Введение
Инфекция корня аорты после протезирования аортального клапана наблюдается у 1—16% пациентов [1, 2] и представляет реальную угрозу жизни больного и серьезную проблему для хирурга.
Инфекция протеза восходящей аорты после замены синтетическим протезом встречается у 0,1—6,0% пациентов после открытой операции [3] и 0,2—0,7% больных после эндоваскулярного протезирования восходящей аорты [4]. Рост числа эндоваскулярных вмешательств, увеличение количества пожилых пациентов и больных с ослабленным иммунитетом, подвергающихся этой процедуре, также приводят к увеличению частоты инфекционного протезного аортита [1, 4].
Активная инфекция протезированной аорты по-прежнему связана с высокими показателями смертности, а лечение является одной из самых серьезных проблем в сосудистой хирургии. Традиционное лечение инфекции аорты включает в себя санацию инфицированной артериальной стенки (или протеза), а также окружающей ткани с последующей реконструкцией аорты и длительной антибактериальной терапией [5, 6, 24].
Целью этого исследования было оценить результаты операций у 23 больных с инфекцией протезов после повторных реконструкций восходящей аорты с репротезированием аортального клапана (АК), репротезирования торакоабдоминальной аорты и инфраренального отдела брюшной аорты in situ при использовании свежеприготовленного аортального аллографта.
Материал и методы
С января 2014 по январь 2021 г. в девяти центрах сердечно-сосудистой хирургии России были оперированы 23 больных, которым была проведена реконструкция аорты с использованием свежеприготовленного аортального аллографта in situ по поводу протезной инфекции корня аорты после замены АК механическим протезом (8 больных), после протезирования восходящей аорты по методу Бенталла-ДеБоно (3 больных), инфекции эндоваскулярного протеза торакоабдоминальной аорты (1 больной) и инфекции синтетического протеза после протезирования инфраренального отдела брюшной аорты (11 больных). Аортальный аллографт применяли без учета тканевой совместимости и группы крови.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics. Для истинно числовых переменных использовали представление «среднее ± среднеквадратичное отклонение». Достоверность различий частот при попарном сравнении оценивали при помощи критерия χ2 в точном решении Фишера.
Так как размер групп был малым, то при сравнении числовых показателей не ограничивались сравнением средних при помощи дисперсионного анализа (результаты которого имели ориентировочный характер), но также применяли непараметрический критерий Манн—Уитни.
При сравнении групп была выявлена их частичная несопоставимость по половому и возрастному составу. Поэтому для тех характеристик, которые были статистически значимо связаны с полом или возрастом, также проводили сравнение с поправкой на различие половозрастного состава в сравниваемых группах. Для этого рассчитывали непараметрический коэффициент частной корреляции признака или ранга числовой характеристики с номером группы (1 или 2). В качестве управляющих переменных при расчете частной корреляции использовали пол и/или ранг возраста. В качестве управляющих переменных брали те, которые были статистически значимо связаны с исследуемым признаком или характеристикой.
Различия считали достоверными (статистически значимыми) при p<0,05.
