Медицинские учреждения всего мирового сообщества оказались под огромным давлением во время пандемии коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), что привело к реструктуризации служб и рационализации основных ресурсов для снижения уровня заболеваемости с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2), а также к расширению защиты пациентов и медицинских работников. В этом контексте уязвимость систем здравоохранения имеет свои последствия как для ухода за пациентами, так и для общества в целом. С одной стороны, пандемия вызвала беспрецедентные нарушения в предоставлении и получении медицинской помощи, включая задержки в постановке диагноза, сроков начала лечения, но с другой стороны, этот новый сценарий может стать основой для разработки устойчивой среды здравоохранения в постпандемическом мире [1]. Заживление послеоперационной раны играет важную роль в процессе лечения. Этот этап является одним из ключевых этапов реабилитации пациентов, перенесших операцию в челюстно-лицевой области, который напрямую зависит от характера течения местных реакций воспаления. Установлено, что на течение раневого процесса существенно влияют иммунодефицитные состояния, вызванные перенесенными заболеваниями, в том числе COVID-19 [2]. Такое вмешательство сопряжено с нанесением структурам организма травмы, а послеоперационная рана заживает через все основные этапы (гемостаз, воспаление, регенерация, формирование рубца). Выраженность протекающих восстановительных реакций, их длительность и в дальнейшем качество сформированного рубца зависят от ряда факторов: характера раны, ее локализации, объема травмированных тканей, наличия сопутствующих заболеваний [3]. В настоящее время актуальным звеном, существенно влияющим на воспалительные и восстановительные процессы в послеоперационном периоде, считают состояния, вызванные перенесенным пациентами заболеванием COVID-19 [4]. Инвазия вируса SARS-CoV-2 инициируется ангиотензин-превращающим ферментом-2 (АПФ-2) и рядом других клеточных рецепторов, что вызывает дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе, что приводит к спазмированию кровеносных сосудов и развитию воспалительной реакции. Экспрессия АПФ-2 на эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов при инфицировании вирусом SARS-CoV-2 способствует вовлечению кровеносных сосудов в процесс системного повреждения, что приводит к значительному поражению микроциркуляторного русла в различных органах и тканях [5, 6]. Системная дисфункция эндотелия, развивающаяся при COVID-19, определяет нарушения в системе гемостаза [7]. Медицинские работники наблюдали увеличение числа пациентов, у которых развивались грибковые и бактериальные инфекции челюстно-лицевой области во время курса лечения, а также на более поздних стадиях этого заболевания [8]. Некротические изменения костей челюстно-лицевой области, развивающиеся после коронавирусной инфекции, могут начинаться с отека мягких тканей этой области или приводить к нему. Отличительной особенностью является быстрое развитие патологического процесса, при этом изменения могут распространяться и на мозговые отделы черепа, угрожая развитием осложнений со стороны головного мозга [9]. Остеомиелит определяется как воспаление костномозговых полостей, гаверсовой системы и прилегающей к кортикальному слою костной ткани. Обычно заболевание начинается как инфекция костномозгового пространства со стремительным распространением воспалительного процесса на надкостницу [10].
Постковидный остеомиелит лицевых костей — это редкое осложнение после перенесенной COVID-19, которое характеризуется воспалением и инфекцией костей лицевого черепа. Исследования показывают, что постковидный остеомиелит обычно развивается у пациентов, перенесших тяжелую форму COVID-19 с осложнениями [11]. Возможные механизмы развития остеомиелита включают непосредственную бактериальную инвазию в костную ткань, иммунные нарушения, вызванные из-за проникновения вируса и длительное пребывание пациента на искусственной вентиляции легких. Такое развитие событий в основном объясняется взаимодействием широкого спектра лекарственных средств, используемых при лечении, особенно кортикостероидов, и ослабленным иммунитетом пациента [12, 13]. Связанные с этим бактериальные или грибковые инфекции у пациентов с COVID-19 вызывают озабоченность из-за их сложной диагностики, тяжести и повышенной смертности [14]. В то же время, если лечение начато в кратчайшие сроки, тогда шансы на благоприятный исход будут достаточно высоки [15].
Влияние иммунопатологических механизмов на развитие остеомиелита
Иммунопатологические механизмы играют важную роль в развитии остеомиелита после COVID-19 [16]. После инфекции SARS-CoV-2 у пациентов наблюдается аномальная активация иммунной системы, что может привести к иммунодисбалансу и воспалительному ответу [17]. Этот воспалительный процесс может затрагивать не только легкие, но и другие органы и ткани, включая кости лица. Данная активация иммунной системы может способствовать остеолизу и инфицированию костных тканей, что в итоге приводит к развитию остеомиелита. В клинической практике после COVID-19 наблюдались серьезные осложнения и остеонекроз-остеомиелит челюстно-лицевых костей, особенно остеомиелит верхней челюсти. Коагулопатии и развитие микротромбов, возникающие при этом заболевании, также нарушают микроциркуляцию и происходит возникновение локального ишемического состояния, которое, вероятно, является причиной остеонекроза челюсти [18—20]. Одной из теорий, связанных с происхождением остеонекроза, является присутствие вирусных частиц в кровеносных сосудах, выработка большого количества цитокинов, а именно интерлейкина-1 (IL-1), гамма-интерферона (IFN-b), альфа-фактора некроза опухоли (TNF-α), которые вызывают лимфоцитарный васкулит, тогда как T-хелперы и T-киллерные клетки индуцируют миграцию B-клеток, что приводит к усилению процесса деградации [21, 22]. Несмотря на то что вирус относится к категории респираторных вирусов, он может негативно воздействовать на множество тканей и органов. Одышка и респираторные осложнения приводят к тяжелому острому респираторному синдрому, за которым следует пневмония и другие осложнения, включая повреждение сердца, почечную недостаточность и расстройства желудочно-кишечного тракта [23—26]. Заболевание также вызывает серьезные осложнения: остеомиелит или остеонекроз челюсти, тромбоз кавернозных пазух, потерю зрения, неврологические осложнения, инвалидность и смерть [27—29].
