день после TAVI всем больным измеряли сывороточный тропонин I (hs-cTnI) в крови на аппарате PATHFAST (LSI Medience Corporation, Япония) высокочувствительным хемилюминесцентным иммуноферментным методом. Уровень 99-го процентиля составлял для мужчин 0,017 нг/мл, для женщин — 0,012 нг/мл. Исходно и многократно в первые сутки после TAVI определяли содержание глюкозы в крови с помощью чип-сенсоров на приборе BIOSEN C-Line Clinic (Германия) электрохимическим методом и рассчитывали среднесуточный уровень гликемии. Исходно и на следующий день после TAVI измеряли уровень креатинина в сыворотке крови кинетическим методом на приборе Synchron CX Systems (Beckman Coulter, США). Уровень креатинина учитывали при расчете скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую определяли по формуле CKD-EPI. В случаях дважды зарегистрированного с интервалом не менее 3 мес снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,72 м2 диагностировали хроническую болезнь почек (ХБП) [13]. В случае нарастания содержания креатинина после TAVI по отношению к исходному уровню измерения повторяли каждый день до выписки из стационара. Острое повреждение почек (ОПП) и его тяжесть диагностировали по нарастанию уровня креатинина в крови после TAVI по отношению к исходным значениям в соответствии с критериями KDIGO (2012) [14]. Запись электрокардиограммы осуществляли ежедневно, а во время пребывания больного в палате интенсивной терапии проводили непрерывное мониторирование электрокардиограммы. ЭхоКГ выполняли до TAVI и перед выпиской из стационара.
Проводили оценку госпитальных осложнений: это случаи сердечной смерти, интраоперационного инфаркта миокарда (иИМ) (последний диагностировали в соответствии с критериями ИМ 4-го типа [15]), имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), вновь возникших пароксизмов фибрилляции предсердий (вПФП), инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА), ОПП, а также кумулятивной частоты сердечно-сосудистых событий (при этом учитывали первое из наступивших осложнений).
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол одобрен этическими комитетами ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» и Тюменского кардиологического научного центра — филиала ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН». От всех пациентов получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку материалов проводили с использованием пакета программ SPSS Statistics 23 (IBM, США). Распределение переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Распределение считали нормальным при значении критерия Колмогорова—Смирнова более 0,05 и ненормальным при уровне критерия менее 0,05. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) или медианы (Me) и межквартильного диапазона (25%, 75%) в зависимости от распределения данных. Для количественных показателей при оценке достоверности различий между группами использован двусторонний критерий Стьюдента, для качественных — критерий Манна—Уитни. Сравнение качественных данных проводили с использованием таблиц сопряженности, критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера. При выявлении предикторов госпитальных осложнений применяли пошаговый логистический регрессионный анализ, оценивали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Клинические характеристики и показатели ЭхоКГ больных тяжелым дегенеративным аортальным пороком сердца, включенных в исследование, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические характеристики и показатели ЭхоКГ больных с дегенеративным аортальным пороком сердца
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы | 76 [73; 80] |
| Мужчины/женщины, n (%) | 15 (25) / 45 (75) |
| Стеноз аортального клапана, n (%) | 20 (33,3) |
| Комбинированный аортальный порок, n (%) | 40 (66,7) |
| Артериальная гипертония, n (%) | 59 (98,3) |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 14 (23,3) |
| Нарушения толерантности к углеводам, n (%) | 6 (10) |
| Ожирение I / II / III ст., n (%) | 19 (31,7) / 9 (15) / 3 (5) |
| Хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2), n (%) | 28 (46,7) |
| стадии 3a / 3б / 4, n (%) | 15 (25) / 12 (20) / 1 (1,7) |
| Постоянная/пароксизмальная фибрилляция предсердий, n (%) | 13 (21,7) / 17 (28,3) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 11 (18,3) |
| Стентирование коронарных артерий в анамнезе, n (%) | 24 (40) |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности II/III, n (%) | 33 (55) / 27 (45) |
| EuroScore II, % | 4,8 [2,6; 7,7] |
| Показатели ЭхоКГ | |
| левое предсердие, см | 4,6±0,7 |
| правый желудочек, см | 2,4±0,5 |
