Разрыв задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана

Протезирование митрального клапана является одной из наиболее распространенных кардиохирургических операций. Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и периоперационного ведения пациентов, разрыв задней стенки левого желудочка остается одним из наиболее грозных осложнений этого вмешательства. Данное состояние является относительно редким осложнением. Его частота варьирует в разных клинических исследованиях от 0,5 до 4%, но отмечены крайне высокие (до 75%) риски летального исхода [1, 2]. Впервые об этом серьезном осложнении сообщили в 1967 г. Робертс и Морроу, описавшие результаты вскрытия 2 пациентов. С 1967 по 1985 гг. было описано менее 100 пациентов, но скорее всего были также случаи, которые не регистрировали.

Основными причинами разрыва являются несохранение задней створки митрального клапана и/или высокое давление кольца механического клапана на фиброзное кольцо в связи с возможным несоответствием диаметров. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов и улучшение результатов протезирования митрального клапана в целом, частота разрыва задней стенки левого желудочка остается относительно стабильной на протяжении последних десятилетий [3]. Представляем успешный случай хирургического лечения разрыва левого желудочка.

В клинику поступил молодой мужчина 43 лет с диагнозом хронической сердечной недостаточности IIA класса по NYHA и высокой легочной гипертензией на фоне выраженной недостаточности митрального клапана. По данным эхокардиографии выявили кардиомегалию за счет левых отделов: конечный диастолический размер левого желудочка 57 мм, размер левого предсердия 49×67 мм, фракция выброса левого желудочка >55%, фиброзное кольцо митрального клапана 40 мм.

Выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом 25 мм с сохранением задней створки митрального клапана. На момент введения протамина отмечено интенсивное поступление алой крови в перикард. При ревизии на задней стенке левого желудочка возле атриовентрикулярной борозды ближе к ушку левого предсердия визуализируется гематома с щелевидным разрывом размерами 2×3 см. Повторное подключение аппарата искусственного кровообращения с пережатием аорты и кардиоплегией. Вскрыто левое предсердие, эксплантирован механический протез. Тщательно выполнив ревизию полости левого желудочка, визуализировали дефект задней стенки эндокарда у основания фиброзного кольца митрального клапана в проекции латеральной комиссуры (рис. 1, 2). Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 выполнили укрывание дефекта заплатой из ксеноперикарда 5×6 см с вовлечением фиброзного кольца митрального клапана с переходом на свободную часть левого желудочка (рис. 3). В связи с относительным сужением атриовентрикулярного отверстия реимплантирован аортальный механический протез 25 мм.

Рис. 1. Наружное отверстие.

Рис. 2. Внутреннее отверстие.

Рис. 3. Закрытие дефекта лоскутом из ксеноперикарда.

Общее время искусственного кровообращения составило 298 мин, ишемии миокарда — 223 мин.

После операции пациент доставлен в отделение интенсивной терапии для контроля параметров жизненно важных функций организма. В связи с развитием послеоперационного делирия экстубирован на 6-е сутки после операции, выписан из клиники на 22-й день. При выписке выполнена эхокардиография: максимальный градиент давления на протезе митрального клапана 13 мм рт.ст., средний градиент давления 6 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка 55%.

Осмотрен через 6 мес: состояние удовлетворительное, пациент ведет активный образ жизни, механический протез митрального клапана функционирует адекватно.

Разрыв задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана представляет собой редкое, но крайне опасное осложнение, связанное с высокой летальностью. По классификации разрывы делят на три типа. При I типе разрыв стенки левого желудочка располагается в атриовентрикулярной борозде, он является самым распространенным по встречаемости. При II типе разрыв располагается у основания задней папиллярной мышцы. К III типу относят разрывы, располагающиеся между этими анатомическими структурами (между атриовентрикулярной бороздой и основанием задней папиллярной мышцей). Результаты разрыва при I типе хуже, чем у остальных типов, из-за анатомической особенности расположения огибающей артерии, которую можно ушить вместе с дефектом, что приведет, в свою очередь, к инфаркту миокарда. За последние годы был проведен ряд исследований, посвященных данной проблеме.

Один из недавних систематических обзоров, опубликованный в 2021 г., включал 43 исследования и 41 066 пациентов, перенесших протезирование митрального клапана [4]. Авторы определили частоту разрыва задней стенки левого желудочка в 1,1%, при этом летальность достигала 82,1%.

Другое ретроспективное исследование 2020 г., включавшее 3612 пациентов, перенесших изолированное протезирование митрального клапана, выявило 15 (0,4%) случаев разрыва задней стенки левого желудочка [5]. Авторы отметили, что данное осложнение было связано с более высокой 30-дневной летальностью (80% против 3,2% в группе без разрыва).

Что касается факторов риска разрыва, ряд исследований указывает на наличие кальциноза митрального клапана, малый размер левого желудочка, длительность ишемии миокарда во время операции, наличие ранее перенесенного инфаркта миокарда, несоответствия размеров протеза и фиброзного кольца, а также на удаление задней створки митрального клапана.

Таким образом, разрыв задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана остается грозным осложнением, требующим дальнейшего изучения. Своевременная диагностика и незамедлительное хирургическое вмешательство являются ключевыми факторами, влияющими на выживаемость пациентов.

В нашем клиническом случае появление разрыва отмечено интраоперационно, что позволило незамедлительно выявить осложнение и провести его коррекцию.

Разрыв стенки левого желудочка встречается чаще, чем сообщается. Ранняя диагностика точной локализации позволяет снизить риск смерти пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.