Выделение дистальной порции левой внутренней грудной артерии из передней торакотомии: описание технологии и демонстрация клинического примера

Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с помощью левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) через переднебоковую торакотомию впервые было описано в 1967 г. В.И. Колесовым [1]. После публикации эта операция не получила широкого распространения из-за технологического несовершенства хирургических инструментов и шовного материала. Однако в последние два десятилетия технология коронарного шунтирования переживает второе рождение. Операция, разработанная В.И. Колесовым, легла в основу множества технологий коронарного шунтирования [2—6].

Одной из технических трудностей, с которой сталкиваются все хирурги, выполняющие коронарное шунтирование из торакотомии, является выделение дистальной порции ЛВГА. Причиной тому является невозможность адекватной визуализации области расположения этой части внутренней грудной артерии (мобильность V и VI ребер недостаточна для качественной экспозиции зоны хирургических манипуляций).

Цель работы — разработка технологии выделения дистальной порции ЛВГА из передней торакотомии.

Все этапы маммарокоронарного шунтирования из левосторонней передней торакотомии целесообразно выполнять в условиях раздельной интубации с однолегочной вентиляцией правого легкого.

В первую очередь выполняют разрез кожи длиной 7—10 см над V ребром. Далее выполняют торакотомию в четвертом межреберье и с помощью ретрактора специальной конструкции (любого из представленных в клинике) выделяют проксимальную порцию ЛВГА. При этом выделить ЛВГА необходимо настолько проксимально, насколько это возможно.

Далее ретрактор для выделения ЛВГА снимают и из того же кожного разреза выполняют торакотомию в пятом межреберье. С помощью стандартного расширителя межреберных промежутков осуществляют экспозицию области расположения дистальной порции ЛВГА: в проекции V ребра, пятого межреберья, VI ребра. При этом из доступа в пятом межреберье доступно выделение ЛВГА вплоть до ее бифуркации.

После гепаринизации, выполняемой по протоколу, принятому в клинике, наиболее дистальную часть ЛВГА пережимают, артерию пересекают и низводят в область торакотомии в четвертом межреберье (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид раны после выделения левой внутренней грудной артерии.

1 — V межреберье, 2 — V ребро, 3 — IV межреберье. Внутри области, ограниченной кругом, расположена выделенная и дистально отсеченная левая внутренняя грудная артерия, пережатая зажимом ДеБейки.

Следующим этапом расширитель межреберных промежутков переставляют из пятого межреберья в четвертое и выполняют стандартную, неоднократно описанную ранее различными авторами [7, 8] операцию маммарокоронарного шунтирования ПМЖА с помощью ЛВГА.

Ушивание хирургического доступа выполняют с соблюдением принципов торакальной хирургии: двумя полиспасными швами сводят V и VI ребра, двумя швами — IV и V ребра, мягкие ткани передней грудной стенки сшивают послойно.

Больной Н., 50 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боли в грудной клетке, возникающие при незначительной для него физической нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета). Боли носили жгучий характер, иррадиировали в левую верхнюю конечность, исчезали в течение 3—5 мин после прекращения физической нагрузки и на фоне применения препаратов нитроглицерина. В феврале 2024 г. больной обращался за медицинской помощью с аналогичными жалобами. Выполняли коронарографию. Диагностировано локальное стенозирующее поражение ПМЖА, в связи с чем была выполнена баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием. В послеоперационном периоде согласно предписаниям врачей принимал ацетисалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки. Достигнутый уровень липопротеидов низкой плотности — 2,1 ммоль/л.

В рамках текущего обращения в связи с рецидивом клиники ишемической болезни сердца больному повторно выполнена ангиография коронарных артерий. Диагностирован рестеноз стента с сужением устья ПМЖА до 90%. Стенотического поражения других артерий сердца нет (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография левой коронарной артерии. Стрелка указывает на зону сужения передней межжелудочковой артерии.

В связи с ранним рестенозом стента с лекарственным покрытием, произошедшим на фоне скрупулезного приема больным рекомендованной терапии, принято решение о выполнении маммарокоронарного шунтирования ПМЖА с помощью ЛВГА из передней торакотомии.

