Результаты бедренно-тибиальных аутовенозных шунтирований цельным и составным кондуитом

Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) — состояние, угрожающее не только сохранению конечности, но и жизни пациента. Около 20% пациентов требуется высокая ампутация, а 25% — умирают в течение 1 года после манифестации КИНК [1]. Метод выбора лечения данной группы пациентов, согласно международным рекомендациям, оперативный [1]. Среди пациентов с КИНК распространено многоуровневое протяженное поражение артерий нижних конечностей, требующее открытых артериальных реконструкций. При пролонгированной окклюзии нескольких артериальных сегментов предпочтительным лечением являются аутовенозные шунтирующие операции, но зачастую сосудистый хирург сталкивается со сложностями в поиске подходящего аутовенозного материала [2—7].

Цельный фрагмент большой подкожной вены (БПВ) — это кондуит выбора для инфраингвинальных шунтирований при КИНК [7—10]. Операции, выполненные с помощью аллогенных шунтов, имеют более короткий срок проходимости и большую частоту осложнений [3, 9—11]. Эндоваскулярное лечение протяженных окклюзий имеет худшие показатели в отдаленном периоде [9]. Таким образом, при отсутствии адекватного участка БПВ необходим поиск альтернативного аутовенозного материала, которым могут являться: притоки БПВ и ствол малой подкожной вены (МПВ) страдающей КИНК конечности, ствол и притоки БПВ, ствол МПВ контралатеральной конечности, вены верхних конечностей.

Цель исследования — оценить ранние и отдаленные результаты проходимости, частоты ампутаций, выживаемости после аутовенозных шунтирований на тибиальных артериях при КИНК в зависимости от выбора кондуита (единая вена или составной шунт).

Проведен ретроспективный анализ историй болезни, проанализированы данные отдаленных результатов при выполнении шунтирующих операций на тибиальных артериях в 2017—2022 гг. в отделении сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «Городская больница №14».

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Критерии включения: пациенты, которым была выполнена инфраингвинальная шунтирующая операция на артериях голени с использованием аутовенозного материала.

Критерии исключения: шунтирующие операции на проксимально расположенных артериях (поверхностная бедренная, глубокая бедренная, подколенная артерии), выполненные неаутологичным материалом.

В исследование включены 130 артериальных реконструкций у 130 пациентов. Были сформированы две группы (табл. 1).

Таблица 1. Сформированные группы

Группы не были рандомизированы, поскольку выбор в пользу операции с композитным материалом был сделан только у пациентов с отсутствием единого участка достаточной длины (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика материала

Пациенты отличались коморбидностью (табл. 3). Из таблицы можно сделать косвенный вывод, что в большинстве случаев прибегнуть к формированию составного аутовенозного шунта заставляло использование БПВ и МПВ на пораженной КИНК конечности в ранее перенесенных оперативных вмешательствах.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания

Следующие артерии были использованы в качестве артерии притока для шунта (табл. 4).

Таблица 4. Артерия притока

Следующие артерии были использованы в качестве артерии оттока для шунта (табл. 5).

Таблица 5. Артерия оттока

В связи с многоуровневым поражением артерий многим пациентам в рамках госпитализации требовалась гибридная операция (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика эндоваскулярного этапа

Аутовенозный кондуит был сформирован из следующих вен (табл. 7) и подготовлен различными способами (табл. 8).

Таблица 7. Использованный аутовенозный материал

Таблица 8. Способ подготовки аутовены

В группе 1 после реваскуляризации некрэктомия в различном объеме (от минимального дебридмента до обширных некрэктомий и ампутаций стопы на проксимальном уровне) потребовалась 60 (54%) пациентам. В группе 2 были выполнены некрэктомии 9 (50%) пациентам.

Послеоперационная терапия была единой вне зависимости от наличия межвенозного анастомоза: в течение 3 сут — низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) подкожно в профилактической дозе, далее — ацетилсалициловая кислота 100 мг+ривароксабан 5 мг/сут внутрь пожизненно.

В течение 30 сут после артериальной реконструкции были зафиксированы следующие осложнения и нежелательные последствия. Высокая ампутация на работающем шунте выполнялась в случае, если перфузия конечности в ходе госпитализации была восстановлена, реконструкция функционировала, но ампутация выполнена ввиду потери опороспособности стопы. Причиной ампутации в случае успешной артериальной реконструкции послужило прогрессирование гнойно-некротического процесса (табл. 9).

Таблица 9. Ранние послеоперационные осложнения

Отдаленные результаты оценивали по двум контрольным точкам: спустя 12 (табл. 10) и 24 мес (табл. 11) после оперативного лечения.

Таблица 10. Отдаленные результаты (1 год)

Таблица 11. Отдаленные результаты (2 года)

Не выявлено достоверной разницы в отдаленных результатах (проходимость шунта, сохранение конечности, выживаемость) при наличии межвенозного анастомоза в шунте.

На основании данных нашей клиники шунтирующие операции на тибиальных артериях с использованием составной аутовены имеют схожие результаты раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты. Использование такого материала является разумной и надежной альтернативой цельному венозному кондуиту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.