Факторы риска тяжелого течения хилоторакса после кардиохирургических операций у детей

Патологическое скопление лимфы в плевральной полости — хилоторакс — является тяжелым послеоперационным осложнением в сердечно-сосудистой хирургии [1—3].

Впервые хилоторакс был описан Bartolet в 1633 г. Этиологически причины его развития можно определить как хирургические (повреждение лимфатических сосудов и узлов) и нехирургические (нарушение лимфодинамики вследствие повышения венозного давления) [4, 5]. Нехирургический хилоторакс является осложнением других основных заболеваний или патологических процессов, в результате которых возникает закрытие просвета грудного протока изнутри, его сдавление извне, истончение стенки, препятствие для оттока лимфы вследствие венозной гипертензии [6].

Согласно исследованиям, хилоторакс встречается у 2,8—9% детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС), при этом наиболее высокая частота отмечается у новорожденных (6,9%), пациентов с физиологией единого желудочка (ЕЖС) (6,9—27%), хромосомными или генетическими аномалиями (5,2%) и сопутствующей некардиальной патологией (6,4%) [2, 7, 8]. Развитие данного осложнения в послеоперационном периоде увеличивает время пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и требует особого подхода к лечению, а тяжелое течение хилоторакса ассоциировано с более высокой летальностью [4, 7, 8].

Выявление факторов риска тяжелого течения позволит предотвратить его развитие или сократить сроки дорогостоящего лечения данного осложнения.

Цель работы — выявить факторы риска тяжелого течения хилоторакса после кардиохирургических операций у детей.

Работа представляет собой ретроспективное одноцентровое исследование, включавшее 84 пациента после хирургической коррекции ВПС, послеоперационный период у которых сопровождался хилотораксом. Во всех случаях выполняли открытое кардиохирургическое вмешательство в период с января 2015 г. по январь 2024 г.

Медиана возраста составила 0,5 мес [0,5; 3,0]. Операции преимущественно выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) (85,7% случаев).

Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Пенза, протокол №10 от 24.01.2024) и проводилось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice).

Проанализированы клинико-лабораторные и инструментальные показатели до, во время и после операции.

Из исследования исключен 1 пациент, у которого хилоторакс развился до хирургической коррекции ВПС.

Методы исследования включали анамнестические данные (возраст, пол, вес, наличие генетических заболеваний), характер ВПС и вид оперативного вмешательства, проведение процедуры плевродеза и хирургического лечения хилоторакса; клинические критерии (длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность использования катехоламинов, время пребывания в ОРИТ, данные лабораторной диагностики (показатели общеклинического и биохимического исследования жидкости из плевральной полости) и инструментальных методов исследования (фракция выброса (ФВ) и УЗИ сосудов).

Диагноз «хилоторакс» выставляли на основании общеклинического и биохимического исследования жидкости из плевральной полости, критерии следующие: количество лейкоцитов >1000 клеток/мкл, лимфоциты >70—80%, содержание триглицеридов >110 мг/дл или их концентрация в плевральной жидкости превышает уровень триглицеридов в сыворотке крови [3, 8]. В неоднозначных случаях (например, при уровне триглицеридов в плевральной жидкости 50—110 мг/дл) актуален алгоритм, предложенный V. Skouras и I. Kalomenidis [9]: обнаружение хиломикронов в плевральной жидкости при помощи электрофореза липопротеинов подтверждает диагноз хилоторакса.

При потерях лимфы >20 или >5 мл/кг/сут в течение 5 дней и более течение хилоторакса расценивали как тяжелое [8].

Прицельное цитологическое и биохимическое исследование отделяемого проводили начиная со 2-х суток послеоперационного периода при наличии высоких темпов отделяемого негеморрагического характера либо при необходимости дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде по причине гидроторакса.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, ИК и защиту миокарда проводили в соответствии с внутренними протоколами ФГБУ ФЦССХ (Пенза). Оценивали длительность ИК, ишемии миокарда. Сложность хирургической коррекции определяли по Aristotle comprehensive score.

Все клинические данные были взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»), общая база данных составлена в программе Microsoft Office Excel. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBM SPSS StatisticsVersion 21 (21.0.0.0).

Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Количественные показатели с нормальным распределением (представлены как среднее значение со стандартным отклонением и 95% доверительный интервал) сравнивали с помощью критерия Стьюдента. Количественные показатели с ненормальным распределением (представлены как медиана и межквартильный интервал) оценивали с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна—Уитни. Качественные показатели сравнивали с помощью межгруппового критерия χ² Пирсона и представлены как численность группы (n) и доля от группы (%). Критический уровень значимости (p) принят за <0,05.

