Эпителиальные кистозные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) представляют группу истинных кистозных новообразований, основным морфологическим признаком которых является наличие внутренней эпителиальной выстилки. Последние 20 лет благодаря усовершенствованию и появлению новых неинвазивных методов диагностики число больных с кистозными опухолями ПЖ значительно выросло. Число резекций ПЖ по поводу кистозных опухолей в некоторых специализированных центрах достигает 30% общего количества резекций органа [34]. Вместе с тем, несмотря на высокую чувствительность неинвазивных методов диагностики в выявлении кистозных опухолей ПЖ, определение характера кистозного новообразования на дооперационном этапе остается главной задачей, которая может быть решена только в случае полного удаления всей кистозной опухоли. В связи с этим методом выбора лечения больных с кистозной опухолью ПЖ является хирургический.

Цель исследования - анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с кистозной опухолью ПЖ.

Проведен ретроспективный анализ обследования и хирургического лечения 41 больного с поражением ПЖ эпителиальной кистозной опухолью за период с 1984 по 2009 г. Обязательным условием для включения пациентов в исследование было гистологическое подтверждение диагноза.

Большинство больных с кистозной опухолью ПЖ составили женщины (39, или 94,6%). Средний возраст пациентов 50,7 года (от 29 до 73 лет). Средний размер кистозных опухолей ПЖ был довольно большим и во всех группах, кроме внутрипротоковой папиллярно-муцинозной, составил около 10 см (табл. 1).

Муцинозная кистозная опухоль в нашем исследовании была самым частым новообразованием и диагностирована у 30 (73,2%) пациентов. В зависимости от степени дисплазии эпителиальной выстилки опухоли распределились следующим образом: муцинозная аденома (отсутствие каких-либо признаков дисплазии) - 18 (60%), пограничный тип (наличие дисплазии без инвазивного компонента) - 5 (16,7%), цистаденокарцинома (дисплазии глубокой степени с инвазивным компонентом) - 7 (23,3%).

Анатомическая локализация кистозных опухолей в группе серозных и злокачественных форм была относительно схожей по дистальному или проксимальному расположению (см. рисунок).

Клиническое обследование пациентов в предоперационном периоде включало изучение жалоб и анамнеза заболевания. Обращали особое внимание на наличие в анамнезе признаков острого или хронического панкреатита. Лабораторное исследование включало общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и исследование уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови: карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9) и канцероэмбрионального антигена (СЕА).

Пациентам с кистозной опухолью ПЖ проводили комплексное инструментальное исследование. На первом этапе выполняли ультразвуковое исследование в В-режиме и дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. На втором этапе пациентам делали компьютерную томографию с внутривенным болюсным контрастированием сосудов и органов брюшной полости.

Наибольшее внимание во время исследований уделяли следующим параметрам: локализации и размеру кистозной опухоли, характеру ее стенки (внутреннему и наружному контуру, толщине, наличию вегетаций или сосочков), наличию перегородок внутри опухоли, наличию участков кальцификации в стенке или во внутренних перегородках кисты, контрастированию перегородок, состоянию окружающей паренхимы железы, диаметру вирсунгова протока и наличию его связи с кистозной опухолью, взаимоотношению опухоли с соседними органами и сосудами, состоянию регионарных лимфатических узлов и наличию отдаленных метастазов в печени.

При трудностях определения типа кистозной опухоли или при подозрении на ее сообщение с протоковой системой ПЖ выполняли магнитно-резонансную панкреатохолангиографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. Морфологический диагноз кистозной опухоли ПЖ устанавливали после планового гистологического исследования, он был подтвержден в нескольких случаях иммуногистохимическим исследованием удаленного макропрепарата.

Бессимптомное течение имело место у 13 (31,7%) больных с кистозной опухолью ПЖ. Кистозное новообразование у них было обнаружено случайно при выполнении УЗИ или КТ брюшной полости по поводу других заболеваний. Остальные 28 (68,3%) пациентов предъявляли жалобы: на боли в животе различного характера и интенсивности - 24 (85,7%), похудание - 9 (32,2%) и диарею - 1 (3,6%). Длительность анамнеза у больных варьировала от 1 мес до 10 лет (в среднем 24,3±34,47 мес).

Хирургические вмешательства выполнены 37 пациентам с кистозной опухолью ПЖ (табл. 2).

