При протезировании хорд митрального клапана критически важным моментом является правильное определение их длины. В настоящее время предложено множество методик протезирования хорд митрального клапана нитями из ПТФЭ. Однако большинство из этих методик сложны, требуют большого опыта и поэтому зачастую трудновоспроизводимы.

Мы в настоящее время используем методику, в основе которой лежит техника «складывания створки», предложенная R. García-Fuster и соавт. [1]. Референтной точкой для определения длины неохорд в данной методике является фиброзное кольцо митрального клапана, к которому притягивают свободный край створки. После завязывания нитей довольно часто неохорды оказываются короче или длиннее, чем необходимо, и приходится выполнять всю процедуру заново.

Мы модифицировали технику «складывания створки», в результате чего появилась возможность изменять длину неохорд между гидравлическим нагрузками. Это упростило методику и значительно повысило ее воспроизводимость.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты модифицированной методики «складывания створки» при протезировании хорд у больных с дегенеративными поражениями митрального клапана.

Материал и методы

В отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева за период с 2007 по октябрь 2021 г. выполнены 508 реконструктивных операций на митральном клапане. Протезирование хорд выполнено в 128 случаях, из них в 43 случаях использована модифицированная техника «складывания створки». При пролапсе задней митральной створки чаще выполняли резекцию, при пролапсе передней створки создавали неохорды.

С использованием модифицированной методики оперированы 43 пациента (из них 27 мужчин). Средний возраст больных — 53,6±11,2 года. По классификации Carpentier у всех пациентов имелся второй тип дисфункции митрального клапана с регургитацией 3—4 ст. до операции. По этиологии фиброэластический дефицит отмечен у 36 пациентов, болезнь Барлоу — у 7 пациентов. Коррекция пролапса задней митральной створки выполнена у 31 больного, передней митральной створки — у 8, двух створок — у 4 пациентов.

Все операции выполнены через срединную стернотомию. Для подключения аппарата искусственного кровообращения канюлировали аорту и обе полые вены. Для кардиоплегии во всех случаях использован Кустодиол. Для визуализации митрального клапана использовали расширенный двухпредсердный доступ по G. Guiradon. Первым этапом на фиброзное кольцо плетеными нитями 2-0 накладывали П-образные швы по основанию задней и частично передней митральных створок от одного фиброзного треугольника до другого (обычно 8—10 швов). Швы раскладывали на пружинном держателе и затем использовали для имплантации опорной полоски. Этот маневр улучшает визуализацию структур митрального клапана (рис. 1, а). С помощью крючков проводили ревизию сегментов митрального клапана и сопоставляли длину хорд всех сегментов с сегментом Р1, так как пролапс сегмента Р1 за счет удлинения хорд встречается очень редко. После выявления пролабирующего сегмента створки нитью из ПТФЭ 3-0 с прокладкой прошивали фиброзную часть головки одной из папиллярных мышц без завязывания, что сохраняло возможность свободного проскальзывания нити (рис. 1, б). Затем двумя концами нити прошивали пролабирующий участок створки, расстояние между нитями выдерживали в пределах 4—5 мм (рис. 1, в). В зависимости от распространенности пролапса данную манипуляцию повторяли необходимое количество раз. Затем край створки притягивали к фиброзному кольцу полипропиленовыми нитями 5-0 (рис. 1, г) и на этом уровне производили предварительную фиксацию длины неохорд завязыванием скользящего «женского» или «морского» узла из двух петель (рис. 2, а, 3) [2]. Затем выполняли гидравлический тест нагнетанием спринцовкой холодного физиологического раствора и оценивали корректность длины неохорд. Благодаря тому, что нити из ПТФЭ очень скользкие, а также отсутствию жесткой фиксации в области головки папиллярной мышцы сохранялась возможность манипулирования длиной неохорды путем перемещения скользящего узла. В случае сохранения пролапса узел на неохорде дотягивали. При чрезмерной втянутости створки узел ослабляли двумя пинцетами, и длина неохорды увеличивалась. При достижении удовлетворительной коаптации створок выполняли аннулопластику путем имплантации полоски из ПТФЭ длиной 6,5—7,5 см по основанию задней митральной створки. Затем вновь выполняли тестирование клапана (рис. 2, б) [3]. Для оценки длины коаптации проводили подкрашивание всплывших створок стерильным раствором метиленового синего или спиртового раствора йода (рис. 2, в). Достаточной считали длину коаптации ≥1 см. Последним этапом выполняли окончательную фиксацию длины неохорд, для предотвращения проскальзывания неохорд во время завязывания нитей использовали зажим типа «москит» (рис. 2, г) [4]. Во всех случаях производили ушивание ушка левого предсердия. Для этого ушко инвагинировали на всю длину в полость левого предсердия. Затем верхушку ушка фиксировали к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на тефлоновой прокладке. Далее вворачивали ушко внутрь себя с заполнением его полости собственными тканями с последующим ушиванием основания ушка непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0 [5]. После восстановления сердечной деятельности и адекватного артериального давления всем пациентам выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Приемлемым результатом считали отсутствие регургитации или недостаточность до 1 ст. После операции всем больным назначали варфарин с целевым МНО 2,0—3,5 на 6 мес. Пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий варфарин рекомендовали принимать пожизненно.