Результаты обследования пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
| Клиническая характеристика пациентов на момент повторной операции | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| Возраст, годы | 47,3±14,8 | 62,2±4,4 (p2=0,01) | 64 |
| М/ж, n (%) | 7/4 (64/36) | 11/0 (100) | 1 |
| Масса тела, кг | 77,3±5,6 | 76,5±3,3 (p1=0,090; p2=1) | 62 |
| Рост, см | 170,6±3,1 | 173,5±1,8 (p1=0,427; p2=0,797) | 183 |
| Коморбидные состояния | |||
| Перенесенный инфаркт миокарда, n | 0 | 2 | 0 |
| Атеросклероз сонных артерий, n | 0 | 5 | 0 |
| Атеросклероз артерий нижних конечностей, n | 1 | 10 (p3<0,001; p4=0,045; p5=0,005) | 0 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n | 1 | 0 | 0 |
| Хроническая почечная недостаточность (креатинин крови более 200 мкмоль/л), n | 1 | 1 | 0 |
| Неврологическая дисфункция, n | 0 | 1 | 0 |
| Ишемическая болезнь сердца (поражение 1 или более коронарной артерии), n | 0 | 8 (p3=0,001) | 1 |
| Класс NYHA, n | |||
| I | 1 | 4 | 1 |
| II | 3 | 7 | 0 |
| III | 5 | 0 (p3=0,018) | 0 |
| IY | 2 | 0 | 0 |
| Конечный диастолический размер левого желудочка, см | 5,6±0,3 | 4,7±0,2 (p1=0,038; p2=0,031) | 4,9 |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 56,6±4,7 | 60,0±2,8 (p1=0,572; p2=0,71) | 65 |
| Наличие сердечной недостаточности, n | 10 | 0 (p3<0,001; p4=0,029; p5=0,03) | 0 |
| Эмболии (перенесенные и свежие), n | 4 | 0 (p3=0,045) | 0 |
| Лихорадка ≥38 °C, n | 9 | 4 (p3=0,04) | 1 |
Примечание. p1 — статистическая значимость различия средних, полученная дисперсионным анализом; p2 — достоверность различий, полученная критерием Манна—Уитни; p3 — статистическая значимость различия частот в группах (критерий χ2), p4 — у мужчин и женщин (критерий χ2), p5 — связь с возрастом (критерий Манна—Уитни).
Ввиду малого количества наблюдений величина p1 может быть рассчитана некорректно и приведена как ориентировочная характеристика, однако в данном случае результаты дисперсионного анализа согласуются с результатами применения критерия Манна—Уитни.
В обеих группах не было отличий в росто-весовых показателях, в то же время средний возраст пациентов 2-й группы был больше (p<0,05). Преобладало и количество больных мужского пола в этой группе. Различия в доле женщин по группам достоверны (p=0,045). Это связано с тем, что у всех женщин была врожденная патология аорты, а приобретенное поражение намного чаще встречали у мужчин. Возраст на момент операции — от 24 до 68 лет (54,6±2,9). Различие возраста в группах достоверно (p=0,01) (критерий Манн-Уитни). В среднем пациенты во 2-й группе старше на 14,7 года. Ввиду статистически значимых различий по поло-возрастному составу при сравнении других показателей в случае необходимости будут делаться поправки.
Из коморбидных заболеваний атеросклеротические поражения периферических артерий преобладали у пациентов 2-й группы. У 90,9% больных был выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей, у 72,7% — ИБС, у 45,5% — атеросклеротическое поражение сонных артерий. В 1-й группе к III и IV классу NYHA относились 63,6% пациентов (n=7), 36,4% (n=4) — к I и II классам. Во 2-й группе все больные были отнесены к I и II классам. Лихорадка ≥38 °C отмечена у 81,8% больных в 1-й группе и 36,4% больных во 2-й группе. При сравнении качественных переменных, а также оценке различий между группами и связи с полом использовали критерий χ2 и критерий Манна—Уитни для оценки связи с возрастом.
Выявлено, что по клиническим признакам «ИБС» (p3=0,001), «NYHA III» (p3=0,018), «эмболии» (p3=0,045) и «лихорадка ≥38 °C» (p3=0,04) имеется достоверное различие между группами, а с полом и возрастом статистически значимых связей не было.
Для клинических признаков «атеросклероз артерий нижних конечностей» (p3<0,001; p4=0,045; p5=0,005) и «сердечная недостаточность» (p3<0,001; p4=0,029; p5=0,03) есть достоверные различия между группами, которые остаются таковыми и после поправки на различие по полу и возрасту.
Посевы крови были получены до начала приема антибиотиков у 17 пациентов. Положительных посевов не было у 6 больных. В табл. 2 представлены результаты микробиологического обследования.
Таблица 2. Результаты микробиологического обследования до назначения антибиотиков
| Инфекционный агент | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| Streptococcus viridans, n | 0 | 2 | 0 |
| Энтерококки, n | 0 | 3 | 0 |
| Другие стрептококки, n | 1 | 1 | 0 |
| Staphylococcus aureus, n | 2 | 5 | 0 |
| Другие микроорганизмы, n | 3 | 4 | 1 |
| Не выделено микрофлоры, n | 5 (1 — реконвалесцент COVID) | 1 | 0 |
Если в 1-й группе больных в крови чаще обнаруживали одного возбудителя (n=6), а золотистый стафилококк выделен у 18% (n=2) больных или возбудителя не обнаруживали вовсе (n=5), то во 2-й группе у 45% (n=5) выделен золотистый стафилококк, чаще встречались микробные ассоциации (n=3), и только у одного больного не было выделено микрофлоры. У пациента 3-й группы в крови была обнаружена Klebsiela pneumoniae.
