Повторные операции на восходящей аорте: результаты и факторы риска осложнений

Заболевания аорты ассоциированы с высоким уровнем смертности и, по разным данным, «ответственны» за 1—2% среди всех летальных случаев в западных странах [1]. Несмотря на прогрессивный рост количества и тенденцию к улучшению результатов первичных операций на восходящей аорте (ВА), повторные вмешательства в данной зоне представляют существенно более сложную задачу, а число пациентов с показаниями для этих операций ежегодно возрастает. В нашей стране количество повторных операций на ВА остается небольшим. В 2022 г. из 3010 операций на ВА 2,46% составили повторные вмешательства, которые в подавляющем большинстве выполняют в крупных клиниках [2]. Группа больных, нуждающихся в повторных операциях на ВА, рассматриваются как контингент высокого хирургического риска ввиду спаечного процесса в полости перикарда, частой сопутствующей коморбидности, преклонного возраста и значительных рисков периоперационных осложнений. Госпитальная летальность при повторных операциях на ВА и дуге аорты колеблется в пределах от 5 до 19%, а осложнения могут приводить к стойкой инвалидизации [2—4]. Основными показаниями к повторным операциям на ВА являются аневризма или расслоение отделов грудной аорты, ранее не подвергавшихся хирургическим воздействиям, инфекционный процесс в области первичного вмешательства, «ложные» аневризмы (псевдоаневризмы) зон анастомозов [5]. Реже поводом к повторной операции на ВА становится инфекционный процесс в области первичного вмешательства, сопряженный с возможным инфицированием протеза аорты и летальностью до 75% [6].

Актуальной проблемой является отсутствие комплексного анализа результатов реопераций на ВА: до настоящего времени нет однозначного представления об объективных отличиях повторных операций от первичных, кроме спаечного процесса, значимости «традиционных» факторов риска, четкого представления о предикторах непосредственных и отдаленных осложнений. Такая ситуация сложилась не в последнюю очередь из-за относительно небольшого количества выполняемых реопераций, а также ограниченного круга клиник, занимающихся лечением этой сложной категории пациентов. Вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучить причины, оценить непосредственные и среднесрочные результаты повторных операций на ВА, выявить предикторы осложнений.

Проведено обсервационное ретро-проспективное одноцентровое исследование непосредственных и среднесрочных результатов повторных операций на ВА. В период с 2006 по 2023 г. в нашей клинике были выполнены 1874 операции по поводу аневризмы и/или расслоения ВА, включая 125 повторных вмешательств. Из исследования исключали больных, у которых отсутствовала информация о послеоперационном периоде, оперированных в экстренном порядке, а также случаи реопераций по «неаортальным» причинам. В основную часть исследования вошел 41 пациент, перенесший во взрослом возрасте повторное вмешательство на ВА и/или дуге аорты.

Статистическая обработка данных включала разведочный анализ, корреляционный и логистический регрессионный анализ с помощью программы PAST 4.0, а также в интегрированных средах разработки Jupiter Notebook 5.7.8 и Google Colab с применением языка программирования Python 3.8. Построение диаграмм sankey plot производили с помощью онлайн-сервиса SankeyMATIC. Поиск предикторов осложнений госпитального периода проводили методом бинарной логистической регрессии с построением ROC-кривых и определением пороговых значений количественных факторов. Для оценки отдаленных результатов и поиска предикторов осложнений использовали методы построения кривых Каплана—Мейера и регрессионного анализа Кокса. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации.