В группе пациентов с серозной цистаденомой ее удаление выполнено у 4, проксимальные и дистальные резекции ПЖ - у 5 и еще в 1 наблюдении была сделана срединная резекция органа. При наличии муцинозной цистаденомы из-за более частой локализации в дистальных отделах ПЖ чаще резецировали хвост или тело и хвост - 15 больных, сохранив селезенку у 2 из них. Объем удаленной ткани железы колебался от 50 до 75%. Энуклеация муцинозной цистаденомы выполнена в 6 наблюдениях, панкреатэктомия ввиду наличия мультифокального поражения ПЖ - в 1. Всем больным с цистаденокарциномой осуществлены стандартные резекции ПЖ с соблюдением онкологических принципов: панкреатэктомия (1), дистальная резекция ПЖ (2), панкреатодуоденальная резекция (1). Больной с ВПМО головки ПЖ, исходящей из вирсунгова протока, произведена стандартная панкреатодуоденальная резекция со срочным гистологическим исследованием остающегося края резекции органа.

При анализе статистических данных определяли средние значения и стандартные отклонения.

Послеоперационные осложнения развились у 13 (35,1%) пациентов. Самым частым осложнением при кистозной опухоли ПЖ явился панкреатит - 7 (53,8%) пациентов. Деструктивная форма панкреатита имела место у 2 из них. У большинства больных проводилось консервативное лечение панкреатита. В 2 наблюдениях понадобились релапаротомии для санации очагов деструкции железы. В одном наблюдении деструктивный панкреатит развился в хвосте ПЖ после энуклеации муцинозной кистозной опухоли, что послужило поводом для дистальной резекции органа; другая пациентка повторно оперирована после срединной резекции железы по поводу несостоятельности панкреатоеюноанастомоза с целью санации и дренирования брюшной полости.

Формирование наружного панкреатического свища отмечено у 4 (30,8%) пациентов. У 2 больных это осложнение возникло после энуклеации кистозной опухоли. У всех больных свищи закрылись самостоятельно, без дополнительных оперативных вмешательств. У 1 (7,7%) больного было отмечено развитие толстокишечного свища и еще у 1 (7,7%) - острое желудочно-кишечное кровотечение из гастроэнтероанастомоза, излеченное консервативными мероприятиями. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты прослежены у 76% пациентов (24 больных с доброкачественной кистозной опухолью и 4 с инвазивной цистаденокарциномой). Продолжительность наблюдения колебалась от 6 мес до 10 лет (в среднем 87,3 мес).

Результаты лечения больных с доброкачественной кистозной опухолью ПЖ хорошие, 5-летняя выживаемость составила 100%. У всех больных с доброкачественной цистаденомой ПЖ в отдаленном периоде после операции признаков местного рецидива опухоли при контрольных УЗИ или КТ не выявлено. Это касается и больных, перенесших энуклеацию опухоли. У пациентов с цистаденокарциномой 5-летняя выживаемость составила 25%, из 4 оперированных больных 2 умерли через 12 и 24 мес после вмешательства из-за прогрессирования основного заболевания. В настоящее время под наблюдением находятся 2 больные (одна прожила 10 мес, другая - 60 мес).

Кистозные опухоли ПЖ представляют собой группу редких новообразований и, по данным литературы, составляют 1-1,5% всех первичных опухолей железы [8, 10, 13]. Эта разновидность опухолей обладает широким колебанием потенциала вплоть до злокачественной трансформации. Наше понимание кистозных новообразований основано на их классификации Всемирной организацией здравоохранения, опубликованной в 1996 г. [27].

Большинство наблюдавшихся нами больных с кистозной опухолью ПЖ были женщины - 94,6%, возраст которых в среднем составил 50,7 года. Этот факт рассматривается как наиболее типичный эпидемиологический показатель и может служить одним из диагностических критериев этой группы новообразований [7, 30, 34].

Наиболее часто встречающейся кистозной опухолью ПЖ является новообразование муцинозного типа. Следует отметить, что на момент диагностики у 18% пациентов с бессимптомной муцинозной опухолью уже имеется ранний или инвазивный рак. Инвазивная цистаденокарцинома в целом обнаруживается в 6-36% наблюдений у больных с первичным диагнозом муцинозной цистаденомы [1, 13, 25, 42]. В нашем исследовании муцинозная кистозная опухоль также наблюдалась наиболее часто - у 30 (73,2%) пациентов, в то время как серозная цистаденома диагностирована только у 10 (24,4%) больных. Среди пациентов с муцинозной кистозной опухолью у 7 (23,3%) выявлена инвазивная цистаденокарцинома. В одном наблюдении выявлено бессимптомное течение злокачественной кистозной опухоли. Этот факт наводит на мысль, что бессимптомное течение опухоли у больных не исключает возможности наличия у них цистаденокарциномы. Указанные выше факты свидетельствуют о возможности трансформации муцинозной кистозной опухоли от доброкачественной аденомы к злокачественной цистаденокарциноме [48].