В 1-й группе один пациент перенес коронавирусную инфекцию, а во 2-й группе у одного пациента выявлена положительная реакция ПЦР на COVID-19.
В табл. 3 представлены результаты предоперационного обследования оперированных больных.
Таблица 3. Результаты предоперационного обследования
| Метод исследования | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| ТТ ЭхоКГ (абсцесс, n) | 7 (24—46 мм) | 0 | 0 |
| ТТ ЭхоКГ, (свищ, n) | 3 | 0 | 0 |
| ТТ ЭхоКГ (вегетация, n) | 2 (10—30 мм) | 0 | 0 |
| ЧП ЭхоКГ, n | 5 | 0 | 1 |
| КТ, n | 3 | 7 | 0 |
| МРТ, n | 0 | 4 | 0 |
| ПЭТ, n | 0 | 0 | 1 |
Примечание. ТТ ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография; ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография.
Всем пациентам 1-й группы выполнили ТТ ЭхоКГ, определившую наличие абсцесса, свища или вегетации. ЧП ЭхоКГ ввиду недостаточности данных ТТ ЭхоКГ выполнили у 45,5% больных 1-й группы с инфекцией протеза корня аорты. Эхокардиография выявила вегетации, абсцесс, перфорации или протезную дисфункцию у 81,8% больных с инфекционным протезным эндокардитом. Также ЧП ЭхоКГ оказалась полезной для диагностики инфицирования эндоваскулярного протеза торакоабдоминальной аорты. КТ помогла выявить парапротезную обширную гематому (n=1) и сдавление ложной аневризмой левой коронарной артерии (n=1).
У больных 2-й группы (n=11) КТ и МРТ помогли выявить парапротезное скопление жидкости с включением воздуха, распространявшееся вдоль бранш инфицированного синтетического протеза брюшной аорты (n=7), абсцессы и аневризмы послеоперационных анастомозов (n=1), абсцесс подвздошно-поясничной мышцы (n=1). ПЭТ была выполнена пациенту 3-й группы с инфекцией торакоабдоминального стент-графта и показала наличие инфильтративных изменений вокруг протеза и инфильтрацию в лимфатических узлах средостения.
В табл. 4 представлены данные по видам первичных операций, показания и срочность вмешательств.
Таблица 4. Показания, объем и срочность первичных операций
| Пери- и интраоперационные данные | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| Первичная операция | |||
| Протезирование АК механическим протезом | 8 (1 протезирование митрального клапана) | — | — |
| Протезирование восходящей аорты + АК синтетическим кондуитом | 3 | — | — |
| Протезирование инфраренальной брюшной аорты с аортобедренным бифуркационным шунтированием | — | 10 | — |
| Эндопротезирование торакоабдоминальной аорты | — | — | 1 |
| Другое | — | 1 (эндопротезирование инфраренального отдела брюшной аорты) | — |
| Показание к повторной операции | |||
| Сердечная недостаточность | 2 | 0 | 0 |
| Стойкий сепсис | 6 | 4 | 1 |
| Эмболия | 3 | 0 | 0 |
| Большой размер вегетаций | 0 | 0 | 0 |
| Другое (признаки инфекции протеза) | 0 | 7 | 0 |
| Срочность операции | |||
| плановая | 4 | 2 | 0 |
| срочная | 6 | 4 | 1 |
| неотложная (ургентная) | 1 | 5 | 0 |
| Название повторной операции | |||
| Протезирование АК и восходящей аорты аллографтом | 11 (1 — hemiarch) | — | — |
| Другое | — | 1 | Протезирование части дуги, грудной и брюшной аорты |
| Протезирование инфраренального отдела брюшной аорты и аорто-бифеморальное протезирование бифуркации аллографтом | — | 10 | — |
Больным 1-й группы в качестве первичной операции было выполнено протезирование АК механическим протезом (n=8) в связи с выраженной недостаточностью АК (n=5) или стенозом и недостаточностью АК вследствие ревматической лихорадки (n=3), а также операция Бенталла—ДеБоно синтетическим кондуитом с механическим протезом АК (n=3) в связи с аневризмой восходящей аорты и выраженной недостаточностью АК. Ранний протезный эндокардит был определен как эндокардит, возникший в первые 2 мес после операции на клапане (n=2), а поздний эндокардит протезного клапана — как эндокардит, возникший после этого периода (n=9).