Операция выполнена с применением технологии выделения ЛВГА из торакотомий в четвертом и пятом межреберьях, сформированных через один кожный разрез над V ребром. Результат операции представлен на рис. 3.

Рис. 3. Результат маммарокоронарного шунтирования.

а — результат флоуметрии; б — компьютерная томография с 3D-моделированием результата коронарного шунтирования, выполненная через 4 сут после операции; в — общий вид операционной раны на 4-е сутки после операции.

Для обезболивания в послеоперационном периоде применяли внутривенные инфузии кетопрофена (50 мг 2 раза в день в течение первых 3 сут после операции). Начиная с 4-х суток послеоперационного периода больной отказывался от обезболивания по причине отсутствия болевого синдрома.

Больной выписан из стационара на 5-е сутки после операции. По данным контрольного обследования, выполненного перед выпиской, ишемия миокарда купирована.

Классическим способом выделения ЛВГА для коронарного шунтирования из передней торакотомии является ее мобилизация под контролем зрения из торакотомии в четвертом межреберье. При этом с помощью специальных ранорасширителей производят тракцию II, III и IV ребер кпереди, что позволяет достичь оптимальной визуализации всей ЛВГА от уровня торакотомии в четвертом межреберье до II ребра и в зависимости от конституциональных особенностей больного проксимальнее [9]. Однако выделение сегмента ЛВГА, расположенного дистальнее торакотомии в четвертом межреберье, технически затруднительно. Причиной тому является невозможность оптимального обзора зоны расположения ЛВГА из-за малой мобильности V и VI ребер при их тракции из четвертого межреберья.

В то же время недостаточная длина выделенной ЛВГА может стать причиной технических трудностей при выполнении собственно коронарного шунтирования: выбора оптимального участка ПМЖА для формирования анастомоза, натяжения коронарного шунта, трудностей с фиксацией ЛВГА на протяжении для предотвращения ее диспозиции левым легким и т.д.

Единственной альтернативой прямому выделению ЛВГА из передней торакотомии является применение торакоскопических (в том числе роботизированных) технологий [10—12]. Однако эти технологии не могут быть признаны универсальными и оптимальными, во-первых, по причине отсутствия повсеместного доступа к ним кардиохирургических коллективов, во-вторых, по причине зависимости удобства торакоскопического выделения ЛВГА от конституциональных особенностей больного.

В 2003 и 2004 гг. Ю.В. Беловым и соавт. были предложены хирургические доступы к нисходящему отделу грудной аорты, опубликованные в 2005 и 2006 гг. [13, 14].

Выполнение предлагаемых авторами доступов предполагало формирование торакотомий в двух межреберьях из одного кожного разреза. Эти работы легли в основу предлагаемого нами способа выделения ЛВГА на всем ее протяжении вплоть до бифуркации.

Суть предлагаемого способа заключается в том, что после выделения проксимальной порции ЛВГА через торакотомию в четвертом межреберье из того же кожного разреза выполняют торакотомию в пятом межреберье, что позволяет под контролем зрения выделить дополнительно 3—5 см ЛВГА, достигнув ее бифуркации.

Ограничиться торакотомией только лишь в пятом межреберье не представляется возможным, поскольку из такого доступа у подавляющего большинства больных для шунтирования будет доступна только дистальная треть ПМЖА.

Предложенный способ выделения ЛВГА из двух торакотомий, выполненных из одного кожного разреза, позволяет без дополнительных инструментов выделить всю ЛВГА и избежать технических сложностей, связанных с недостаточной ее длиной, что было продемонстрировано в клиническом примере.

Предлагаемый способ выделения дистальной порции ЛВГА при выполнении коронарного шунтирования из торакотомии позволяет улучшить технологию этой операции. Улучшение заключается в том, что с помощью предлагаемого способа удается выделить ЛВГА на существенно большем протяжении, чем при выделении только лишь из торакотомии в четвертом межреберье. Как следствие, появляется возможность выполнять шунтирование всех отделов ПМЖА вплоть до дистальной трети и при необходимости выполнять многоуровневое шунтирование ПМЖА при ее этажном поражении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.