Муцинозная кистозная опухоль, по нашим данным, наиболее часто располагалась в дистальных отделах ПЖ - в 83,9% наблюдений, в то время как серозная цистаденома чаще всего локализовалась в проксимальных отделах железы - в 40%, что коррелирует с данными других авторов [46, 47].

Клинические проявления кистозных опухолей скудны и неспецифичны. В 68,3% наблюдений пациенты жаловались на чувство боли или дискомфорта в животе, похудание и диарею. Присутствие симптомов у больных с кистозной опухолью ПЖ увеличивает риск наличия злокачественного новообразования, но отсутствие клинических проявлений вовсе не исключает вероятность малигнизации [25]. Физикальное обследование пациентов позволило в 46,3% наблюдений выявить при пальпации плотноэластическое, слегка болезненное, с четкими контурами, округлой формы образование, локализующееся чаще всего в верхнем отделе брюшной полости, при этом размер опухоли у всех больных превышал 13 см.

Показатели общих клинических и биохимических анализов крови у больных с кистозным новообразованием ПЖ часто остаются в пределах нормы. В случае злокачественной трансформации опухоли может быть отмечено повышение уровня онкомаркеров (CEA или CA 19-9) в сыворотке крови. В нашем исследовании высокое содержание онкомаркеров было выявлено у 5 больных. У всех пациентов имелась муцинозная кистозная опухоль, у 3 была обнаружена муцинозная цистаденома, у 2 - цистаденокарцинома и у 1 - ВПМО. Наиболее высокий уровень онкомаркеров был отмечен у больных с цистаденокарциномой. В большинстве наблюдений, несмотря на высокую специфичность (>90%) онкомаркеров, нередко их уровень колеблется в пределах нормы и чувствительность этих тестов является исключительно низкой - менее 50% [8, 20].

К сожалению, клинико-анамнестические, лабораторные методы исследования имеют невысокую диагностическую ценность, поэтому основную роль в диагностике кистозных опухолей ПЖ играют инструментальные методы [4, 11]. Визуализация ПЖ при ультразвуковом исследовании ввиду глубокого анатомического расположения органа в забрюшинном пространстве и нередко из-за интерпозиции петель тонкой или толстой кишки, заполненных газом, порой является трудной задачей. Чувствительность этого метода в определении варианта кистозной опухоли составляет 53% [5], поэтому методом выбора в обследовании больных с кистозными опухолями ПЖ следует считать КТ, так как этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью [3, 23, 44]. Несмотря на высокую чувствительность, диагностическая точность КТ при дифференцировке кистозных новообразований варьирует от 20 до 90% [8]. В сложных ситуациях для дифференциальной диагностики могут быть использованы магнитно-резонансная панкреатохолангиография и эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Кистозные опухоли ПЖ являются хирургическим заболеванием. В прошлом многие авторы пропагандировали агрессивный подход в лечении всех кистозных опухолей ПЖ из-за отсутствия надежных диагностических критериев, позволяющих точно определить либо исключить злокачественный характер новообразования [19, 32, 33, 38].

В настоящее время во многих медицинских центрах тактика стала менее агрессивной. Современное лечение кистозных опухолей ПЖ должно базироваться на сравнительной оценке степени риска и пользы хирургического вмешательства, которое первично определяется риском злокачественности новообразований, с хирургическими последствиями самой операции [6, 8, 13].

Всем больным с муцинозной кистозной опухолью с учетом ее склонности к злокачественной трансформации показано обязательное хирургическое вмешательство [14, 18, 25, 41]. Пациенты с серозной цистаденомой диаметром менее 3-4 см со средним или высоким риском оперативного вмешательства могут находиться под наблюдением. Такой подход связан с низким потенциалом этих кистозных опухолей к злокачественной трансформации. Данные пациенты подлежат активному клиническому и радиологическому наблюдению.

В случае малигнизации опухоли или ее быстрого роста следует обсуждать вопрос об оперативном вмешательстве [12, 16, 34, 43]. По результатам исследования C. Lee и соавт. [29], даже в этой группе новообразований в 3,3% наблюдений присутствует скрытая малигнизация, что требует выполнения операции у всех больных с подозрением на кистозную опухоль. Таким образом, вопрос о наблюдении пациентов с кистозным новообразованием ПЖ на сегодняшний день продолжает оставаться предметом дискуссии.

