Проблема гнойного поражения костного каркаса груди после механических повреждений в литературе освещена недостаточно, ей посвящено небольшое число работ, основанных на анализе единичных наблюдений. Остеомиелит ребер развивается в 2,1% случаев после ранений груди, чаще после огнестрельных [5]. Гнойная деструкция грудины травматической этиологии чаще встречается при закрытой травме [7, 8], в том числе после сердечно-легочной реанимации [4]. Этот вид относительно нечастого посттравматического осложнения характеризуется склонностью к хронизации и рецидивирующему течению нагноительного процесса, длительность которого колеблется от 2 мес до 7 лет [1, 2, 9]. Остеомиелит ребер в большинстве наблюдений сочетается с эмпиемой плевры, остеомиелит грудины - с передним медиастинитом [10, 11]. Посттравматический остеомиелит грудной стенки клинически проявляется нагноением мягких тканей в области повреждения костей. Однако по внешним проявлениям нельзя судить о распространенности костного поражения, требуется проведение специальных методов исследования [1, 3].

В данном сообщении представлен анализ собственного опыта диагностики и лечения гнойного остеомиелита у пострадавших с механическими повреждениями груди.

В период с 1992 по 2009 г. под нашим наблюдением находились 47 пострадавших с гнойным остеомиелитом костного каркаса груди после проникающих ранений (26 наблюдений) и закрытой травмы груди (21). Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 37,3 года (от 19 до 68 лет) при ранениях и 40,2 года (от 15 до 72 лет) при закрытой травме груди. Повреждения груди имели суицидальный характер у 5 (10,6%) пациентов. У 19 пострадавших остеомиелит развился после колото-резаных ранений, у 6 - после огнестрельных пулевых, у 1 - после рвано-ушибленного ранения груди. Причиной закрытой травмы были дорожно-транспортные происшествия (7), падение с высоты (8), избиение (6). В течение 4 ч после ранений в стационар были доставлены 25 (96,2%) пострадавших, в то время как из 21 пациента с закрытой травмой груди в аналогичные сроки были доставлены лишь 8 (38,1%), а 13 (52,4%) пострадавших обратились за медицинской помощью через 2-21 сут после травмы. Изолированное повреждение груди имелось у 10 пациентов с ранениями и у 11 пострадавших с закрытой травмой, сочетанная травма - у 16 и 10 - соответственно. Сочетанные ранения груди и живота имелись у 11 пострадавших (у 10 из них торакоабдоминальные), цервикоторакальные - у 3, ранение груди и конечностей - у 2. При сочетанной закрытой травме имелось повреждение от 2 до 4 анатомических областей (в среднем 3).

Первичное повреждение костного каркаса груди отмечено у 19 (73,1%) пострадавших с остеомиелитом после ранений груди, в том числе ребер (17), грудины (1), ключицы (1) и грудных позвонков (1). При закрытой травме повреждение костного каркаса было диагностировано в 95,2% наблюдений (20), в том числе ребер у 15 (от 2 до 12), грудины (4), грудиноключичного сочленения (2), грудных позвонков (2), лопатки (1). Сопутствующие повреждения органов груди и живота представлены в табл. 1.

Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 19 баллов при ранениях (от 4 до 34 баллов) и 19,6 балла при закрытой травме груди (от 4 до 36 баллов), средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS - 7,059 и 7,183, TRISS - 9,58 и 11,52 соответственно. Средняя величина кровопотери составила 1524 и 1037,5 мл при ранениях и закрытой травме соответственно. Торакотомия при ранениях выполнена в 19 (73,1%) случаях: типичная - в 12, атипичная - в 6 и видеоассистированная - в 1, в остальных 7 (26,9%) наблюдениях требовалось только дренирование плевральной полости. После закрытой травмы в 9 (42,9%) наблюдениях выполнено дренирование плевральной полости, из них в 2 в сочетании с дренированием гематомы грудной стенки. У одного пострадавшего выполнена хирургическая обработка обширной инфицированной раны левой половины грудной стенки с резекцией отломков четырех ребер (VII-X) и ушивание разрыва диафрагмы, у другого - в другом лечебном учреждении правосторонняя торакотомия и ушивание разрыва диафрагмы (через 3 ч после травмы). В спектре повторных хирургических вмешательств при ранениях (3 наблюдения, или 11,5%) значатся: реторакотомия в связи с вторичным внутриплевральным кровотечением (2) и стернотомия по поводу медиастинита и аррозионного кровотечения (1). Повторные вмешательства произведены 7 (33,3%) пациентам после закрытой травмы: многократное дренирование плевральной полости (4), торакотомия (3) и санация плевральной полости в сроки от 9 до 31 сут после травмы, в том числе 1 пациенту - перевязка подключичной артерии (в связи с ложной аневризмой) и резекция легкого.