| конечно-диастолический размер / конечно-систолический размер левого желудочка, см | 5,1±0,8 / 3,3±0,8 |
| конечно-диастолический объем / конечно-систолический объем левого желудочка, см | 133 [97; 151] / 45 [33; 64] |
| межжелудочковая перегородка /задняя стенка левого желудочка, см | 1,5 [1,4; 1,6] / 1,3 [1,1; 1,4] |
| пиковый/средний градиент на аортальном клапане, мм рт.ст. | 87 [70; 108] / 53 [41; 66] |
| фракция выброса левого желудочка, % | 62 [52; 68] |
Из табл. 1 следует, что среди включенных в исследование больных преобладающее большинство составляли женщины пожилого возраста, имевшие тяжелый дегенеративный аортальный порок сердца с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Артериальную гипертонию имели 98,3% больных, ожирение I—III ст. — 35%, сахарный диабет 2-го типа — 23,3% пациентов. ИМ перенесли 18,3% больных, стентирование коронарных артерий — 40% пациентов. ХБП диагностирована у 46,7% больных с креатинином крови 111,0±22,1 мкмоль/л, СКФ 45,3±8,8 мл/мин/1,73 м2 (Me 45 [39,2; 54,8]). При этом ХБП 3а ст. имели 25% больных, ХБП 3б ст. — 20%, 4-й ст. — только 1,7% больных. Среди больных с ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) артериальная гипертония зарегистрирована у 25 (89,3%) больных, сахарный диабет 2-го типа — у 9 (32,1%), хронический пиелонефрит — у 2 (7,1%), мочекаменная болезнь — у 2 (7,1%), стриктура уретры и цистостомия — у 1 (3,6%), кисты почек — у 5 (17,8%), III класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) — у 15 (53,6%) лиц. В целом по группе (n=60) пациенты имели средний риск хирургической летальности по EuroScore II (медиана 4,8%).
Таблица 2. Фармакотерапия больных с дегенеративным аортальным пороком сердца
| Препарат | Число больных, n (%) |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны | 53 (88,3) |
| Бета-блокаторы | 51 (85) |
| Антагонисты кальция | 10 (16,7) |
| Статины | 53 (88,3) |
| Диуретики, в том числе | 47 (78,4) |
| антагонисты альдостерона | 42 (70) |
| комбинированная терапия диуретиками | 25 (41,7) |
Проводимая фармакотерапия представлена в табл. 2. Из табл. 2 следует, что преобладающее число больных с дегенеративным аортальным пороком сердца принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, бета-блокаторы, диуретики и статины.
Транскатетерная имплантация клапана CoreValve Evolut R (Medtronic, США) проведена 40 (66,7%) пациентам, клапана ACURATE neo AORTIC BIOPROSTHESIS (Boston Scientific, США) — 20 (33,3%) больным. Показатели оперативного вмешательства представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели оперативного вмешательства у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца
| Показатель | Значение |
| Длительность операции, мин | 87 [75; 110] |
| Кровопотеря, мл | 100 [52; 195] |
| Пиковый/средний градиент давления на аортальном клапане до вмешательства, мм рт.ст. | 87 [70; 108] / 53 [41; 66] |
| Пиковый/средний градиент давления на аортальном протезе, мм рт.ст. | 15 [12; 19]* / 9 [6; 12]* |
| Количество введенного контрастного вещества, мл | 100 [91; 150] |
| Допустимый предел объема контрастного средства, мл | 308 [249; 364] |
| Отношение количества введенного контраста к допустимому | 0,37 [0,26; 0,47] |
Примечание. * — p<0,001 до и после вмешательства.
Из табл. 3 следует, что после TAVI наблюдали значимое снижение пикового и среднего градиентов давления на клапане. Кровопотеря во время TAVI была небольшой и составила в среднем 100 мл. Не зарегистрировано ни одного случая жизнеугрожающих кровотечений в госпитальный период после TAVI. Ни у одного из пациентов объем введенного контрастного средства не превышал допустимый предел. Отношение введенного контраста к максимально допустимому составило 0,37.
Уровни hs-cTn I через сутки после вмешательства, а также динамика биохимических показателей крови у больных, перенесших TAVI, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Тропонин I и биохимические показатели крови у больных после TAVI
| Показатель | До вмешательства | После вмешательства | p-критерий |
| Тропонин I, нг/л | — | 0,21 [0,12; 0,34] | — |
| Креатинин, мкмоль/л | 86 [72; 104] | 80 [67; 97] | 0,054 |
| Мочевина, ммоль/л | 7,3 [5,7; 8,4] | 7,5 [5,3; 11,2] | 0,364 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 62 [45; 79] | 65 [53; 87] | 0,022 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,9 [5,1; 6,5] | 7,3 [5,9; 8,3] | <0,001 |
Как следует из табл. 4, через сутки после TAVI зарегистрирован умеренно повышенный уровень hs-cTn I. Статистически значимой динамики содержания креатинина и мочевины после TAVI в сравнении с исходными уровнями не наблюдали. Выявлено значимое нарастание гликемии и СКФ через сутки после TAVI в сравнении с исходными значениями.
