Введение
Каротидная эндартерэкомия (КЭЭ) стала стандартным реконструктивным вмешательством у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) [1—3]. В настоящее время ввиду совершенствования технического обеспечения операции частота неблагоприятных кардиоваскулярных событий сводится к минимуму [4—6]. В национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий указано, что частота такого показателя, как «инсульт+летальность от инсульта» после КЭЭ для больных с транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе не должна превышать 3%, а с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) — 5% в каждом конкретном лечебном учреждении [7]. Таким образом, послеоперационные осложнения в виде летельного исхода, ОНМК, ТИА, инфаркта миокарда (ИМ) встречаются крайне редко [3, 5, 8—10].
В настоящее время существуют две наиболее распространенные техники КЭЭ — классическая с пластикой зоны реконструкции заплатой и эверсионная [7]. Однако нужно помнить, что вторая практически всегда сопровождается повреждением каротидного гломуса (КГ) — структуры, которая участвует в регулировке гемодинамики [11—16]. Казалось бы, этот факт должен снижать интерес к данному виду реконструкции, выдвигая на первый план классическую методику. Однако современные исследования продемонстрировали, что имплантация заплаты вызывает физическое расстройство гемодинамического потока в каротидной бифуркации [19, 20]. Это приводит к значимому возрастанию количества рестенозов в отдаленном периоде наблюдения после КЭЭ [19, 20]. Так, А.В. Гавриленко и соавт. [20] показали, что потеря просвета сосуда наблюдается в 6 раз чаще после КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой (ОШ 0,604, 95% ДИ: 0,422—0,864, p=0,006). Данный тренд отразился на возрастании популярности именно эверсионной КЭЭ. Согласно последнему опубликованному отчету Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов этот вид операции был выполнен 12 679 (57,7%) пациентам в отличие от 4334 (19,7%) случаев классической КЭЭ [21]. Популярность эверсионной техники и сопряженное с ней повреждение КГ побудили научное сообщество к разработке и внедрению гломус-сохраняющих КЭЭ. И первой из них стала ретроградная КЭЭ по M.E. Debakey [7, 22]. Однако при наличии атеросклеротической бляшки (АСБ) только в ВСА вмешательство на сегменте общей сонной артерии (ОСА) нецелесообразно. При протяженной АСБ или отслойке интимы дистально за зоной эндартерэктомии может потребоваться протезирование или применение более современного метода — формирование новой бифуркации, преимущества которой были представлены в работе А.В. Покровского и соавт. [23]. В ситуации, когда требуется подобная инверсия ретроградной КЭЭ по M.E. Debakey, помимо анастомоза между культями ОСА потребуется сложная реконструкция для реализации этих методов. Таким образом, гломус-сохраняющая ретроградная КЭЭ по M.E. Debakey не всегда может быть предпочтительным вариантом вмешательства. В последующем Р.А. Виноградов и соавт. [13] видоизменили данную операцию, внедря сложный S-образный тип артериосекции. Однако ограничения, представленные выше, не были ликвидированы. К.А. Анцупов и соавт. [12] предложили свой вид артериотомии без вовлечения КГ, начинающейся с медиальной стенки ВСА с S-образным переходом на ближайщую латеральную поверхность ОСА. Но и эта методика не получила широкого признания. Во-первых, снова демонстрировалась сложная артериосекция, во-вторых, такой подход не позволял полностью подконтрольно удалить АСБ из наружной сонной артерии (НСА), что, в том числе, сопровождает и эверсионную КЭЭ. На фоне отсутствия простой и эффективной техники гломус-сохраняющей КЭЭ на базе ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (Краснодар) был разработан новый способ операции, ликвидирующий ограничения предыдущих. Артериосекцию начинают с медиального края ВСА на 1—1,5 см выше устья с переходом на переднемедиальную поверхность ОСА. НСА отсекают, АСБ удаляют по эверсионной методике. Эндартерэктомию из ОСА и ВСА производят открытым методом (рисунок а). Параллельно с этим на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» (Санкт-Петербург) внедрена зеркальная техника вмешательства. По той же схеме вместо НСА отсекают ВСА. Эндартерэктомию из ВСА производят эверсионно, а из НСА и ОСА — открыто (рисунок б). Идентичная идея с разным воплощением вызвала интерес к сравнению результатов этих способов реконструкции с выявлением более эффективного подхода.