Большинство пациентов были мужского пола (66%), средний возраст на момент повторной операции составил 54 (43; 67) года. Первичная операция на ВА в нашей клинике была выполнена 18 (44%) пациентам. Расслоение аорты любой локализации перед первичной операцией имелось у 21 (51%) пациента, первичное вмешательство было экстренным или срочным в 17 (41%) случаях. Медиана накопленного риска повторного хирургического лечения по шкале EuroSCORE II составила 13,7% (10,68%; 16,55%). Основными причинами реопераций на ВА были расширение дистального резидуально расслоенного сегмента аорты (n=18, 44%), а также патологические изменения ранее неизмененных дистальных и/или проксимальных зон аорты (n=17, 41%). В единичных случаях причинами повторных операций являлись ложные аневризмы анастомозов и инфицирование протеза аорты. Более ¹/₃ пациентов имели дисплазию соединительной ткани (n=14, 34%) и патологические изменения нисходящего отдела грудной аорты (НГА) (n=14, 34%), наиболее часто в виде пограничного (до 40 мм) расширения либо хронического расслоения данного сегмента, не требовавшего на момент первичной операции хирургической коррекции. Расширение брюшной аорты (БА) имелось у 2 пациентов, еще 2 имели анамнез протезирования БА по поводу аневризмы. Встречаемость сопутствующих заболеваний представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания повторно оперированных на ВА пациентов

По данным предоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ, аппарат GE Healthcare Vivid 7) у большинства пациентов были нормальные размеры камер сердца и сократительная способность левого желудочка (ЛЖ). Регионарные нарушения сократимости ЛЖ перед реоперацией имелись у 4 (10%) пациентов. По данным КТ-ангиографии аорты (Siemens Somatom Definition AS 128) у большинства пациентов перед повторной операцией имелось существенное расширение ВА (медиана максимального диаметра 60 мм).

Все пациенты были оперированы в условиях комбинированной анестезии, доступ — полная срединная рестернотомия. В 26 (63%) случаях выполняли сочетанные вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты. В 34% случаев, помимо коррекции патологии аорты, также проводили дополнительные хирургические процедуры, среди которых наиболее часто — коронарное шунтирование (n=8, 19%), реже — протезирование либо пластика митрального или трикуспидального клапанов. В структуре операций на ВА (табл. 2) превалировали протезирование аортального клапана (АК), корня и ВА по методике Бенталла—Де Боно (n=18, 44%) и надкоронарное протезирование ВА (n=19, 46%), а среди операций на дуге аорты — реконструкция по типу hemiarch (n=14, 48%).

Таблица 2. Типы повторных операций на восходящем отделе и дуге аорты

В 18 (44%) случаях для артериальной канюляции использовали правую аксиллярную артерию, реже — дугу аорты или брахиоцефальный ствол. Кровяную изотермическую прерывистую кардиоплегию использовали в 19 (46%) случаях, фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол — в 22 (54%), наиболее часто применяли ретроградную кардиоплегию — в 31 (76%). В период с 2012 по 2013 г. у 2 пациентов при вмешательствах на дуге аорты на фоне глубокой гипотермии антеградную церебральную перфузию (АЦП) не проводили. После 2013 г. в нашей клинике для церебропротекции в период циркуляторного ареста (ЦА) стала рутинно применяться АЦП через правую общую сонную артерию (n=25, 86%). Уровень максимальной системной гипотермии зависел от объема вмешательства на дуге аорты и в большинстве случаев был в пределах 26—29 °C. Большинство пациентов (n=35, 85%) в раннем послеоперационном периоде потребовали переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (n=40, 98%), у части — проводили трансфузию тромбоцитарной взвеси (n=30, 73%). В 3 случаях в связи с выраженной кровоточивостью операция была завершена тампонированием парапротезного пространства с последующей плановой рестернотомией через 48 ч.

Ближайший послеоперационный период у большинства пациентов не имел существенных особенностей. Сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) наблюдалась у 13 (32%) пациентов, случаев применения механической поддержки кровообращения не было. Дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наблюдалась у 13 (32%) пациентов. В 5 (12%) случаях была выполнена рестернотомия, в 3 из них она была «программной» для удаления ранее установленных тампонов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) осложнило госпитальный период у 6 (15%) пациентов. Встречаемость других осложнений госпитального периода представлена в табл. 3. В госпитальном периоде после повторных операций на ВА наблюдалось уменьшение доли пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III класса (рис. 1).