Во 2-й группе 10 больным в связи с атеросклерозом и ишемией нижних конечностей было выполнено протезирование инфраренального отдела брюшной аорты с аорто-бифеморальным протезированием, 1 пациенту — эндоваскулярное протезирование инфраренальной аневризмы брюшной аорты. Больному 3-й группы в связи с торакоабдоминальной аневризмой аорты ранее было произведено эндоваскулярное протезирование нисходящей аорты от перешейка до чревного ствола.
В табл. 4 перечислены причины хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите протезированного клапана. У большинства пациентов 1-й группы было несколько показаний для хирургического вмешательства. У 54,5% пациентов это был стойкий сепсис, а размер вегетаций не был показанием к операции ни у одного больного из этой группы. Во 2-й и 3-й группах показанием к повторной операции была инфекция сосудистого протеза. Стойкий сепсис отмечен у 36,4% пациентов 2-й группы. Срочная и ургентная операции были выполнены у 63,6% пациентов 1-й группы и 81,8% больных 2-й группы.
В 1-й группе 8 больным было выполнено удаление инфицированного механического протеза АК, 3 больным — удаление кондуита синтетического протеза восходящей аорты одновременно с механическим протезом АК. Хирургическая санация корня аорты подразумевала, кроме удаления механического протеза, удаление всех синтетических нитей и тканей, резекцию измененных тканей корня аорты и восходящей аорты в пределах здоровых участков. Кроме протезирования восходящей аорты и репротезирования АК аллографтом 1 больному выполнено репротезирование митрального клапана, 1 больному — аннулопластка митрального и трикуспидального клапанов, 3 больным — коронарное шунтирование, одному пациенту — реимплантация устья левой коронарной артерии. При репротезировании восходящей аорты аллографтом одному пациенту было выполнено протезирование полудуги аорты (hemiarch).
Во 2-й группе 10 больным произведено протезирование инфраренального отдела брюшной аорты и аорто-бифеморальное протезирование бифуркации аллографтом in situ. Одному больному выполнено репротезирование брюшной аорты с левосторонним аортобедренным решунтированием и ампутацией правой нижней конечности с экзартикуляцией тазобедренного сустава.
Пациенту 3-й группы произведено удаление инфицированного стент-графта и репротезирование грудной и брюшной аорты от уровня левой общей сонной артерии до чревного ствола аллографтом с включением в дистальный анастомоз артерии Адамкевича. Дополнительно были удалены 1—3 сегменты верхней доли левого легкого (эмпиема).
В табл. 5 представлены методы артериальной канюляции, длительность ИК, время пережатия аорты, метод защиты миокарда и вид кардиоплегии у оперированных больных.
Таблица 5. Интраоперационные данные
| Интраоперационные данные | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| Канюляция восходящей аорты | 7 | — | — |
| Канюляция бедренной артерии | 2 | — | — |
| Канюляция подключичной артерии | 2 | — | — |
| Другое | — | — | Левая общая сонная артерия |
| Время пережатия аорты, мин | 189,8±16,3 | 53,5±6,9 | 69 |
| Время искусственного кровообращения, мин | 275,8±115,5 | — | 186 |
| Кровяная кардиоплегия | 0 | — | — |
| Кристаллоидная кардиоплегия | 11 | — | — |
| Степень гипотермии, °C | 29,6±4,4 | — | 24 |
У больных 1-й группы доступ к аорте осуществляли через стернотомию. У больного 3=й группы доступ к торакоабдоминальной аорте выполнили через левостороннюю боковую торакофренолюмботомию. Местом канюляции для подключения артериальной магистрали служили: восходящая аорта (n=7), бедренная (n=2) и подключичная (n=2) артерии, у пациента 3-й группы — левая общая сонная артерия. Защиту миокарда осуществляли холодовой кристаллоидной кардиоплегией во всех случаях. Время пережатия аорты и искусственного кровообращения возрастали на 30—50 мин в тех случаях, когда дополнительно выполняли репротезирование митрального клапана (n=1), аннулопластику митрального и трикуспидального клапанов (n=1) и аортокоронарное шунтирование (n=3).