Клиническая картина постковидного остеомиелита лицевых костей
Постковидный остеомиелит лицевых костей может проявляться различными симптомами и признаками. Пациенты могут испытывать боль и отек в области лица, покраснение кожи, повышенную чувствительность костей и мягких тканей, возможны также симптомы инфекционного процесса, такие как лихорадка и гнойные выделения. Важно отметить, что клиническая картина постковидного остеомиелита может различаться у пациентов и зависит от множества факторов, включая степень вовлечения костей и тканей, а также общее состояние пациента [30]. Существуют особенности хирургической тактики при постковидном остеомиелите лицевых костей. Хирургическое лечение может потребоваться в случаях, когда консервативное лечение не эффективно или когда имеются осложнения, требующие оперативного вмешательства. Основная цель хирургической тактики состоит в удалении инфицированной и некротической ткани, восстановлении нормальной анатомии и проведении функциональной реабилитации пациента [31]. Дренирование и кюретаж являются ключевыми этапами хирургического вмешательства при постковидном остеомиелите. Это включает удаление гнойной жидкости и инфицированной ткани, освобождение от сгустков и образований. Этот комплекс мероприятий помогает устранить очаги инфекции и обеспечить контроль течения послеоперационного периода [32].
Реконструкция и восстановление костной ткани
В случаях серьезного разрушения костной ткани может потребоваться реконструкция и восстановление. Это может включать использование костных трансплантатов, имплантатов, а также методов репарации костных дефектов, таких как использование остеогенных материалов, компьютерного планирования и технологий 3D-печати в медицине [33, 34].
Важным аспектом хирургического лечения является послеоперационный уход. Это может включать применение антибиотиков, контроль боли, уход за раной и реабилитацию. Регулярные посещения врача для контроля, а также физиотерапевтические методы лечения помогут пациенту восстановить функциональность и предотвратить возможные осложнения.
Медикаментозное лечение постковидного остеомиелита лицевых костей может включать использование антибиотиков, противовоспалительных препаратов и препаратов для укрепления костной ткани.
1. Антибиотики. При выявлении остеомиелита после COVID-19 часто применяются антибиотики для контроля инфекции. Важно выбирать антибиотики, эффективные против конкретного вида микроорганизма, вызвавшего инфекцию с учетом его чувствительности. Антибиотики могут быть назначены в таблетках или внутривенно в зависимости от тяжести инфекции [35].
2. Противовоспалительные препараты. Противовоспалительные препараты, такие как кортикостероиды, могут применяться для снижения воспаления и боли при остеомиелите. Они могут помочь справиться с болезненностью и уменьшить отек вокруг пораженной области. Однако, их длительное и неправильное использование может вызвать побочные эффекты, поэтому оно должно осуществляться под руководством врача [36].
3. Препараты для укрепления костной ткани. В случае остеомиелита воспаление может привести к разрушению костной ткани. Для укрепления и восстановления костей могут использоваться препараты, содержащие кальций, витамин D и другие микроэлементы, способствующие образованию и регенерации костной ткани [39].
Использование раневых покрытий повышает регенераторный потенциал тканей. После удаления патологических гнойно-воспалительных очагов необходимо применять дополнительные средства в виде стимулирующих заживление ран технологий: композиционных гелей, лечебных повязок в комбинации с физиотерапией. Традиционные перевязочные материалы не могут в достаточном объеме справляться с этой задачей. Существует множество производителей таких материалов, однако следует учитывать при их выборе универсальность, эффективность и доступность. Проведенный обзор показал, что одним из оптимальных вариантов является продукция отечественного производителя перевязочных материалов ООО «Колетекс». В последние годы в России разрабатывается новый технологический процесс получения лечебных биополимерных депо-материалов для лечения инфицированных раневых поверхностей, которые имеют встроенные антимикробные свойства. Они способствуют предотвращению роста и распространению инфекции [40]. Это особенно важно при лечении постковидного остеомиелита лицевых костей, когда инфекция может быть вызвана специфическими патогенами, требующими особого внимания. Контроль влажности раны является одним из ключевых аспектов эффективной перевязки. Оптимальные материалы раневых покрытий должны обладать контролем над пересыханием раневой поверхности, что позволяет поддерживать условия для заживления ран и предотвращения застоя влаги, что может способствовать размножению бактерий и инфекции. Лечение таких ран наиболее эффективно не в кислой, а слабощелочной среде, и альгинат-натриевая соль альгиновой кислоты должна увеличивать эффективность заживления ран. Для этого разработаны специальные раневые покрытия с альгинатом натрия в комбинации с мексидолом, прополисом, димексидом, фурагином и другими активными веществами, направленными на стимулирование регенераторных свойств поврежденных тканей.
В ходе пандемии были выявлены слабые стороны отечественной медицины: недостаточное оснащение медицинских учреждений, зависимость от зарубежного оборудования и лекарственных средств. Особенности постковидного периода диктуют необходимость развивать собственное производство медицинских материалов. Необходимо проводить клинические исследования для подтверждения их эффективности и безопасности в лечении постковидного остеомиелита лицевых костей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.