Всем 47 пострадавшим выполняли рентгенографию груди в различные сроки посттравматического периода, прицельно оценивали характер изменений костных структур в зоне предполагаемого воспаления. В 41 наблюдении при наличии гнойных ран или свищей грудной стенки выполняли рентгеноконтрастную фистулографию с водорастворимым контрастным веществом.

В 29 случаях производили спиральную компьютерную томографию - СКТ (от 1 до 6 исследований) в различные сроки (от 14 сут до 6 лет) после ранений (14) и закрытой травмы (15).

В 31 наблюдении выполняли сцинтиграфию скелета с фосфатным комплексом ^99mТс-пирфотех, всего 56 радионуклидных исследований. У 18 пациентов проводилось 2 или более исследования, начиная с острого периода нагноительного процесса (первое исследование в сроки 7-56 сут после травмы), в том числе у 8 от 3 до 6 исследований с целью оценки эффективности лечения. У 13 пациентов сцинтиграфия была выполнена однократно, только в отдаленном периоде после травмы (более года).

Микробиологическое исследование патологического отделяемого из гнойных ран грудной стенки и средостения в зоне костной деструкции проведено в 43 наблюдениях. Отбор проб на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с общепринятыми стандартами [6]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ²-критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

Несмотря на то что частота первичного повреждения костного каркаса груди при ранениях многократно ниже, чем при закрытой травме, частота развития гнойного остеомиелита при ранениях оказалась значительно выше (0,34% против 0,09% при закрытой травме). Это объясняется специфичностью факторов, способствующих развитию остеомиелита костного каркаса груди при ранениях или закрытой травме (табл. 2).

При ранениях остеомиелит ребер наблюдался у 23 (88,5%) пострадавших, грудины - у 9 (34,6%), ключицы - у 1 (3,8%) и грудного отдела позвоночника - у 1 (3,8%). При этом чаще выявлялось изолированное гнойное поражение ребер (15) или сочетание остеомиелита ребер и грудины (7). При закрытой травме гнойное поражение ребер имелось в 13 (61,9%) наблюдениях, грудины - в 5 (23,8%), ключиц - в 2 (9,5%), грудиноключичного сочленения - в 3 (14,3%), грудного отдела позвоночника - в 1 (4,8%). При этом у 5 (23,8%) пострадавших имелось сочетанное поражение костей груди, у 16 (76,2%) - изолированное нагноение ребер, грудины или ключиц.

Лишь в 2 наблюдениях после ранений и в 1 после закрытой травмы остеомиелит костного каркаса груди был единственным гнойным торакальным осложнением. В остальных наблюдениях имелось сочетание костной деструкции и других посттравматических осложнений (табл. 3):

Рентгенологически структурные изменения костей груди были выявлены только в 7 случаях, что составило 14,9% общего числа наблюдений. Вместе с тем при рентгеноконтрастной фистулографии скопления контрастного вещества вокруг костей грудной стенки у 36 из 41 пострадавшего косвенно указывали на вовлечение костных структур в воспалительный процесс. Патологические изменения были обнаружены только при остеомиелите ребер у лечившихся с давностью травмы более 4 мес в виде разрежения костной ткани (3), нечеткости и деформации контуров ребер (2) и округлости контуров отломков по типу ложного сустава в области переломов (2). В одном наблюдении закрытой травмы груди остеомиелит грудных позвонков с абсцессом заднего средостения рентгенологически был расценен как прикорневая пневмония.