Схемы КЭЭ.
а — гломус-сберегающая КЭЭ, разработанная на базе ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург; б — гломус-сберегающая КЭЭ, разработанная на базе ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар; 1 — наружная сонная артерия; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — линия артериотомии; 4 — общая сонная артерия.
Цель настоящей работы — анализ госпитальных результатов новых гломус-сохраняющих КЭЭ, разработанных на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» (Санкт-Петербург) и ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (Краснодар).
Материал и методы
В когортное сравнительное ретроспективное открытое исследование за период с января 2017 по май 2020 г. вошли 792 пациента с гемодинамически значимыми стенозами ВСА. Техника гломус-сберегающей КЭЭ, разработанная на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» (Санкт-Петербург), использована у 176 пациентов (1-я группа), техника гломус-сберегающей КЭЭ, разработанная на базе ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (Краснодар) — у 188 пациентов (2-я группа). В 3-ю группу вошли 428 пациентов, оперированных по технике эверсионной КЭЭ на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» (Санкт-Петербург).
В исследовании оценивали частоту следующих осложнений: летальный исход, ИМ, ишемический инсульт, тромбоз/рестеноз ВСА, комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений). Визуализацию зоны реконструкции выполняли посредством допплерографии на 3-и сутки после операции.
Риск послеоперационных осложнений и выраженность коморбидного фона оценивали по шкале EuroSCORE II.
Исследование выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации.
Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критериев Манна—Уитни и χ2 Пирсона. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).
Группы были сопоставимы по подавляющему числу показателей. Большинство пациентов относились к мужскому полу и пожилому возрасту. Каждый пятый больной перенес ИМ в анамнезе, половина пациентов — ОНМК/ТИА. EuroSCORE II в общей выборке составил 4,7±2,4%. Это соответствовало средней степени выраженности коморбидного фона, что характерно для пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
| Показатель | Группы | p-критерий | ||
| 1-я группа (n=176) | 2-я группа (n=188) | 3-я группа (n=428) | ||
| Возраст, годы | 62,9±5,2 | 63,1±6,2 | 65,5±4,8 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| Мужской пол, n (%) | 105 (59,6) | 112 (59,6) | 254 (59,3) | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| СН 1—2 ФК по NYHA, n (%) | 109 (61,9) | 97 (48,4) | 237 (55,4) | p2—1=0,1321 p3—1>0,9999 p3—2>0,0133 |
| ПИКС, n (%) | 33 (18,7) | 37 (19,7) | 81 (18,9) | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| СД, n (%) | 29 (16,5) | 34(18,1) | 39 (9,1) | p2—1>0,9999 p3—1=0,0425 p3—2=0,0067 |
| ХОБЛ, n (%) | 1 (0,7) | 3(1,6) | 6 (1,4) | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| ХБП, n (%) | 8 (4,5) | 4(2,1) | 15 (3,5) | p2—1>0,6129 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| МФА с поражением трех артериальных бассейнов, n (%) | 113 (64,2) | 124(66) | 293 (68,4) | p2—1>0,9999 p3—1=0,9392 p3—2>0,9999 |
| ФВ ЛЖ, % | 59,8±6,4 | 56±6,2 | 62,4±8,2 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| Аневризма левого желудочка, n (%) | 1 (0,6) | 0 | 2 (0,5) | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| EuroSCORE II, % | 4,7±2,8 | 4,3±2,2 | 5,2±3,3 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 27 (15,3) | 23 (12,2) | 74 (17,3) | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,3363 |
| КШ в анамнезе, n (%) | 3 (1,7) | 7(3,7) | 11 (2,6) | p2—1>0,6937 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| ОНМК/ТИА в прошлом, n (%) | 78 (44,3) | 92(48,9) | 215 (50,2) | p2—1>0,9999 p3—1>0,5598 p3—2>0,9999 |
Примечание. СН — сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, АГ — артериальная гипертензия, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
По ангиографическим показателям группы также были сопоставимыми. Средняя степень стеноза ВСА в общей выборке составила 83,5±5,9%, НСА — 81,4±5,7%. При этом нестабильная АСБ (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб согласно действующим рекомендациям [7]) была визуализирована в трети случаев. Все пациенты имели низкую степень поражения коронарного русла по данным интерактивного калькулятора SYNTAX score (табл. 2).
