Введение

Эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты (ЭПБА) все чаще используют для лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты, в основном, ввиду меньшей инвазивности, 30-дневной смертности, лучшим периоперационным и краткосрочным результатам по сравнению с открытой хирургией [1, 2]. С неуклонным ростом числа выполняемых эндоваскулярных вмешательств закономерно совершенствуются имплантируемые устройства, которые обеспечивают наиболее эффективное и безопасное выполнение процедуры. Появляется возможность проводить лечение пациентам высокого хирургического и анестезиологического риска, а также больным с субоптимальной анатомией. Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества эндоваскулярного метода лечения перед открытой хирургией, при ЭПБА отмечается большее количество повторных вмешательств в долгосрочной перспективе [3—5]. Частота повторных интервенций после ЭПБА достигает 20% в течение первых 5 лет [6]. Наиболее частыми и специфичными для ЭПБА осложнениями, требующими повторного вмешательства, являются подтекания различного генеза, миграция стент-графта, тромбоз и/или окклюзия бранши стент-графта.

Тромбоз бранши стент-графта является третьей по распространенности причиной для повторной госпитализации и операции среди пациентов, которым выполнено ЭПБА в анамнезе [7]. По данным литературы, частота встречаемости данного осложнения колеблется от 2,7 до 10,6% с ассоциированной летальностью 0,3% [2, 7, 8]. При этом клиническая картина может варьировать от отсутствия симптомов до тяжелой острой ишемии нижней конечности [8]. Несмотря на то, что проблема тромбоза бранши эндографтов является актуальной, на сегодняшний день она остается малоизученной. Ввиду ограниченного опыта и отсутствия долгосрочных наблюдений, принятие решения об оптимальной стратегии лечения тромбоза бранши стент-графта все еще является затруднительным. Среди методов лечения могут рассматривать как отрытую хирургию, так и эндоваскулярные вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией [9, 10].

Существует несколько потенциальных факторов риска тромбоза и/или окклюзии бранши стент-графта. Среди них выделяют анатомо-морфологические, технические и клинические группы причин [11]. Одним из основных технических факторов риска является позиционирование бранши стент-графта в наружную подвздошную артерию (НПА). Ввиду этого целью данного исследования является сравнительный анализ частоты тромбозов бранш стент-графта при различных вариантах эндопротезирования аорты и подвздошных артерий, предполагающих имплантацию бранши эндографта в НПА.

Материал и методы

В исследование на ретроспективной основе были включены 72 пациента с подтвержденным диагнозом аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Исследование проводили в отделении рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения ГНЦ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского». Пациенты были прооперированы в период с января 2019 по октябрь 2022 г. Все пациенты соответствовали критериям для оперативного лечения (диаметр аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) более 55 мм у мужчин и более 50 мм у женщин; рост аневризмы более чем на 5 мм за 6 мес или 10 мм за год; диаметр аневризмы общей подвздошной артерии (ОПА) более 35 мм). Детальная анатомическая характеристика аневризм аорто-подвздошного сегмента в изучаемых группах пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Анатомическая характеристика аневризм аорто-подвздошного сегмента

Все пациенты проходили предоперационное обследование, включавшее в себя стандартный перечень лабораторных (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи) и инструментальных методов диагностики (дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, брахиоцефальных артерий), а также МСКТ-аортографию с контрастированием от угла нижней челюсти до середины бедра с толщиной среза менее 3 мм. На основании предоперационной МСКТ-аортографии осуществляли ангиографическую реконструкцию с использованием программного обеспечения OsiriX MD software (OsiriX Foundation, Швейцария), морфометрический анализ аорты и расчет необходимых компонентов. В зависимости от морфологии, диаметра и типа аневризмы подвздошной артерий пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включали пациентов, которым выполняли ЭПБА с сохранением перфузии по внутренним подвздошным артериям (ВПА). Как правило, в эту группу входили пациенты с аневризмами подвздошных артерий типа I по классификации P.U. Reber. Больным данной группы, наряду со стандартным эндопротезированием аорты, выполняли унилатеральную или билатеральную имплантацию подвздошного бифуркационного компонента. Во вторую группу включали пациентов, которым выполняли ЭПБА с выключением из кровотока одной или обеих ВПА. В эту группу входили пациенты с аневризмами подвздошных артерий типа II и III по классификации P.U. Reber. Пациентам данной группы с целью увеличения дистальной зоны герметизации и фиксации выполняли позиционирование бранши стент-графта в НПА. Стоит отметить, что рутинную превентивную эмболизацию ВПА при этом не выполняли. Решение о необходимости эмболизации ВПА при ее накрытии стент-графтом принимали для каждого пациента индивидуально в зависимости от диаметра и морфологии аневризмы ОПА, наличия достаточной зоны герметизации в наиболее дистальном отделе ОПА и проксимальном отделе НПА, диаметра ВПА и распространенности кальциноза на ее устье, а также локализации потенциальных источников сообщения с аневризматическим мешком.