Медиана возраста у вошедших в исследование пациентов составила 0,5 мес [0,5; 3,0], массы тела — 3,4 кг [3,0; 4,7]. Несколько преобладали пациенты мужского пола — 67%. В 15% случаев имелась генетическая патология. Сложность оперативного вмешательства по Aristotle comprehensive score была достаточно высокой, медиана составила 13,0 балла [10,5; 16,0]. Клинико-демографическая и анатомическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая и анатомическая характеристика больных

Чаще всего выполняли операции артериального переключения (28%), реконструктивные операции на дуге аорты (24%). Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура оперативных вмешательств.

ЕЖС — единственный желудочек сердца, АЛА — атрезия легочной артерии, ТФ — тетрада Фалло, ДОС от ПЖ — двойное отхождение сосудов от правого желудочка, ТМС — транспозиция магистральных сосудов.

Большинство операций выполняли с ИК (86%), медианное значение длительности ИК составило 122,0 мин [58; 165]. Характеристика пациентов по клинико-лабораторным показателям интра- и раннего послеоперационного периодов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели интра- и раннего послеоперационного периодов

Среднее пребывание в ОРИТ составило 17 сут [11; 28], летальность — 23%.

Консервативная терапия хилоторакса проводилась всем пациентам без исключения, 18 (21%) больным выполнен химический плевродез, в 11 (13%) случаях потребовалось хирургическое лечение.

По результатам многофакторного регрессионного анализа предикторами тяжелого течения хилоторакса являлись тромбоз в системе ВПВ, повторное вмешательство, операции на дуге аорты и операция артериального переключения. Тромбоз в системе ВПВ увеличивает риск тяжелого течения хилоторакса в 4,14 раза (ОШ 4,14; 95% ДИ 1,16—3,92; p=0,042), повторная операция — в 2,17 раза (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,09—4,18; p=0,026), операции на дуге аорты — в 1,7 раза (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,02—2,81; p=0,027), операция артериального переключения — в 1,9 раза (ОШ 1,9; 1,15—3,76; p=0,038). Состав лимфы, в частности высокое содержание лейкоцитов в целом и фракция лимфоцитов, не коррелировал с тяжестью данного осложнения (p=0,48 и p=0,51 соответственно). Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Факторы риска тяжелого хилоторакса по результатам многофакторного регрессионного анализа

Оценивая предикторы летального исхода у пациентов с хилотораксом при помощи многофакторного регрессионного анализа, мы выявили следующие факторы риска: тромбоз в системе ВПВ, оценка по шкале Aristotle comprehensive score, генетическая патология, положительный гидробаланс >50 мл/кг в 1-е сутки после операции (табл. 4). При хилотораксе, ассоциированном с тромбозом в системе ВПВ, риск летального исхода увеличивался в 1,93 раза (ОШ 1,93; 95% ДИ 1,01—2,67; p=0,006). Увеличение сложности операции на каждый балл по шкале Aristotle comprehensive score повышает риск летального исхода на 11% (ОШ 1,11; 95% ДИ 1,07—1,90; p=0,014). У пациентов с генетической патологией риск летального исхода увеличивался в 3,71 раза (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,12—4,98; p=0,017). Высокий положительный гидробаланс (>30 мл/кг) в 1-е сутки после операции повышает риск летального исхода в 1,87 раза (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,16—2,01; p=0,011).

Таблица 4. Факторы риска летального исхода у пациентов с хилотораксом по результатам многофакторного регрессионного анализа

Хилоторакс является весомой проблемой в детской кардиохирургии, поскольку сопровождается увеличением продолжительности интенсивной терапии в условиях ОРИТ (длительности ИВЛ, сроков парентерального питания) и стоимости лечения [1, 3, 10, 11]. В отношении смертности данные литературы отличаются. Так, N. Czobor и соавт. [12] не выявили связи между летальным исходом и хилотораксом у кардиохирургических пациентов педиатрического профиля, а в работе A. Raatz и соавт. [6] летальность в группе пациентов с хилотораксом была выше в 3,14 раза (p<0,001).

Согласно данным литературы, окончательные причины хилоторакса после операций по поводу ВПС до сих пор полностью не определены или противоречат друг другу в различных исследованиях [13—15]. Несмотря на широкий спектр причин, предикторы хилоторакса можно разделить на хирургические и нехирургические. К первым будут относиться трисомия 21 хромосомы (дети этой группы чаще имеют аномалии лимфатической системы), операции на дуге аорты, повторные операции на сердце, а также проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [13, 15]. Нехирургические причины включают одножелудочковую анатомию ВПС, венозный тромбоз, уровень гипотермии во время операции, уровень центрального венозного давления (ЦВД), длительность ИК и время пережатия аорты, сниженную ФВ, высокие дозы инотропной поддержки в течение 72 ч после операции [1, 14, 16]. В нашей работе мы старались выделить именно нехирургические факторы риска хилоторакса.