За период госпитального лечения после TAVI зарегистрированы следующие осложнения: иИМ — 3 (5%), инсульт и транзиторная ишемическая атака — 2 (3,3%), вПФП — 2 (3,3%), имплантация постоянного ЭКС — 4 (6,6%), ОПП — 6 (10%) (из них ОПП 1-й ст. — 4, ОПП 2-й ст. и 3-й ст. — по одному случаю), смерть вследствие иИМ — 2 (3,3%). Случаев смерти от других причин не было. Кумулятивный показатель частоты госпитальных осложнений после TAVI составил 18,3% (11 больных).
Для выявления предикторов госпитальных осложнений, связанных с TAVI, все пациенты поделены на две группы: 1-я группа — больные, имевшие госпитальные осложнения после вмешательства; 2-я группа — больные без осложнений. Рассчитана статистическая значимость различий между указанными группами пациентов по клиническим, биохимическим, эхокардиографическим характеристикам, показателям оперативного вмешательства, фармакотерапии. Проводили категоризацию СКФ относительно медианы. Показатели, по которым получены статистически значимые различия между анализируемыми группами больных, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Показатели, ассоциированные с госпитальными осложнениями после TAVI, у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца
| Показатель | Группа больных | p-критерий | |
| с осложнениями (n=11) | без осложнений (n=49) | ||
| Креатинин, мкмоль/л | 104 [82; 119] | 84 [70; 97] | 0,025 |
| Мочевина, ммоль/л | 8,2 [7,2; 11,8] | 7,2 [5,5; 8,2] | 0,025 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 45 [40; 57] | 65 [54; 83] | 0,010 |
| СКФ <45 мл/мин/1,73 м2, n (%) | 5 (45,5) | 8 (16,3) | 0,034 |
| ХБП 3б / 4 ст., n (%) | 5 (45,5) / 0 | 7 (14,3) / 1 (2,0) | |
| Креатинин >115 мкмоль/л после TAVI, n (%) | 4 (36,4) | 4 (8,2) | 0,013 |
| Тяжесть ОПП, связанного с вмешательством: | |||
| нет, n (%) | 7 (63,6) | 47 (96,0)0,003 | |
| 1-я ст., n (%) | 3 (27,3) | 1 (2,0) | |
| 2-я ст., n (%) | — | 1 (2,0) | |
| 3-я ст., n (%) | 1 (9,1) | — | |
Как видно из табл. 5, показателями, ассоциированными с госпитальными осложнениями после TAVI, явились уровни креатинина, мочевины, СКФ, случаи снижения СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 и доля больных с креатинином, превышавшим верхние значения нормы (более 115 мкмоль/л) после вмешательства, а также тяжесть послеоперационного ОПП.
Показатели, ассоциированные с госпитальными осложнениями после TAVI, включены в пошаговый логистический регрессионный анализ. Результаты анализа представлены в табл. 6.
Таблица 6. Предикторы госпитальных осложнений после TAVI у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца
| Предиктор | β | Wald | P | ОШ | 95% ДИ |
| Снижение СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 | 1,897 | 4,768 | 0,029 | 6,667 | 1,215—36,594 |
Как следует из табл. 6, предиктором госпитальных осложнений после TAVI у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца явилось снижение СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 до вмешательства. Зарегистрирована прямая взаимосвязь между снижением СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 до вмешательства (то есть долей больных с ХБП 3б ст. и выше) и развитием госпитальных осложнений, связанных с TAVI. Представленные результаты свидетельствуют, что наличие предшествовавшей ХБП 3б ст. и выше (то есть СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2) явилось предиктором госпитальных осложнений, связанных с TAVI, у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца. При этом наличие предшествовавшей ХБП 3б ст. и выше повышало вероятность госпитальных осложнений, связанных с TAVI, в среднем в 6,7 раза (от 1,2 до 36,6 раза).
Обсуждение
Пациенты с тяжелым дегенеративным аортальным пороком сердца, включенные в наше исследование и перенесшие TAVI, в целом имели средний риск хирургической летальности по EuroScore II (4,8%). Оценка частоты осложнений, связанных с TAVI, у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца со средним хирургическим риском ранее проводилась в крупных исследованиях PARTNER 2A (2320 больных, средний возраст 81,6 года) и SURTAVI (1746 больных, средний возраст 79,8 года) [4, 5]. В исследовании PARTNER 2A использовали протез аортального клапана с баллонным расширением [4], в исследовании SURTAVI — саморасширяющийся клапан [5]. В нашей работе использованы саморасширяющиеся протезы клапанов CoreValve Evolut R (Medtronic, США) и ACURATE neo AORTIC BIOPROSTHESIS (Boston Scientific, США).