По данным СКТ, различной интенсивности инфильтративно-воспалительные изменения мягких тканей грудной стенки и (или) средостения были выявлены у всех 29 обследованных, однако костные структурные изменения воспалительного характера диагностированы только у 14 из них (ранения - у 8, закрытая травма - у 6), что составило 48,3%. Статистически значимой зависимости выявления воспалительных изменений костей при СКТ от давности травмы не было установлено. При ранениях диагноз остеомиелита у 4 пациентов был поставлен в сроки от 36 до 90 сут, у 3 - в сроки 6 мес, у 1 - через 6 лет. При закрытой травме диагноз на 14-25-е сутки был подтвержден у 3, через 5-9 мес - еще у 3. В аналогичные сроки при СКТ диагноз не был подтвержден у остальных 15 пациентов с остеомиелитом после ранений и закрытой травмы груди. Вместе с тем следует отметить, что у 3 пациентов с другими гнойно-септическими торакальными осложнениями и при отсутствии клинических признаков остеомиелита ребер СКТ была выполнена по стандартной методике исследования груди с толщиной среза 10 мм и не все полученные изображения анализировались с использованием алгоритма реконструкции костной ткани.

СКТ-картина при остеомиелите ребер (5 наблюдений) характеризовалась деформацией и нечеткостью их контуров, неоднородностью костной структуры за счет участков пониженной до 38 ед.Н плотности (очаги деструкции), кортикальный слой прослеживался фрагментарно (рис. 1).

На основании данных остеосцинтиграфии патологические изменения костей были выявлены у 30 из 31 пострадавшего, однако при интерпретации результатов наибольшие трудности возникли в отношении пациентов, обследованных в остром периоде гнойного процесса. У них при первичном радионуклидном исследовании имелось очаговое накопление радиофармпрепарата (РФП) в поврежденных ребрах и (или) грудине с диапазоном коэффициента относительного накопления (КОН) от 1,2 до 1,9 (превышение включения по сравнению с интактной костной тканью на 20-90%). Несмотря на признаки воспаления костной ткани, выявленные при однократном радионуклидном исследовании, данные не позволили с уверенностью диагностировать остеомиелит, так как подобные значения КОН в указанные сроки характерны и для неосложненного течения репаративного процесса в зоне повреждения. В этой группе потребовалось повторное радионуклидное исследование через 7-14 дней, которое выявило у каждого пациента тенденцию к увеличению количественных показателей. Диапазон КОН при повторном исследовании составил от 1,3 до 2,1 (превышение интактной зоны на 30-110%), и у каждого пациента через 7-14 дней он увеличился не менее чем на 10-20% по сравнению с первым исследованием, что нетипично для неосложненного течения патологического процесса, когда КОН после 5-7 сут должен уменьшаться.

Необходимо отметить, что переломы ребер и грудины через год после травмы могут при сцинтиграфии проявиться в виде очагов повышенного включения РФП, но при неосложненном репаративном процессе КОН не превышает 1,2 (повышение включения на 20%). Так, у 12 из 13 пациентов, обследованных только в отдаленном периоде после травмы, диапазон КОН составил от 1,4 до 3,4 (превышение включения РФП от 40 до 240% по сравнению с интактной костной тканью) (рис. 2).

Анализ результатов микробиологического исследования показал, что возбудителями гнойного остеомиелита костного каркаса груди независимо от характера травмы чаще всего были Staphylococcus aureus - 51,2% и Pseudomonas aeruginosa - 32,5% (табл. 4).

В остром периоде остеомиелита местное лечение заключалось в дренировании мягких тканей в зоне нагноения и костной деструкции, удалении нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывании гнойных полостей с аспирацией. Комплексное лечение остеомиелита, помимо антибиотикотерапии, включало санацию других очагов гнойного воспаления и коррекцию показателей гомеостаза. На этом фоне у 7 (26,9%) пострадавших с остеомиелитом после ранений отмечено стихание воспалительного процесса и постепенное заживление гнойных ран грудной стенки без рецидива. Один из них умер на 53-е сутки от двусторонней пневмонии (по данным аутопсии, гнойный процесс в грудине был купирован), остальные 6 пациентов выздоровели. При остеомиелите после закрытой травмы комплексная консервативная терапия и дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения оказались успешными у 9 (42,9%) из 21 пострадавшего, в том числе у 3 - после дренирования переднего средостения при переломе грудины и переднем медиастините, у 6 - после дренирования флегмоны или абсцессов грудной стенки различной локализации. В одном наблюдении остеомиелита грудных позвонков и абсцесса заднего средостения у пациента, умершего от тромбоэмболии легочной артерии в остром периоде нагноения, диагноз был установлен только на аутопсии.