В патогенезе нехирургического хилоторакса у детей с ЕЖС ведущую роль играет венозная и лимфатическая гипертензия, что подтверждается в исследовании A. Raatz и соавт. [6], в котором пациенты с хилотораксом имели более высокие цифры ЦВД (p=0,041). Отдельную категорию представляют пациенты с ЕЖС после создания двунаправленного кавапульмонального анастомоза, поскольку имеют противопоказания к некоторым вариантам лечения, в частности к химическому плевродезу [17, 18]. Химический плевродез сопровождается образованием большого количества спаек и каво-кавальных анастомозов между системами верхней и нижней полых вен, что приводит к десатурации и ухудшению общего состояния пациента [6]. Наличие больших аортолегочных коллатеральных артерий также связано с повышенным распространением хилоторакса [7]. По результатам нашего исследования, после операции артериального переключения риск тяжелого течения хилоторакса увеличивался в 1,9 раза, что можно объяснить высокой частотой встречаемости аортолегочных коллатералей у данной группы пациентов [4].

К повышению венозного давления приводит не только тромбоз центральных вен, но и само наличие центрального венозного катетера, особенно у новорожденных ввиду небольшого диаметра вен [3, 15]. В работе M. McCulloch и соавт. [3] более 50% пациентов с хилотораксом имели венозный тромбоз. Согласно полученным нами данным, тромбоз в системе ВПВ увеличивает риск не только тяжелого течения хилоторакса (p=0,042), но и летального исхода при хилотораксе (p=0,006).

Оценка по шкале Aristotle comprehensive score в нашей работе являлась фактором риска летального исхода у пациентов с послеоперационным хилотораксом. В исследовании A. Raatz и соавт. [6], несмотря на более высокие значения у пациентов с хилотораксом (9 баллов в группе хилоторакса и 7,5 балла у пациентов без него), в мультивариантном анализе не была подтверждена связь между развитием хилоторакса и более высокой оценкой по данной шкале. Полученный же нами результат скорее отражает риск от операции в целом, нежели риск летального исхода на фоне течения хилоторакса, и не может рассматриваться как специфический фактор.

Патогенетически баланс жидкости также связан с изменением венозного давления. В исследовании K. Brandewie и соавт. [11], в которое вошли 2240 новорожденных после кардиохирургических операций, высокий совокупный баланс жидкости ко 2-м суткам после операции повышал риск хилоторакса в 1,5 раза (ОШ 1,5; 95% ДИ 1,10—2,20; p=0,001). По полученным нами результатам, гидробаланс >30 мл/к/сут в 1-е сутки послеоперационного периода также является фактором риска, повышая вероятность летального исхода в 1,87 раза.

Таким образом, тромбоз в системе ВПВ и гидробаланс в 1-е сутки после операции можно считать модифицируемыми факторами риска из подтвержденных предикторов неблагоприятного исхода при хилотораксе. Меры, позволяющие избежать перегрузки жидкостью (раннее подключение диуретиков и почечно-заместительной терапии при их неэффективности, применение инотропов и вазопрессоров), известны [11]. Относительно профилактики венозного тромбоза в целом рекомендуется поддерживать оптимальный уровень антитромбина-III (заместительная терапия свежезамороженной плазмой (СЗП), включение СЗП в прайм контура аппарата ИК) [21]. У пациентов группы риска (маловесные, пациенты с патологией дуги аорты, транспозицией магистральных артерий, наличие генетической патологии) следует избегать катетеризации яремной и подключичной вен [3]. При подозрении на хилоторакс, ассоциированный с тромбозом в системе ВПВ, обязательно удаление катетера и назначение прямых антикоагулянтов [21].

Наиболее часто встречающимся в литературе консервативным методом лечения является назначение октреотида [13]. Препарат является синтетическим аналогом соматостатина, обладает сходными с ним фармакологическими эффектами и большей продолжительностью действия. Октреотид подавляет секрецию гормона роста, инсулина, глюкагона, гастрина, серотонина, тиреотропина, вызываемую тиреолиберином. Также считается, что механизм действия октреотида связан с уменьшением органного кровотока посредством подавления таких вазоактивных гормонов, как вазоинтестинальный пептид и глюкагон [16].