Таблица 2. Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов
| Показатель | Группы | p-критерий | ||
| 1-я группа (n=176) | 2-я группа (n=188) | 3-я группа (n=428) | ||
| % стеноза ВСА | 86,2±5,5 | 79,7±6,3 | 84,6±6,1 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| % стеноза НСА | 87,0±5,3 | 72,0±5,4 | 85,2±6,5 | p2—1>0,14 p3—1>0,9999 p3—2>0,72 |
| Нестабильная АСБ, n (%) | 56 (31,8) | 46 (24,5) | 115 (26,9) | p2—1=0,3493 p3—1=0,6469 p3—2>0,9999 |
| SYNTAX score с учетом реваскуляризации миокарда в анамнезе | 9,8±4,4 | 9,2±4,7 | 8,4±5,1 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
| Время пережатия ВСА, мин | 26,4±4,3 | 22,2±5,2 | 24,7±6,1 | p2—1>0,9999 p3—1>0,9999 p3—2>0,9999 |
Во всех группах КЭЭ проводили по стандартному протоколу без особенностей. Значимых различий в длительности пережатия ВСА не было.
В госпитальном послеоперационном периоде в группах гломуссохраняющих КЭЭ неблагоприятных кардиоваскулярных событий не было. Однако среди пациентов, которым была реализована эверсионная КЭЭ, отмечены 2 ИМ (у больных без реваскуляризации миокарда в анамнезе с легкой степень поражения коронарного русла по шкале SYNTAX score (9,8±4,4)), 2 ОНМК (геморрагическая трансформация, не требующая нейрохирургического вмешательства) без регресса неврологического дефицита на фоне консервативной терапии и 3 острых гематомы области вмешательства с ревизией (табл. 3).
Таблица 3. Госпитальные результаты
| Показатель | 1-я группа (n=176) | 2-я группа (n=188) | 3-я группа (n=428) | p-критерий | |||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Смерть | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | — |
| Инфаркт миокарда (нефатальные) | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0,5 | p2—1>0,9999 p3—1=0,8964 p3—2=0,8629 |
| ОНМК/ТИА (нефатальные) | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0,5 | p2—1>0,9999 p3—1=0,8964 p3—2=0,8629 |
| Кровотечение типа 3b и выше по шкале BARC | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0,7 | p2—1>0,9999 p3—1=0,6087 p3—2=0,5776 |
| Тромбоз ВСА | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | — |
| Рестеноз ВСА | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | — |
| Окклюзия НСА | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | 1,6 | p2—1>0,9999 p3—1=0,15 p3—2=0,13 |
| Нейропатия подъязычного нерва | 3 | 1,7 | 7 | 3,7 | 9 | 2,1 | p2—1=0,6263 p3—1>0,9999 p3—2=0,6794 |
| Комбинированная конечная точка (смерть+ ИМ + ОНМК/ТИА) | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0,9 | p2—1>0,9999 p3—1=0,42 p3—2=0,39 |
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показали, что оба способа гломус-сохраняющих КЭЭ обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, проявляющейся отсутствием каких-либо неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а также рестенозов зоны реконструкции в госпитальном послеоперационном периоде. Простая артериотомия, не требующая сложной конфигурации, позволяет использовать разработанные методики КЭЭ без наличия специальных навыков. Однако следует заметить, что применение классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой также не сопровождается травмой КГ [17, 18]. Поэтому данный вид реконструкции мог бы быть предпочтительнее эверсионной техники вмешательства. Но тот факт, что расширение зоны бифуркации изменяет физические свойства потока крови, придавая ему турбулентный характер, повышает риск рестеноза ВСА в этой когорте больных [19, 20]. Дополнительное опасение может вызывать имплантация самой заплаты, если она носит искусственное происхождение (синтетические материал, диэпоксиобработанный ксеноперикард и т.д.). Подобно феномену «отторжения» реакция организма способна привести к гиперактивации системы иммунного возбуждения, что приведет к усиленному прогрессированию гиперплазии неоинтимы с развитием рестеноза в течение 6 мес после КЭЭ [19, 20]. Таким образом, несмотря на то, что классическая КЭЭ не сопровождается травмой КГ, она значимо повышает риски ранней потери просвета сосуда. Этот факт делает эту реконструкцию мало предпочтительной среди пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА.