У 7 из 8 больных, обследованных радионуклидным методом от 3 до 6 раз, при исследовании в динамике в различные сроки на фоне лечения отмечено достоверное снижение количественных показателей (p<0,05), что свидетельствовало о высокой эффективности лечения и совпало с положительной клинической динамикой. КОН в динамике определялся в диапазоне от 1,0 до 2,8 (диапазон при первом исследовании от 1,7 до 3,5 или превышение интактной зоны на 70-250%) и демонстрировал снижение данного показателя у каждого больного более чем на 12,5%. Только у одного больного с рецидивирующим течением остеомиелита, перенесшего многократные резекции ребер и грудины, в динамике наблюдалось усугубление костных воспалительных изменений (КОН увеличился с 1,8 до 2,3 и оставался стабильно высоким в течение года).

Неэффективность консервативной терапии у 19 (73,1%) пострадавших с остеомиелитом после ранений явилась показанием к хирургическому вмешательству, выполненному в 9 наблюдениях в сроки от 50 до 92 сут, в других 9 - в сроки от 4 до 20 мес, в 1 - через 6 лет после ранения. В 11 наблюдениях произведена резекция ребер (рис. 3),

Показания к резекционным вмешательствам при остеомиелите после закрытой травмы груди были установлены в 11 (52,4%) наблюдениях в сроки от 84 сут до 9 мес после травмы, при этом произведена резекция ребер у 9 (рис. 4),

Средняя продолжительность лечения у выживших пострадавших при остеомиелите с острым течением гнойного процесса составила 71,2 дня после ранений и 51,7 дня после закрытой травмы. У пациентов с хроническим остеомиелитом, перенесших резекционные вмешательства костей грудной стенки, длительность лечения в среднем достигала 118 и 148,5 дня соответственно. Общая летальность при посттравматическом остеомиелите костного каркаса груди составила 6,4% (3 наблюдения), при этом умерли 2 (7,7%) пациента с остеомиелитом после ранений. Один из этих пациентов с остеомиелитом грудины скончался через 53 дня после сквозного огнестрельного чресдвухплеврального чрессредостенного ранения, перенесший двустороннюю торакотомию и срединную стернотомию. Причиной смерти послужила двусторонняя абсцедирующая пневмония. Другой больной, перенесший трижды резекцию ребер и грудины, умер через год после колото-резаного ранения груди от генерализации инфекции. С остеомиелитом после закрытой травмы умер 1 (4,8%) пациент, на 38-е сутки после травмы от тромбоэмболии легочной артерии. Несмотря на раннюю диагностику и лечение эмпиемы плевры, остеомиелит тел грудных позвонков и головок ребер с абсцессом заднего средостения у него был диагностирован только на аутопсии.

Таким образом, гнойный остеомиелит костного каркаса груди чаще развивается после ранений (0,34%), чем при закрытой травме (0,09%). Основными факторами, способствующими развитию этого осложнения, являются: при ранениях - первичное инфицирование в зоне костного повреждения и ревизия плевральной полости из атипичных доступов через первично инфицированные раны, при закрытой травме - позднее обращение за медицинской помощью, нагноение гематом грудной стенки и средостения, длительное трансторакальное дренирование полости эмпиемы плевры.

Спиральная компьютерная томография позволяет получить объективные данные о воспалительных изменениях мягких тканей грудной стенки и средостения, однако структурные воспалительные изменения костей выявляются только в 48,3% наблюдений.

Радионуклидный метод обладает высокой чувствительностью в определении распространенности и интенсивности воспаления костной ткани и является методом выбора в оценке динамики патологического процесса и эффективности лечения.

Комплексное лечение с адекватным дренированием зоны костной деструкции грудной стенки при остеомиелите в остром периоде нагноения позволяет добиться регрессии воспалительного процесса в 26,9% наблюдений после ранений и 42,9% наблюдений после закрытой травмы. Хронизация гнойного процесса требует выполнения обширной резекции пораженных костей груди в 73,1 и 52,4% наблюдений при остеомиелите после ранений и закрытой травмы соответственно.