Всем пациентам, которые были включены в исследование, эндопротезирование аорты осуществляли с использованием стент-графтов «Endurant II» или «Endurant IIs» (Medtronic). В случае сочетанного бифуркационного эндопротезирования подвздошных артерий использовали стент-графты Zenith Branch Endovascular Graft — Iliac Bifurcation (Cook Medical), а в позицию ВПА имплантировали стент-графты BeGraft Peripheral Stent Graft System (Bentley InnoMed). У пациентов, которым для увеличения зоны герметизации требовалось позиционирование бранши стент-графта в НПА и предварительная эмболизация ВПА, использовали спирали Concerto (Medtronic) и Tornado (Cook Medical). Во всех случаях эмболизации выполняли наиболее проксимальное позиционирование спирали с целью сохранения дистальных ветвей ВПА и дальнейшей возможности коллатерального кровотока.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 52 до 85 лет со средним значением 67 лет. Отмечали преобладание пациентов мужского пола (93,1%). Наиболее часто встречавшимися сопутствующими заболеваниями в наблюдаемых группах являлись артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мультифокальный атеросклероз, почечная недостаточность, ожирение. По исходным клиническим и демографическим характеристикам группы были сопоставимы. Статистически значимые различия наблюдали по наличию артериальной гипертензии (p=0,038) и сахарного диабета (p=0,029). Детальная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика групп

Примечание. ASA — физический статус пациентов согласно классификации Американского общества анестезиологов; НТГ — нарушении толерантности к глюкозе.

Статистический анализ

Накопление и систематизацию исходных данных осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation). Были использованы методы параметрического и непараметрического анализа. Результаты анализа количественных переменных представлены в виде средней арифметической величины и стандартного отклонения (M±SD), а также медианы и интерквартильного размаха (Me (Q₁—Q₃)). Качественные переменные представлены в виде числовых значений с процентной долей от общего числа — n (%). Для сравнения групп по количественным переменным в зависимости от нормальности распределения применяли t-критерий Стьюдента либо критерий Манна—Уитни. Для сравнения номинальных данных в зависимости от минимального предполагаемого числа использовали χ² Пирсона или точный критерий Фишера. Различия показателей считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Технический успех достигнут у всех пролеченных пациентов. Проводили сравнение непосредственных и отдаленных результатов. Средний период наблюдения составил 21,2±12,9 мес (от 2,0 до 47,0 мес). Все пациенты проходили контрольное обследование, включавшее в себя устное анкетирование по телефону, а также МСКТ-аортографию с контрастированием через 1 и 12 мес, далее ежегодно.

В обеих группах использовали преимущественно пункционный доступ к общим бедренным артериям (ОБА). Групповой анализ показал, что во второй группе было больше случаев использования хирургического доступа к ОБА. Данный факт можно объяснить тем, что большая часть пациентов второй группы была прооперирована в более ранние сроки в отличие от пациентов первой группы, большая часть которых прооперирована в период 2021—2022 гг., когда превалировала концепция тотального пункционного доступа. Тем не менее, значимой разницы по частоте использования пункционного доступа в группах не наблюдали (p=0,057). Наблюдали статистически значимую разницу по уровню лучевой нагрузки (16,82±5,99 против 12,67±7,07 мЗв, соответственно, p=0,010). Данные показатели закономерны: ввиду технической сложности ЭПБА с одномоментной имплантацией подвздошного бифуркационного компонента в 1-й группе была выше средняя продолжительность оперативного вмешательства и время рентгеноскопии, как следствие — выше лучевая нагрузка. Результаты лечения в госпитальном периоде представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лечения в госпитальном периоде