Рис. 1. Реконструкция митрального клапана.

а — наложение П-образных швов на фиброзное кольцо митрального клапана; б — прошивание головки папиллярной мышцы нитью «Экофлон» 3—0 на прокладке без завязывания; в — прошивание нитями пролабирующего сегмента задней створки митрального клапана; г — временное притягивание задней створки митрального клапана.

Рис. 2. Реконструкция митрального клапана.

а — предварительная фиксация неохорды; б — имплантация аннулопластической полоски; в — прокрашивание зоны коаптации створок; г — окончательный вид клапана после реконструкции.

Рис. 3. Схема скользящего узла.

а — скользящий узел из двух петель; б — схема крепления неохорды к створке и папиллярной мышце и методика подбора длины.

Результаты

Методика показала эффективность во всех случаях. Интраоперационно при чреспищеводной эхокардиографии не выявлено значимой остаточной регургитации и, соответственно, ни в одном случае не потребовалось повторно пережимать аорту. Время искусственного кровообращения составило 121±25 мин, время пережатия аорты — 72±14 мин.

Летальных случаев и реопераций в непосредственном периоде не было. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Регургитация на момент выписки у 8 пациентов составила 1+. У остальных больных недостаточность отсутствовала либо была минимальной.

Обсуждение

Определение корректной длины неохорд является критически важным моментом для успешной реконструкции митрального клапана.

F. Mohr и U. Oppell были одними из первых, кто использовал ПТФЭ для протезирования хорд путем создания петель, длину которых определяли специальным измерителем в непролабирующем участке створки [6].

Другие авторы предлагают измерять длину хорд до операции посредством чреспищеводной эхокардиографии. Этот метод очень зависим от квалификации исследователя, что ограничивает его широкое применение [7].

В настоящее время предложено множество методик протезирования хорд. Тем не менее, в литературе постоянно появляются новые работы, авторы которых в стремлении упростить и стандартизировать процедуру предлагают новые способы определения корректной длины неохорд.

Так, A. Prinzing и соавт. [8] предложили оригинальное полужесткое замкнутое аннулопластическое кольцо со специальными петельками в проекции задней митральной створки. В зоне пролапса нитями из ПТФЭ прошивают фиброзные части головок папиллярных мышц и имплантируют замкнутое опорное кольцо. Далее прошивают пролабирующий край створки и нить проводят через петельку на опорном кольце. Эту манипуляцию повторяют 3 раза и концы нити из ПТФЭ завязывают, фиксируя длину неохорды на уровне фиброзного кольца. Затем петельки вытягивают из аннулопластического кольца и створку освобождают.

J. Rodriguez-Roda и соавт. [9] также предлагают первым этапом после выявления пролабирущих сегментов створок имплантировать жесткое аннулопластическое опорное кольцо, затем продеть под опорным кольцом любую нить и удерживать ее в натяжении. Таким образом получается, что натянутая нить находится в плоскости фиброзного кольца митрального клапана. Далее на этой натянутой нити авторы предлагают формировать окончательную длину хорд.

