В статье представлен клинический случай одномоментного эндоваскулярного лечения пациента с аневризмой брюшного отдела аорты и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Больной С., 65 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (инфаркты миокарда от 2010 и 2014 г., постинфарктный кардиосклероз, стентирование правой коронарной артерии от 2010 г.), хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе и стажем курения более 20 лет. С 2018 г. появились боли в левой нижней конечности с постепенным снижением дистанции безболевой ходьбы до 20 м, периодически отмечает боли покоя. По результатам мультиспиральной компьютерной ангиографии аорты и ее ветвей выявлена частично тромбированная аневризма брюшного отдела аорты с максимальным диаметром до 60 мм, а также окклюзия общей подвздошной артерии слева (рис. 1).

Рис. 1. КТ ангиография до операции.

а — 3D КТ ангиография, фронтальная проекция; б — 3D КТ ангиография, косая проекция; в — КТ ангиография, фронтальная проекция.

Пациент госпитализирован в клинику сосудистой хирургии НМИЦ им. В.А. Алмазова для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. Учитывая высокий кардиальный риск (>5% при операции на аорте), а также невозможность выполнения нагрузочных проб в связи с хронической ишемией нижних конечностей IIБ ст. по А.В. Покровскому, пациенту выполнена коронароангиография, по данным которой выявлены гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий.

Мультидисциплинарная команда в составе сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, учитывая высокий риск открытого хирургического лечения и разрыва аневризмы, приняла решение об одномоментной эндоваскулярной изоляции аневризмы брюшного отдела аорты и реваскуляризации левой нижней конечности.

Ход операции: под местной анестезией открытым хирургическим способом выделена правая общая бедренная и глубокая бедренная артерии, последние взяты на держалки, пунктированы левая общая бедренная и правая лучевая артерии. Через доступ в лучевой артерии заведен и позиционирован диагностический катетер Pigtail 125 см 5F. Через интродьюсер, установленный в левой общей бедренной артерии, заведен гидрофильный проводник 0,035 stiff — 360 см. При помощи мультифункционального катетера MP 1 выполнена реканализация левой общей подвздошной артерии с выходом проводника в истинный просвет аорты и баллонная ангиопластика баллонным катетером 7 х 80 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ангиопластика общей подвздошной артерии слева.

Затем по супержесткому проводнику доступом через правую общую бедренную артерию заведен, позиционирован и имплантирован бифуркационный модуль стент-графта под контролем ангиографии тотчас дистальнее устьев почечных артерий (рис. 3).

Рис. 3. Имплантация бифуркационного компонента стент-графта.

Далее произведена последовательная имплантация контралатеральной и ипсилатеральной бранш графта. Выполнена постдилатация браншей графта баллонным катетером 10´20 мм (12—14 атм). При контрольной ангиографии — оптимальное позиционирование модулей стент-графта, эндоликов не выявлено, восстановлен магистральный кровоток по подвздошному сегменту слева (рис. 4).

Рис. 4. Контрольная ангиография.

После удаления интродьюсера пункционное отверстие в правой общей бедренной артерии ушито непрерывным обвивным швом. Пункционное отверстие в левой общей бедренной артерии ушито ушивающим устройством. Продолжительность операции составила 129 мин, время флюороскопии — 43 мин. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольной МСКТ-ангиографии на 3-и сутки после вмешательства эндоликов не выявлено, получено равномерное контрастирование всех висцеральных артерий и артерий нижних конечностей (рис. 5).

Рис. 5. Послеоперационная КТ ангиография.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 4-е сутки после вмешательства под наблюдение сосудистого хирурга клиники на амбулаторный этап лечения.

Обсуждение

Сочетание аневризмы брюшной аорты и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей встречается достаточно часто. Данное утверждение подтверждают E.A. Wolf и соавт. [1]. В данном исследовании были проанализированы 86 пациентов с поражением периферических артерий, при этом у 44 из них была выявлена аневризма брюшного отдела аорты. В проспективном исследовании 2021 г. был доказан повышенный риск формирования аневризмы брюшной аорты у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (из 14 148 участников исследования аневризма выявлена у 530 (3,7%) больных) [2]. Авторы видят причины взаимосвязи в том, что данные пациенты относились к старшей возрастной группе, и, соответственно, у этой категории выявлено более продолжительное течение как аневризматического поражения, так и поражения артерий нижних конечностей. В метаанализе J. Cornuz и соавт. [3] было показано, что наличие ишемии нижних конечностей было ассоциировано с повышенным риском аневризмы брюшной аорты более чем в 2,5 раза [3]. Более поздний метаанализ X. Li и соавт. [4] аналогично продемонстрировал, что перемежающаяся хромота была связана с 3-кратным увеличением вероятности аневризмы брюшной аорты в общей популяции. Основываясь на этих наблюдениях, Американская кардиологическая ассоциация рекомендует скрининговое дуплексное ультразвуковое исследование для выявления аневризмы брюшной аорты у пациентов с симптомами ишемии нижних конечностей [5]. Однако недостаточно данных о связи бессимптомного поражения периферических артерий и аневризмы брюшной аорты. Это критический пробел в знаниях, поскольку у многих людей с периферическим атеросклерозом заболевание протекает бессимптомно [6].

Также не до конца ясным остается определение этапности лечения у пациентов с сочетанием данных патологий. Если у пациентов с аневризмой брюшной аорты и бессимптомным течением периферического атеросклероза (особенно с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента) на первый план выходит хирургическое лечение аневризмы, то наличие у больных критической ишемии нижних конечностей с поражением подвздошного сегмента заставляет пересмотреть подходы к этапности лечения. Современная эндоваскулярная хирургия обеспечивает широкие возможности и перспективы в лечении пациентов с поражением нескольких сосудистых бассейнов и высоким риском осложнений [7].

В представленном клиническом случае у пациента с критической ишемией левой нижней конечности была выявлена аневризма брюшного отдела аорты. Учитывая наличие болей покоя и высокий риск открытой хирургии, принято решение о симультанной операции — эндопротезирование аорты и реваскуляризация конечности. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе мы не нашли описания похожего вмешательства.

Проведенный анализ случая доказывает важность предварительного обследования и выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Подход к определению стратегии лечения данной когорты больных должен быть строго персонифицированным.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует техническую возможность и высокую эффективность симультанного эндоваскулярного лечения аневризмы брюшного отдела аорты и окклюзии подвздошного артериального сегмента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.