У всех больных 2-й группы операции выполняли через срединный трансперитонеальный доступ. Парапротезно вскрывали абсцесс, удаляли гной, инфицированный протез, а также измененные ткани аорты и вокруг нее, брали образцы тканей для дифференцирования возбудителя инфекции. Операционное поле обрабатывали антисептиком, меняли операционное белье и инструменты. Время пережатия аорты было от 40 до 110 мин (50,8±22,7 мин). После завершения реконструкции аллографт аорты у части больных (n=5) был укрыт большим сальником.
Результаты
Послеоперационные осложнения и причины послеоперационной летальности отражены в табл. 6. Наиболее частым осложнением после протезирования восходящей аорты и АК у больных 1-й группы (n=11) была острая сердечно-сосудистая недостаточность (n=5; 45,5%). Кровотечение, возникшее у больного в этой группе, и рестернотомия (n=1) не были связаны с аллографтом. У больных 2-й группы (n=11) после протезирования инфраренальной части брюшной аорты наиболее частыми осложнениями были сепсис (n=5; 45,5%) и кровотечение (n=3; 27,3%), причем кровотечение было из проксимального (n=1) и дистального (n=2) анастомозов аллографта. У одного больного развился инфаркт миокарда, и 1 пациент перенес резекцию сигмовидной кишки.
Таблица 6. Характер послеоперационных осложнений и причины смерти
| Послеоперационные осложнения | 1-я группа (восходящая аорта + АК) (n=11) | 2-я группа (брюшная аорта) (n=11) | 3-я группа (торакоабдоминальная аорта) (n=1) |
| Аритмия, n (%) | 2 (18,2) | 0 (p=0,181) | 0 |
| Кровотечение, n (%) | 1 (9,1) | 3 (27,3) p=0,293 | 0 |
| Сепсис, n (%) | 2(18,2) | 5 (45,5) p=0,181 | 1 |
| Сердечно-сосудистая недостаточность, n (%) | 5 (45,5) | 2 (18,2) p=0,181 | 0 |
| Инсульт, n (%) | 0 | 0 | 0 |
| Почечная недостаточность, n (%) | 1 (9,1) | 1 (9,1) p=0,762 | 0 |
| Дыхательная недостаточность, n (%) | 1 (9,1) | 0 (p=0,50) | 0 |
| Шок смешаной этиологии, n (%) | 0 | 0 | 1 |
| Другое, n (%) | 3 (27,3) | 4 (36,4) p=0,50 | 0 |
| Без осложнений, n (%) | 3 (27,3) | 2 (18,2) p=0,50 | 0 |
| Причина послеоперационной смерти, n | 2 | 7 (p=0,04) | 0 |
| Полиорганная недостаточность, n | 1 | 6 | 0 |
| Острая сердечная недостаточность, n | 1 | 1 | 0 |
| Острая дыхательная недостаточность, n | 0 | 0 | 0 |
Примечание. p — достоверность различий при сравнении первой и второй групп.
При анализе оказалось, что достоверных связей вероятности (с учетом массовости сравнений и частоты ложноположительных находок) развития каких-то осложнений с возрастом, полом, массой тела, ростом и коморбидным состоянием не было.
Повторная стернотомия выполнена 1 пациенту в первой группе в связи с кровотечением.
Повторные операции в раннем послеоперационном периоде у больных 2-й группы (n=3) проведены из-за возникших кровотечений из проксимального (n=1) и дистального (n=2) анастомозов вследствие образования ложных аневризм.