Таблица 3. Частота осложнений госпитального периода

Рис. 1. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA перед повторной операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Госпитальная летальность составила 11,2% (5 пациентов). В 2 случаях летальный исход наступил на фоне полиорганной недостаточности (45-е и 63-и сутки), по одному случаю — как исход мезентериального тромбоза (37-е сутки), тромбоэмболии легочной артерии (21-е сутки) и вследствие острой ССН на фоне инфекционно-токсического шока (2-е сутки). Погибшие пациенты относились к старшей возрастной группе (67—79 лет) и имели риск операции по шкале EuroSCORE II 15—31%.

Предикторами ССН после реоперации стали ишемическая болезнь сердца (ИБС), степень артериальной гипертензии (АГ), возраст более 57 лет и диаметр дуги аорты >35 мм. Применение кровяной изотермической кардиоплегии было ассоциировано со снижением вероятности ССН. Предикторами дыхательной недостаточности (ДН) являлись индекс массы тела (ИМТ) >26 кг/м², уровень гемоглобина перед повторной операцией <119 г/л, объем гемотрансфузий в периоперационном периоде, а также длительность операции >420 мин и продолжительность ЦА >46 мин. Единственным предиктором ОНМК являлся факт канюляции бедренной артерии (табл. 4).

Таблица 4. Предикторы госпитальных осложнений

Предикторами госпитальной летальности стали возраст старше 66 лет, уровень гемоглобина перед повторной операцией <113 г/л, пневмония и ССН в раннем послеоперационном периоде (табл. 5).

Таблица 5. Предикторы госпитальной летальности

После выписки из клиники были прослежены 36 (100%) пациентов в сроки от 4 до 147 мес. Медиана (Q₁; Q₃) длительности наблюдения составила 50 (20; 88) мес. Большинство пациентов в среднесрочном периоде имели 1—2-й класс ХСН. В течение периода наблюдения погибли 10 (28%) пациентов (2 — с 3-м функциональным классом ХСН и 8 — со 2-м классом). Неблагоприятные исходы среди пациентов с ХСН 1 класса отсутствовали (см. рис. 1). Значимые изменения параметров ЛЖ после выписки из стационара отсутствовали (табл. 6).

Таблица 6. Эхокардиографические показатели перед повторной операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

Примечание. АН — аортальная недостаточность; ЗС — задняя стенка; КДО — конечно-диастолический объем; МЖП — межжелудочковая перегородка; МН — митральная недостаточность; ТН — трикуспидальная недостаточность; ФВ — фракция выброса.

Вторичная конечная точка в виде «больших» неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий (MACCE) была достигнута в 8 случаях. У 1 пациента через 12 мес после повторной операции развилось ОНМК по ишемическому типу. Транскатетерные вмешательства на НГА были выполнены 7 пациентам: в 6 случаях показанием к ним являлась прогрессия расширения аорты, в 1 — вновь развившееся острое расслоение III типа (по DeBakey). Годовая выживаемость составила 94,4% (95% ДИ: 86,6—100,0), 5-летняя — 77,4% (95% ДИ: 62,2—92,6). Годовая свобода от наступления комплексного неблагоприятного события (летальный исход или MACCE) в отдаленном периоде составила 91,6% (95% ДИ: 82,2—100,0), 5-летняя — 48,9% (95% ДИ: 29,7—68,1) (рис. 2).

Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера, отражающая кумулятивную свободу от наступления комплексного неблагоприятного события в отдаленном периоде.

Факторами риска отрицательного ремоделирования аорты в виде значимого увеличения диаметра НГА, потребовавшего эндоваскулярного лечения, являлись дисплазия соединительной ткани (отношение рисков 11,896; p=0,022) и отсутствие тромбоза ложного канала при исходно имевшемся расслоении дуги и НГА (ОР 9,340; p=0,012). Предикторами летального исхода в отдаленном периоде стали класс ХСН (ОР 4,539; p=0,002) и возраст (ОР 1,061; p=0,044).