Представленные виды реконструкции помимо основной задачи (эндартерэктомия без травмы КГ) решают важную проблему, которая сопровождает эверсионную КЭЭ и гломус-сохраняющую КЭЭ по Анцупову К.А., а именно подконтрольное удаление АСБ из НСА. Результаты нашей работы показали, что предложенные способы операции не ведут к потере просвета НСА в послеоперационном периоде в отличие от эверсионной КЭЭ, где частота достигла 1,6% (n=7). Нужно помнить, что бассейн НСА имеет коллатеральные связи с интракраниальными артериями, обеспечивая, таким образом, необходимую поддержку церебральной гемодинамики [24]. Таким образом, гарантия проходимости НСА вносит важный вклад в сохранение адекватной перфузии головного мозга, что может сыграть одну из ключевых ролей при ишемическом ОНМК [25, 26]. При тромбозе одной из артерий Виллизиева круга коллатеральная компенсация кровообращения через систему НСА может оказать нужную гемодинамическую поддержку вовлеченного участка, снизив выраженность ишемии [24—26]. Это, в свою очередь, выиграет дополнительное время для тромболизиса/тромбоэкстракции [27, 28]. В конечном итоге при отсутствии гибели нейронов в заинтересованной области процесс может носить транзиторный характер [24, 27, 28].
Говоря о проблемах, сопровождающих другие виды гломус-сохраняющих КЭЭ, нужно еще раз подчеркнуть, что наличие протяженной АСБ значимо усложняет ход операции. Несмотря на то, что в рамках нашей работы таких случаев зафиксировано не было, важно подчеркнуть возможность простой трансформации разработанных вариантов КЭЭ в способы реконструкции с устранением отслойки и плотной фиксацией интимы/АСБ за зоной эндартерэктомии. Данный нюанс создает дополнительные преимущества перед ранее предложенными гломус-сохраняющими КЭЭ по M.E. Debakey и соавт., Р.А. Виноградову и соавт., К.А. Анцупову и соавт., где инверсия операции потребует сложных дополнительных анастомозов [12, 13, 22]. Итак, при реализации техники КЭЭ, разработанной на базе ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», в случае протяженной АСБ или отслаивающейся интимы за зоной реконструкции в ВСА, визуализированной уже после отсечения НСА, возможно аутоартериальное ремоделирование бифуркации ОСА, разработанное А.А. Карпенко и соавт. [29]. Суть метода заключается в том, что после отсечения НСА от бифуркации производят ее продольное рассечение в дистальном направлении с параллельной зеркальной секцией ВСА на несколько сантиметров вверх до достижения участка схождения АСБ «на нет» или зоны, где ее можно зафиксировать. Далее формируют анастомоз между ВСА и НСА по типу бок в бок и анастомоз между НСА и ОСА [29]. Однако нужно подчеркнуть, что такая трансформация операции будет сопровождаться пересечением/травмой КГ, так как анастомоз между ВСА и НСА будет формироваться по их медиальным поверхностям. Таким образом, операция потеряет гломус-сохраняющий характер.