Мы в своей практике для аннулопластики используем полоску из ПТФЭ длиной 6,5—7,5 см [3], поэтому методы достижения оптимальной длины неохорд, предложенные A. Prinzing и J. Rodriguez-Roda [8, 9], в нашем случае трудновыполнимы.

Однако основным недостатком большинства предложенных методик, в том числе описанных выше, является то, что если длина неохорды по каким-то причинам оказалась некорректной (вследствии неправильного измерения, перетягивания при завязывании и т.д.), ее невозможно изменить. Это, как правило, требует удаления неохорд и выполнения всей процедуры с начала.

Интересный метод формирования неохорд предложен M. Yano и соавт. [10]. Он заключается в использовании скользящего узла и, в отличие от предыдущих методик, позволяет менять длину неохорды в промежутках между гидравлическими нагрузками. Однако этот метод требует предварительного создания группы петель, крепящихся к папиллярной мышце, к которым впоследствии будут фиксировать основные неохорды. Также сам способ формирования скользящего узла, на наш взгляд, является слишком замысловатым, что усложняет методику и делает ее менее воспроизводимой.

Мы в своей практике используем метод, предложенный G. García-Fuster [1]. Он требует определенного опыта при завязывании неохорды на уровне фиброзного кольца. Иногда длина хорд оказывалась некорректной, и приходилось всю процедуру выполнять заново. Поэтому мы стали предварительно фиксировать длину неохорды, используя скользящий женский или морской узел из двух петель. Окончательно длину неохорды фиксируем после аннулопластики митрального клапана, подкрашивания створок для подтверждения достаточной зоны коаптации и визуального отсутствия резидуального пролапса или чрезмерной втянутости створок.

Известно, что нити из ПТФЭ гладкие, и при завязывании возможно их проскальзывание, что может привести к укорочению неохорды. Для исключения этого момента мы используем метод, предложенный T.L. Daniel и соавт. [4], который заключается в наложении «мягкого» зажима с резиновыми трубками на неохорду во время окончательной фиксации ее длины.

Важными моментами являются способы фиксации неохорд к головке папиллярной мышцы и свободному краю створки. T.E. David и соавт. [11] предлагают фиксировать неохорду к папиллярной мышце однократным прошиванием ее фиброзной части. Мы дважды использовали такую методику до начала применения скользящего узла и в одном случае получили прорезывание нитью ПТФЭ головки папиллярной мышцы со всеми вытекающими последствиями. Поэтому мы перешли на описанную выше методику с применением прокладки при прошивании головки папиллярной мышцы без завязывания концов нити для сохранения возможности свободного ее проскальзывания, что необходимо при корректировке длины неохорды. При использовании такой методики случаев прорезывания швов с развитием регургитации не отмечено. G. García-Fuster предлагает укреплять головку папиллярной мышцы П-образным полипропиленовым швом с двумя прокладками и затем фиксировать неохорду путем однократного прошивания через прокладки. Такой способ нам представляется достаточно надежным, однако вызывает опасение возможная ишемия папиллярной мышцы. Хотя необходимо отметить, что данный способ используется достаточно широко, в том числе при креплении петлевых неохорд (loop technique).

Что касается крепления неохорды к створке, то для задней створки мы вначале прошиваем свободный край и затем делаем еще один стежок на всю толщину створки по направлению к фиброзному кольцу обоими концами нити. Это позволяет погрузить избыточную ткань задней створки в полость левого желудочка, что предотвращает оттеснение передней створки и, таким образом, снижает вероятность возникновения SAM-синдрома. Еще одним положительным моментом является смещение узла неохорды из зоны коаптации в сторону предсердия, что должно положительно сказаться на замыкательной функции клапана. При создании неохорд к передней створке обычно используем однократное прошивание свободного края с последующим формированием скользящего узла.

Заключение

Предложенная модификация техники «складывания створки» обеспечивает хорошие непосредственные результаты благодаря возможности прецизионно подбирать длину неохорд. Она проста в исполнении и может быть рекомендована для применения молодыми хирургами. Внедрение данной техники позволило значительно увеличить количество успешных реконструктивных операций на митральном клапане в нашем отделении. Однако необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.