Повторная открытая операция на ВА и/или дуге аорты является своеобразным вызовом для хирурга и в сочетании с индивидуальными рисками осложнений требует от хирурга персонального и в какой-то степени творческого подхода к каждому пациенту. Первоочередным этапом является безопасный доступ к сердцу и сосудам, ведь риск фатального кровотечения в результате повреждения аорты при данной манипуляции может составлять 4% [7]. Ряд авторов предлагают различные способы минимизации рисков доступа — от выполнения минидоступа до отказа от кардиолиза и рутинного периферического подключения ИК. В нашем исследовании всем пациентам выполняли КТ аорты с последующей оценкой стенки аорты и синтопии структур средостения ввиду выполненного во всех случаях тотального кардиолиза, который позволял при необходимости корректировать сопутствующую кардиальную патологию, а также проводить ретроградную кардиоплегию. Предпочтительной тактикой последних лет в нашем центре являлось выделение правой аксиллярной артерии и взятие последней на держалки до этапа рестернотомии, что позволяло выполнять кардиолиз с наличием артериального доступа, а при необходимости начать ИК и обеспечить АЦП во время ЦА.

В последние годы накопление опыта, усовершенствование протоколов периоперационного ведения и использование аллографтов аорты позволили значительно улучшить результаты лечения у больных с инфицированием протеза аорты [8]. Несмотря на общее улучшение результатов аортальной хирургии, уровень летальности и осложнений после повторных вмешательств на ВА остается на высоком уровне. Характеристика пациентов, нуждающихся в реоперациях, как группы высокого риска подтверждается высокими значениями по шкале EuroSCORE II, а также наличием у большинства значимой сопутствующей патологии. Согласно данным литературы, уровень летальности после открытых повторных операций может достигать 19%, а перечень предикторов неблагоприятного исхода, описанный в литературе, разнообразен и включает возраст, женский пол, сопутствующую патологию (ХСН III—IV класса, хроническая болезнь почек и др.), особенности реоперации (экстренное вмешательство, длительность ИК, миокардиальная слабость) [3, 4, 9]. Госпитальная летальность в нашем исследовании составила 11%, а случаи интраоперационных смертей отсутствовали. Стоит отметить, что ни пол, ни длительность ИК в нашем исследовании не оказывали значимого влияния на госпитальную летальность, в то время как возраст и ССН после реоперации вносили значимый вклад. Предикторами неблагоприятного исхода в нашем исследовании также стали уровень гемоглобина перед реоперацией и пневмония в раннем послеоперационном периоде, которой в свою очередь предшествовала ДН с пролонгированной ИВЛ. Последнее нередко отмечается разными авторами как фактор, значимо повышающий госпитальную летальность после открытых кардиохирургических вмешательств [10, 11]. Несмотря на преимущества ранней экстубации, есть определенные состояния, ограничивающие данный маневр: хирургическая травма, ИК, ЦА и системная гипотермия, тесно связанные с системной воспалительной реакцией, которые за счет легочной гипоксии и ишемии приводят к ДН и, соответственно, к пролонгированию ИВЛ [12—14]. В нашем исследовании наряду с длительностью вмешательства и ЦА предикторами продленной ИВЛ являлись ИМТ, уровень гемоглобина перед операцией и объем гемотрансфузий. Обширная раневая поверхность, обусловленная кардиолизом, а также сам факт операции на ВА определяют высокие требования к показателям свертывающей системы крови и хирургическому гемостазу, что обусловливает большие объемы гемотрансфузий, которые могут приводить к повышенной иммунной нагрузке с возможным развитием острого повреждения легких [15]. Решением может являться использование точных моделей потребности в гемотрансфузиях, созданных с помощью машинного обучения и взвешивающих большинство рисков, а также более широкое внедрение тромбоэластометрии в клиническую практику [16, 17]. Не менее перспективным является использование индекса кровопотери, предложенного отечественными авторами, что позволяет прогнозировать органные дисфункции после одномоментных операций на восходящем отделе и дуге аорты [18].