При протяженной АСБ/отслаивающейся интиме за зоной эндартерэктомии во время гломус-сохраняющей КЭЭ, разработанной на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница», возможны 2 варианта пластики. Первый из них — формирование новой бифуркации [23]. Метод является зеркальным отражением техники, предложенной Карпенко А.А. и соавт. Так, после отсечения ВСА ее рассекают продольно в дистальном направлении до завершения АСБ. На такое же расстояние производят артериосекцию НСА. После эндартерэктомии выполняют анастомозы между ВСА и НСА по типу бок в бок и между ВСА и ОСА [23]. Однако, как и в случае предыдущего варианта, такая трансформация приведет к пересечению/травме КГ по обозначенным выше причинам. Поэтому данная реконструкция является мало предпочтительной в рамках концепции сохранения гломуса. В этой ситуации мы произвели модификацию метода аутотрансплантации ВСА, разработанного Е.В. Россейкиным и соавт. [30]. В изначальной версии при наличии протяженной бляшки ВСА резецировали. Далее прецизионно и вне раны производили эндартерэктомию путем выворачивания удаленного участка артерии. После этого ВСА возвращали на прежнее место с созданием двух анастомозов по типу конец в конец: ВСА-ВСА, ВСА-ОСА. Данный подход позволял фиксировать АСБ в дистальном сегменте ВСА, исключая ее возможную отслойку [24]. Нужно учесть, что этот вариант реконструкции по Е.В. Россейкину не преследовал цели сохранения КГ. В модифицированном методе данной операции, разработанном на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница», после отсечения ВСА от бифуркации по нашей гломус-сохраняющей технологии, описанной выше, выполняют ее дополнительное отсечение дистально. Ввиду наличия участка со структурами КГ резецированная ВСА не может быть извлечена из раны, и ее выворачивание с эндартерэктомией производят на месте. Следующим этапом участок ВСА имплантируют на прежнее место с созданием двух анастомозов по типу «конец-в-конец»: ВСА-ВСА, ВСА-ОСА. Таким образом, только гломус-сохраняющая КЭЭ, разработанная на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница», имеет вариант трансформации с сохранением КГ в случае протяженной АСБ/отслаивающейся интимы в ВСА. Однако подобная методика модернизированной аутотрансплантации ВСА возможна и при гломус-сохраняющей КЭЭ, разработанной на базе ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского». Но в этой ситуации потребуется создание трех анастомозов: ВСА-ВСА, ВСА-ОСА, ВСА-НСА-ОСА. Это значительно усложнит ход операции за счет технически сложной задачи достижения нужной конфигурации бифуркации. Поэтому в данной ситуации приоритет все же должен отдаваться аутоартериальному ремоделированию бифуркации ОСА по А.А. Карпенко и соавт. [29].
Нужно заметить, что дополнительным методом трансформации обоих видов гломус-сохраняющей КЭЭ при наличии протяженной АСБ/отслаивающейся интимы в ВСА является протезирование. Однако некоторые исследования подтверждают, что эта стратегия сопровождается высоким риском рестеноза в средне-отдаленном и отдаленном послеоперационном периоде наблюдения [3, 31—33]. Поэтому она не может быть операцией выбора в данной ситуации.
Заключение
Оба метода гломус-сохраняющих КЭЭ показали сопоставимую безопасность и эффективность, проявляющуюся отсутствием неблагоприятных кардиоваскулярных событий на госпитальном этапе наблюдения. Технические особенности операций не характеризуются высокой сложностью, что позволяет применять их во всех сосудистых центрах страны. Таким образом, гломус-сохраняющие КЭЭ, разработанные на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» и ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», могут стать операциями выбора для хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.