Согласно результатам нашего исследования, показатель кумулятивной частоты госпитальных осложнений после TAVI составил 18,3%. При этом показатель госпитальной летальности среди наших пациентов был 3,3%, что сопоставимо с результатами исследования PARTNER 2A, где 30-дневная смертность от всех причин составила 3,9% [4]. Частота инсультов и ТИА в госпитальный период после TAVI в нашем исследовании составила 3,3%, что близко к результатам исследований PARTNER 2A и SURTAVI, в которых частота любых инсультов на протяжении 30 сут после TAVI была 5,5% и 5,6% соответственно [4, 5].
Частота ОПП 2-й и 3-й ст. после TAVI среди наших больных была 3,3%, в исследовании SURTAVI за 30 дней после вмешательства — 4,4% [5].
Частота имплантации постоянного ЭКС после TAVI среди наших больных составила 6,7%, что близко к результатам PARTNER 2A, где данный показатель за 30 дней наблюдения составил 8,5% [4], но существенно отличается от данных, полученных в исследовании SURTAVI, в котором зарегистрирована значительно более высокая потребность в имплантации ЭКС (25,9%) [5]. Различия в частоте имплантации постоянного ЭКС, по некоторым данным, могут быть связаны как с использованием клапанов различных конструкций, техническими особенностями имплантации, так и с другими причинами, в частности с наличием исходных нарушений проводимости (это блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады) [16, 17].
Согласно результатам нашей работы, частота впервые возникших ПФП в госпитальный период после TAVI составила 3,3%, что существенно меньше, чем за 30 дней наблюдения в исследованиях PARTNER 2A (9,1%) [4] и SURTAVI (43,4%) [5].
Нами не зарегистрировано некоторых иных достаточно редко встречающихся осложнений после TAVI, наблюдавшихся в работах других авторов: это тромбоз клапана, инфекционный эндокардит протеза клапана, кардиогенный шок, расслоение аорты и т.д. [18—20].
В целом следует отметить, что в нашем исследовании среди всех зарегистрированных осложнений, связанных с TAVI, основная доля приходилась на сердечно-сосудистые события.
При анализе показателей, ассоциированных с госпитальными осложнениями после TAVI, нами обнаружено, что все они были связаны с показателями функции почек: это уровни креатинина, мочевины, СКФ, доли больных с уровнем креатинина, превышавшим верхнюю границу нормы (более 115 мкмоль/л), случаи снижения СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 (то есть ХБП 3б ст. и выше), степень тяжести ОПП после вмешательства. При пошаговом регрессионном анализе выявлено, что предиктором госпитальных осложнений, связанных с TAVI, у больных с тяжелым дегенеративным аортальным пороком сердца явились случаи снижения СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2. Выявлена прямая взаимосвязь между случаями снижения СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 и частотой госпитальных осложнений, связанных с TAVI. Снижение СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 (то есть наличие ХБП 3б ст. и выше) увеличивало вероятность госпитальных осложнений, связанных с TAVI, в среднем в 6,7 раза (от 1,2 до 36,6 раза).
Таким образом, представленные результаты позволяют предполагать, что у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца наличие сопутствующей ХБП 3б ст. и выше ухудшает госпитальный прогноз после TAVI, значимо увеличивая частоту осложнений в среднем в 6,7 раза. В структуре госпитальных осложнений, связанных с TAVI, основную долю составляли сердечно-сосудистые события.
Взаимосвязь между нарушенной функцией почек и частотой сердечно-сосудистых осложнений зарегистрирована не только в нашей работе, но и в многочисленных крупномасштабных исследованиях и метаанализах [21—23]. К настоящему времени общепризнано, что ХБП — существенный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и сердечной летальности [24, 25]. Поэтому выявленная в нашем исследовании взаимосвязь между нарушенной функцией почек и частотой госпитальных осложнений после TAVI у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца еще раз подтверждает существующие зависимости.
Заключение
У больных с дегенеративным аортальным пороком сердца со средним риском хирургической летальности по EuroScore 4,8% в структуре госпитальных осложнений, связанных с TAVI, преобладают сердечно-сосудистые события: случаи иИМ — 5%, вПФП — 3,3%, имплантации постоянного ЭКС — 6,6%, инсультов и ТИА — 3,3%, сердечной смерти — 3,3%. Частота ОПП составила 10%. Предиктором госпитальных осложнений, связанных с TAVI, явилась предсуществующая ХБП 3б ст. и выше. При этом наличие ХБП 3б ст. и выше у больных с дегенеративным аортальным пороком сердца повышает вероятность госпитальных осложнений, связанных с TAVI, в среднем в 6,7 раза (от 1,2 до 36,6 раза).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.