Причинами послеоперационной смертности в 1-й группе (n=2; 18,1%) были острая сердечная недостаточность у 1 больного после репротезирования восходящей аорты и АК, митрального клапана и коронарного шунтирования правой коронарной артерии, а также сепсис, кровотечение и полиорганная недостаточность у второго больного. Во 2-й группе после операции умерли 7 (63,6%) больных, и главной причиной смерти был сепсис.
В 1-й группе умерли 2 (18,2%) пациента, во 2-й — 7 (63,6%) больных (p=0,04).
При поиске связей осложнений и госпитальной летальности обнаружена статистически значимая связь с сепсисом: из 7 пациентов с сепсисом умерли 6 (85,7%), из 15 пациентов без сепсиса — 3 (20%; p=0,007).
При поиске факторов риска были выявлены статистически значимые связи с возрастом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Так, средний возраст умерших больных был 63,2±1,5 года, выживших — 48,7±4,1 года (критерий Манна—Уитни, p=0,003).
С атеросклерозом артерий нижних конечностей умерли 8 из 11 больных (72,7%), без него — 1 из 11 (9,1%) пациентов (p=0,004).
Поздняя смерть (n=1) на 41-й день после операции зафиксирована у пациента 3-й группы после репротезирования торакоабдоминальной аорты вследствие аррозионного кровотечения из левой подключичной артерии в бронх и левую плевральную полость. В отдаленном периоде наблюдались 9 больных 1-й группы в сроки от 1 до 60 мес и 4 больных 2-й группы в сроки от 2 до 24 мес. Повторно через 3 мес оперирован один пациент 1-й группы в связи с ложной аневризмой дистального анастомоза аорты, было успешно выполнено закрытие ворот аневризмы. Среднее время наблюдения после выписки составило 23,8±4,8 мес (медиана 24,5 мес), диапазон — от 2 до 61 мес. За время наблюдения никто из выписавшихся пациентов не умер.
Максимальный срок наблюдения в 1-й группе составил 5 лет (n=1), во 2 группе — 2 года (n=1).
Обсуждение
Для клинической оценки больных с активным протезным эндокардитом и активным инфекционным протезным аортитом мы использовали критерии EHS (Euro Heart Survey) [1, 21]. В соответствии с современными рекомендациями для мультидисциплинарного подхода к диагностике и ведению пациентов с инфекционным эндокардитом решения по каждому больному должны приниматься «командой по эндокардиту». В настоящее время «команда эндокардита» включает специалиста по эхокардиографии, кардиохирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям или микробиологии и специалиста по мультимодальной визуализации сердечно-сосудистой системы [1]. Это улучшает результаты операций и снижает смертность. Аналогичная команда должна быть, на наш взгляд, и для пациентов с инфекционным протезным аортитом. Если в диагностике протезного инфекционного эндокардита и инфекции восходящей аорты трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография остается первой линией визуализации, то ПЭТ и КТ зачастую незаменимы в обнаружении инфекционных очагов, особенно торакоабдоминальной аорты, и если эхокардиография не дает убедительных результатов [23].
Одним из путей улучшения результатов лечения пациентов с протезным клапанным эндокардитом является раннее выявление и лечение инфекции, т.к. наиболее частыми осложнениями являются сердечная недостаточность, сепсис и эмболии [7]. В наших наблюдениях сепсис (54,5%), эмболии (27,2%) и сердечная недостаточность (18,3%) были показаниями к ургентной и срочной операции у большинства пациентов. Если у некоторых больных с активным эндокардитом нативного клапана иногда можно отказаться от оперативного лечения в пользу медикаментозного, то для больных с инфекционным протезным эндокардитом и протезным аортитом операция — это единственный путь к спасению.
Повторные операции после операций Бенталла—ДеБоно считаются достаточно сложными и сопровождаются периоперационной летальностью от 12,6 до 45,5% [8—10]. Независимыми предикторами госпитальной смертности при повторных операциях являются: активный эндокардит, время искусственного кровообращения), III—IV класс по NYHA и пожилой возраст [8, 10]. В одной из крупнейших серий наблюдений за 355 пациентами, оперированными повторно на восходящей аорте, в том числе у 29 пациентов с активным инфекционным протезным клапанным эндокардитом, был применен аортальный аллографт. Периоперационная летальность составила 10,3%, а минимальный риск повторного инфицирования значил больше, чем риск повторной операции из-за дегенерации аллографта [27]. В наших наблюдениях периоперационная летальность у больных с повторной операцией на восходящей аорте составила 18,1%, а осложнений, связанных с аллографтом, в том числе реинфицирования, отмечено не было. Использование аортального аллографта при инфекционном протезном эндокардите в условиях деструкции фиброзного кольца и восходящей аорты обеспечивает достаточно приемлемые результаты в ранние и средние сроки наблюдения [27].