В отдаленном периоде статистически значимые различия наблюдали при анализе частоты таких ишемических событий, как высокая перемежающаяся хромота и тромбоз бранши стент-графта. Случаев высокой перемежающейся хромоты в первой группе не отмечено. Во второй группе она развилась у 6 пациентов, при этом у 3 больных разрешилась самостоятельно в течение 6—12 мес. В течение всего периода наблюдения тромбоз бранши стент-графта был зарегистрирован у 6 пациентов второй группы. Всем пациентам в дальнейшем выполняли реваскуляризацию нижних конечностей методом открытой хирургии. В 1-й группе ни одного случая тромбоза бранши стент-графта не было (p=0,033). В выборку тромбозов бранши стент-графта включали всех пациентов со стенозированием просвета бранши эндографта тромботическими массами ≥50%. Признаков роста аневризмы, подтеканий Ib и II типов, потребовавших повторного вмешательства, а также признаков ишемии органов малого таза в обеих группах не отмечено. В 1-й группе летальных исходов не зарегистрировано, во 2-й группе зарегистрирован 1 летальный исход (p=0,462).

Обсуждение

Тромбоз и/или окклюзия бранши стент-графта — известное и нередкое осложнение ЭПБА, которое возникает вследствие многочисленных факторов риска [2, 7, 12]. Согласно литературным данным, частота встречаемости данного осложнения при плановом эндопротезировании аорты колеблется от 2,7% до 10,6% и ассоциирована с уровнем летальности в 0,3% [2, 7, 8]. По сравнению с односторонней окклюзией бранши стент-графта двусторонняя окклюзия встречается значительно реже с зарегистрированной частотой до 0,6% [13]. E.M. Faure и соавт. [14] проанализировали 1143 пациентов из глобального международного многоцентрового постмаркетингового регистра «The Endurant Stent Graft Natural Selection Global Postmarket Registry» (ENGAGE) и установили, что более двух третей всех окклюзий бранш стент-графта возникает в течение 6-месячного периода наблюдения (средний период наблюдения за пациентами составил 18 мес).

Потенциальные факторы риска тромбоза и/или окклюзии бранши стент-графта можно условно классифицировать на три основные группы: анатомические, процедуральные и клинические [10, 11]. К основным анатомическим факторам риска, которые могут предрасполагать к тромбозу бранши стент-графта, относятся малый диаметр НПА, выраженная извитость подвздошного сегмента и его ангуляция более 60%, исходный кальциноз подвздошных артерий более 50% по периметру [13]. В отличие от анатомических факторов риска тромбоза бранши стент-графта, клинические факторы риска являются наименее изученной группой. В современной литературе имеется ограниченное количество данных о влиянии сопутствующей патологии на развитие тромбоза бранши стент-графта в послеоперационном периоде. В некоторых исследованиях отмечается, что люди с высоким индексом массы тела более подвержены риску тромбоза эндографта [11]. Касательно влияния других сопутствующих патологий, таких как коагулопатии, мультифокальный атеросклероз, дислипидемия и сахарный диабет, на сегодняшний день нет убедительных данных об их достоверном влиянии на частоту тромбозов бранш стент-графтов.

Еще одной группой причин являются процедуральные факторы риска. Последние можно условно разделить на технические факторы риска, то есть относящиеся к особенностям имплантации стент-графта, и факторы, непосредственно связанные с устройством, материалом и дизайном эндографта. По данным литературы, основными техническими показателями, влияющими на частоту тромбозов бранш стент-графтов, являются позиционирование бранши эндографта в НПА, перегиб бранши стент-графта, превышение номинального диаметра эндографта более чем на 15% относительно диаметра нативной артерии [9, 14, 15].

Взаимосвязь между более высокой частотой тромбозов при позиционировании бранши стент-графта в НПА была продемонстрирована в нескольких исследованиях. Так, A.M. Conway и соавт. [10] при анализе 661 пациентов, которым выполняли ЭПБА с позиционированием бранши эндографта в ОПА или НПА, выявили, что частота тромбозов была значимо выше в группе пациентов с имплантацией стент-графта в НПА (12%) в сравнении с больными, которым выполняли позиционирование стент-графта в ОПА (1%, p<0,0001). Также в данной публикации выявлено, что большинство тромбозов возникали в течение 90 дней, а среди пациентов, которым выполняли позиционирование бранши стент-графта в НПА, отмечена тенденция к более раннему развитию данного осложнения (в течение первых 0—36 сут). В основу тромбоза бранши стент-графта при его позиционировании в НПА заложены несколько механизмов. Во-первых, это меньший диаметр НПА и более выраженная ее извитость, которая может вызвать перегиб бранши эндографта, что в совокупности приводит к формированию турбулентного кровотока. Во-вторых, при позиционировании бранши в НПА происходит выключение из кровотока ВПА, что приводит к снижению принимающей способности дистального русла и нарушению оттока крови. Происходит резкая перекалибровка диаметров ОПА-НПА, что также уменьшает скорость кровотока и его характер и, в конечном счете, приводит к тромбозу [10—13].