Серьезным осложнением повторных операций является ОНМК, которое развилось у 6 (15%) пациентов в нашем исследовании, однако факт вмешательства на дуге аорты и время ЦА не влияли на развитие неврологических осложнений, хотя являются общеизвестными факторами риска [19]. Единственным предиктором являлась канюляция бедренной артерии, которая, согласно многочисленным публикациям, несмотря на удобство, сопряжена с высокими рисками неврологических осложнений ввиду ретроградного тока крови в измененной аорте и материальной эмболией [20—22]. S. Peterss и соавт. [23] сообщают, что канюляция правой аксиллярной артерии, помимо снижения частоты неврологических осложнений, позволяет создать удобные условия в операционном поле, что также было отмечено в нашем исследовании.

Предикторами ССН в раннем послеоперационном периоде являлись возраст, артериальная гипертензия и ИБС. Артериальная гипертензия является недооцененным фактором риска ввиду широкой встречаемости, но способна приводить к значительной гипертрофии миокарда ЛЖ, что сопровождается повышением конечно-диастолического давления и выполняемой работой, высоким метаболизмом и, следовательно, большей уязвимостью перед ишемией и реперфузионным повреждением [24]. Диаметр дуги аорты >35 мм являлся фактором риска ССН, в то время как факт вмешательства на дуге аорты, длительность ИК и аноксии миокарда значимо не влияли на риск ССН. Использование кровяной кардиоплегии позволяло снизить риски ССН в раннем послеоперационном периоде в сравнении с фармакохолодовой кардиоплегией, что может быть обусловлено интермиттирующим введением кардиоплегического раствора, обеспечивающим регулярное удаление метаболитов и оптимальную оксигенацию кардиомиоцитов, а проведение низкокалиевой плегии на завершающем этапе позволяло прогнозируемо восстановить сократительную функцию сердца без его дополнительного угнетения в случае пролонгации основного этапа.

Сложность повторных операций на ВА подтверждается их отдаленными результатами. Годовая и 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, находится в пределах 73—92 и 65—81% соответственно [25], в то время как в нашем исследовании данные показатели составили 94,4 и 77,4% соответственно. Предикторами летальности в отдаленном периоде являлись возраст и функциональный класс ХСН, что коррелирует с данными J. Bavaria и соавт. [26], которые при анализе 146 реопераций выделили функциональный класс ХСН и возраст более 75 лет в качестве единственных факторов риска. Отрицательное ремоделирование в виде дилатации НГА в отдаленном периоде выявлено в 7 (19%) случаях, а предикторами данного осложнения являлись дисплазия соединительной ткани и отсутствие тромбоза ложного канала. Данные факторы описаны в различных публикациях. Так, синдромные формы дисплазии соединительной ткани обусловливают прогредиентное течение аортопатии, в то время как сохраненный кровоток в ложном канале приводит к дилатации резидуально расслоенных локусов аорты со снижением 10-летней выживаемости и свободы от реопераций с 88,8 до 59,8% и с 94,2 до 63,7% соответственно [9, 27—29]. Наличие резидуальных фенестраций в дистальной трети дуги и проксимальном сегменте НГА может достигать 44% и является фактором, препятствующим тотальному тромбозу ложного канала [30]. Это может указывать на необходимость более радикального вмешательства с целью максимальной стабилизации аорты.

Повторные вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты сопряжены с высоким риском осложнений и госпитальной летальности. Использование кровяной кардиоплегии и канюляция правой аксиллярной артерии при повторных операциях позволяют снизить риски ССН и ОНМК соответственно. Возраст, сопутствующая патология и диаметр дуги аорты являются немодифицируемыми факторами риска осложнений. Следует рассматривать более радикальный подход при повторных операциях на ВА при дисплазии соединительной ткани и отсутствии тромбоза ложного канала ввиду повышенного риска отрицательного ремоделирования аорты в отдаленном периоде.

Финансирование. Работа выполнена в рамках выполнения плановой темы государственного задания «Разработка устройства для клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности», номер ЕГИСУ 123021000152-9.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.