Все пациенты получали препарат сандостатина (октреотид) в стартовой дозировке 5—10 мкг/кг/ч непрерывной инфузией. При тяжелом течении хилоторакса дозировка была увеличена до 15 мкг/кг/ч. Инфузия сандостатина проводится в течение всего времени лечения до перевода пациента на полное энтеральное питание, дозировка при этом снижается постепенно на 1—3 мкг/кг/ч в сутки под контролем темпа отделяемого по дренажам каждые 6 ч и УЗИ плевральных полостей ежедневно.

Пациенты с подтвержденным диагнозом переводятся на трофический объем энтерального питания (до 25 мл/кг/сут) гидролизованной смесью. С целью профилактики транслокации бактериальной флоры и снижения риска инфекционных осложнений мы отказались от ведения пациентов в «голодной паузе». Парентеральное питание включает дотацию углеводов и белка, витаминов при длительном течении заболевания.

Консервативное лечение может продолжаться до 3—4 нед до частичного ответа, определяемого как снижение темпа отделяемого <10 мл/кг/сут. Хирургические методы лечения рассматриваются при темпе отделяемого >100 мл/кг/сут в течение 5 дней или если объем отделяемого остается неизменным после 10—14 сут консервативного лечения [8, 16].

В случаях, резистентных к медикаментозному лечению, и рецидивирующих хилотораксов, особенно при необходимости повторного дренирования плевральных полостей, выполнялась процедура плевродеза раствором повидон-йода или ванкомицина [19, 20]. Эффект от проводимого лечения при использовании сочетания раствора повидон-йода с 40% раствором глюкозы получен в 92,6% случаев [13]. Процедура выполняется под внутривенной анестезией кетамином или фентанилом. В раствор для плевродеза добавляется раствор местного анестетика и 40% глюкозы. Также с учетом агрессивности процедуры предпочтение отдается ведению пациентов на продленной ИВЛ и обезболиванию пациента в течение 1 сут после процедуры. Экспозиция составляет от 30 до 60 мин в зависимости от переносимости пациентом манипуляции, проводится смена положения тела с целью лучшего распределения вводимого раствора.

Спорным вопросом является проведение плевродеза у пациентов с физиологией ЕЖС. При неэффективности консервативных методов проводится перевязка грудного лимфатического протока и/или фенестрация диафрагмы, хирургические методы лечения применяют на фоне продолжающегося в полном объеме консервативного лечения. Удаление дренажей возможно при снижении суточного темпа отделяемого до 2—3 мл/кг/сут [16].

Диетическое питание должно продолжаться в течение 6—8 нед с момента разрешения хилоторакса [20]. За счет потери холестерина, электролитов, белков и лимфоцитов хилоторакс приводит к более высокому уровню послеоперационной заболеваемости и смертности [3, 16]. Всем детям с содержанием альбумина в сыворотке крови <25 г/л проводили трансфузию раствора альбумина [21]. В литературе сообщается о повышенном риске сепсиса из-за бактериостатических свойств лецитина и жирных кислот в лимфе, а также снижения клеточного и гуморального иммунитета (гипогаммаглобулинемия). В том числе существует и повышенная потеря антитромбина и фибриногена, первый из них вызывает повышенный риск тромбоза, а второй — кровотечение [14]. По этой причине всем детям, имеющим гипофибриногенемию <1,8 г/л и/или значимое снижение антитромбина-III, проводилась трансфузия СЗП и/или криопреципитата [21].

Антибактериальная терапия назначалась согласно внутреннему протоколу ФГБУ ФЦССХ (Пенза) под регулярным контролем воспалительных маркеров крови и ежедневной оценкой целесообразности ее проведения.

Всем детям с подтвержденным тромбозом была назначена антикоагулянтная терапия гепарином под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. При переводе ребенка в профильное отделение предпочтение отдавалось низкомолекулярным гепаринам.

На рис. 2 представлен принятый в нашей клинике протокол ведения пациентов с хилотораксом.

Рис. 2. Протокол ведения пациентов с хилотораксом.

Примечание: п/о — послеоперационный, СН — сердечная недостаточность, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЦВК — центральный венозный катетер, НПВ — нижняя полая вена, ЭП — энтеральное питание, ПЭП — парентеральное питание.

1. Предикторами тяжелого течения хилоторакса являются тромбоз в системе ВПВ, повторная кардиохирургическая операция, операции на дуге аорты.

2. Тромбоз в системе ВПВ, генетическая патология, положительный гидробаланс >30 мл/кг в 1-е сутки после операции повышают риск летального исхода у пациентов с хилотораксом.

3. Модифицируемыми факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов с хилотораксом являются тромбоз в системе ВПВ и гидробаланс в 1-е сутки после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.