Учитывая перечисленные неблагоприятные факторы риска тромбоза бранши стент-графта при ЭПБА с позиционированием эндографта в НПА, для пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты и сопутствующей аневризмой подвздошных артерий наиболее перспективным направлением является применение подвздошного бифуркационного компонента. В литературе отсутствуют данные о прямом сравнении частоты тромбоза эндографта при ЭПБА с применением подвздошного бифуркационного компонента и ЭПБА с позиционированием эндографта в НПА, вследствие чего возникает необходимость исследования данного вопроса, а также накопления клинического опыта по определению группы пациентов, наиболее подверженных развитию данного осложнения. Хотя в настоящее время в России имеется ограниченный опыт имплантаций подвздошного бифуркационного компонента в ходе ЭПБА, по данным опубликованных одноцентровых и многоцентровых исследований данная техника зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод эндоваскулярного лечения пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты и сопутствующей аневризмой ОПА с высоким уровнем технического успеха и низкой частотой послеоперационных осложнений [16—20]. По данным R. Pini и соавт. [18], частота ранних осложнений составляет всего 1,6%, а частота повторных вмешательств, связанных с имплантацией подвздошного бифуркационного компонента, составляет 8% в течение 9 лет.

За последнее десятилетие были разработаны и предложены различные модели подвздошного бифуркационного компонента. Наиболее изученным, широко используемым и внедренным в клиническую практику устройством является стент-графт Zenith Branch Endovascular Graft — Iliac Bifurcation (Cook Medical). В ходе анализа данных многоцентрового регистра pELVIS, включающего самую крупную базу пациентов, которым выполняли ЭПБА с применением этого стент-графта, было установлено, что в течение 30 дней после оперативного лечения тромбоз бранши эндографта развился у 7 пациентов, что составило 1% от исследуемой группы, а по истечении среднего периода наблюдения (32 мес) окклюзия бранши развилась у 3,7% пациентов [17]. По данным R. Pini и соавт. [18], при сравнении имплантации подвздошного бифуркационного компонента и имплантации стент-графта в ОПА по «клеш-технике» в течение среднего периода наблюдения (35 мес) случаев тромбоза и/или окклюзии бранши стент-графта в группе применения подвздошного бифуркационного компонента не отмечено.

Таким образом, применение подвздошного бифуркационного компонента позволяет сохранить перфузию по ВПА, что снижает риск ишемических событий, ухудшающих качество жизни пациентов. В ходе сравнительного анализа было продемонстрировано, что в группе позиционирования бранши стент-графта в НПА с накрытием ВПА была выше частота тромбоза бранши эндографта по сравнению с группой ЭПБА с применением подвздошного бифуркационного компонента. Это можно объяснить тем, что сохранение перфузии по ВПА позволяет избежать снижения принимающей способности дистального русла и резкой перекалибровки диаметров ОПА-НПА, что лежит в основе механизма тромбоза бранши стент-графта.

К ограничениям данного исследования можно отнести ретроспективный характер, а также небольшую выборку пациентов в изучаемых группах. Для получения достоверных данных и возможности их экстраполирования на популяцию требуется дальнейшее проспективное изучение данного вопроса на большой группе больных.

Вывод

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что у больных с аневризмой брюшного отдела аорты и сопутствующей аневризмой подвздошных артерий при эндоваскулярной стратегии лечения применение бифуркационного подвздошного компонента достоверно снижает количество тромбозов бранши стент-графта в отдаленном периоде. Тщательный отбор пациентов, предоперационное планирование и определение неблагоприятных факторов риска дистальной зоны фиксации стент-графта, а также соблюдение рекомендаций производителя по эксплуатации эндографта играют ключевую роль в обеспечении благоприятных ранних и отдаленных результатов эндопротезирования аорты и подвздошных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.