Инфекция торакоабдоминального стент-графта аорты встречается с частотой 0,05—4%, и при медикаментозном лечении летальность достигает 100% [20]. Среди показаний к повторной операции после эндоваскулярного протезирования торакоабдоминальной аорты до 16% занимает инфекция протеза [11].
Хирургическое лечение инфицированных стент-графтов включает удаление окружающих инфицированных тканей и экстирпацию стент-графта. Интервал между стентированием и клиническими признаками инфекции стент-графта достаточно короткий (в пределах 3 мес). Для повторной операции использование протезов из дакрона, пропитанных рифампицином, или аллографтов является основной стратегией лечения инфекции стент-графта, особенно при наличии золотистого стафилококка и признаков гнойного поражения. Экстраанатомический обходной шунт также может рассматриваться как альтернативное хирургическое решение у пациентов с тяжелой инфекцией средостения [12]. В нашем наблюдении замещение торакоабдоминальной аорты аллографтом и одномоментная ликвидация очага инфекции в верхней доле левого легкого позволили больному перенести операцию, но на 41-е сутки у него возникло аррозионное кровотечение из левой подключичной артерии, которое оказалось фатальным.
Инфекция протеза брюшной аорты встречается у 0,1—6,0% пациентов после открытой операции и, как правило, требует длительной антибактериальной терапии после вмешательства [5, 13, 15, 16]. Репротезирование брюшной аорты сопровождается высокой послеоперационной летальностью (8—28%), у 12—19% больных осложнения связаны с аллографтом [14, 17]. Во время хирургического вмешательства, как правило, выполняют полное удаление протеза, санацию окружающей протез ткани, резекцию артериальной стенки и реконструкцию артерии. Отсутствие единой точки зрения на выбор трансплантата и его расположение (in situ или экстраанатомическое) ставит хирурга перед нелегким выбором. В современной практике сосудистой хирургии аорто-подвздошное протезирование in situ все чаще применяют при повторных операциях на аорте, избегая рисков разрыва культи аорты и тазовой ишемии, наблюдающихся при экстраанатомическом шунтировании [18, 19, 25, 26]. В качестве альтернативы аллопротезам используют поверхностные бедренные вены с обеих нижних конечностей [22], что, однако, не избавляет от угрозы кровотечений и ложных аневризм в области анастомозов. В нашем наблюдении высокая смертность у больных с активным протезным аортитом, в первую очередь, была связана с сепсисом и, возможно, затянувшейся попыткой консервативного лечения этих больных. Улучшению результатов операций у больных с инфекцией протеза брюшной аорты будет способствовать, на наш взгляд, более раннее оперативное вмешательство, особенно при появлении раневого свища. По-видимому, инфекция, связанная с раной и располагающаяся как на поверхности, так и внутри синтетического протеза брюшной аорты, тяжелее поддается хирургическому лечению, и больные подвержены более высокому риску осложнений и смерти. Три повторных операции после применения аллотрансплантата проведены из-за возникших в раннем послеоперационном периоде кровотечений из проксимального и дистального анастомозов вследствие ложных аневризм. В нашем исследовании мы не отмечали таких осложнений, как разрыв трансплантата, тромботическая окклюзия трансплантата, аневризматическая дилатация и кальцификация, описываемые другими авторами. В целом применение аллографтов для репротезирования инфраренальной аорты при инфекционном протезном аортите показало приемлемые результаты и небольшое количество осложнений, связанных с аллографтом, а отдаленные результаты показали низкую летальность и частоту ампутаций конечностей [28].
Благодарность
Выражаем искреннюю признательность за помощь в статистической обработке данных Герасимову Андрею Николаевичу, доктору физико-математических наук, профессору, заведующему кафедрой медицинской информатики и статистики ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.