Главным принципом хирургического лечения доброкачественной кистозной опухоли ПЖ является ее удаление, которое достигается путем резекции органа либо энуклеации. Это заключение основано на хороших отдаленных результатах как первого, так и второго хирургического пособия [24]. На выбор вмешательства влияют локализация и размер опухоли, ее взаимоотношение с протоковой системой и сосудами ПЖ.

Локализация опухоли диктует вариант резекции ПЖ. При проксимальном расположении новообразования производится классическая панкреатодуоденальная резекция, а локализация цистаденомы в теле или хвосте требует осуществления дистальной резекции органа. Лапароскопическая технология может быть хорошей альтернативой при таком поражении железы опухолью маленького или среднего размера [25].

Спорным остается вопрос о возможности энуклеации муцинозной кистозной опухоли. Существует мнение, что энуклеацию у таких больных можно считать адекватной операцией, имеющей хорошие отдаленные результаты [40]. Вместе с тем энуклеация муцинозной опухоли с онкологических позиций спорна из-за выявления участков с различной степенью дисплазии и отсутствия диагностических методов, позволяющих определить или исключить наличие очагов малигнизации в самой опухоли [30, 35].

В нашем исследовании энуклеация муцинозной и серозной кистозных опухолей была выполнена в 10 наблюдениях. Признаков рецидива новообразования в отдаленном периоде не установлено. Полагаем, что при локализации новообразования на поверхности железы, небольшом ее размере и полной уверенности в отсутствии малигнизации можно планировать энуклеацию опухоли или локальную резекцию железы со срочным гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. По нашим данным, подобные условия для энуклеации цистаденомы имели место у 27% пациентов, уступая резекции ПЖ (73%). Необходимо подчеркнуть, что относительным недостатком энуклеации кистозной опухоли считается развитие наружных панкреатических свищей [40].

Хирургическое лечение больных с цистаденокарциномой должно включать выполнение только стандартных резекций органа. Вопросы лимфодиссекции и адъювантной химиотерапии в настоящее время остаются нерешенными [14]. Наблюдение за этой группой больных обязательно с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии каждые 3 мес для выявления местных или отдаленных рецидивов заболевания и решения вопроса о дальнейшей тактике [2, 41].

Лечение больных с внутрипротоковой муцинозно-папиллярной опухолью представляет наиболее сложную задачу. Ввиду возможного мультифокального поражения ПЖ резекцию органа не все авторы считают радикальной операцией, так как в отдаленном периоде велик риск развития рецидива заболевания: при доброкачественных формах - 7-10%, при злокачественных - 28-30% [15, 31]. В связи с этим все больные должны наблюдаться в послеоперационном периоде с целью выявления рецидива опухоли и возможного удаления культи ПЖ [26, 41]. Обязательным условием выполнения первичной операции является срочное гистологическое исследование краев резекции органа и стремление к тому, чтобы опухолевых клеток в остающемся крае резекции не было. В противном случае объем операции может быть расширен вплоть до панкреатэктомии [9, 12, 28, 37].

Оптимальной операцией при локализации опухоли в проксимальных отделах железы следует считать панкреатодуоденальную резекцию в различных ее модификациях, при поражении тела и хвоста - дистальную резекцию. При поражении опухолью ветвей вирсунгова протока, с учетом минимального риска злокачественной трансформации допустимо выполнение органосохраняющих операций, резекции головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки или сегментарной резекции органа со срочным гистологическим контролем краев резекции [12, 28, 31, 39].

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной серозной и муцинозной кистозными опухолями ПЖ в нашем исследовании являются хорошими и коррелируют с данными других авторов [36, 45, 46]. Все пациенты живы, за исключением одной больной, которая умерла через 8 лет после операции от сопутствующего заболевания. Наблюдения за больными после радикального удаления доброкачественной серозной или муцинозной кистозной опухоли не требуется, поскольку рецидивов подобных опухолей в отдаленном периоде не отмечается [14, 21].

Пятилетняя выживаемость больных с инвазивной цистаденокарциномой, по данным литературы, колеблется от 15 до 63% [17, 21, 22]. В нашем исследовании из 4 оперированных пациентов с инвазивной цистаденокарциномой 1 умерла на первом году после операции и еще 1 - на втором году. В настоящее время под наблюдением находятся 2 больные (одна прожила 10 мес, другая - 60 мес). В этой группе больных 5-летняя выживаемость составила 25%.

Таким образом, в настоящее время возможности выявления кистозных опухолей ПЖ значительно расширились, но сохраняются трудности в определении типа новообразований на дооперационном этапе. Муцинозные кистозные опухоли являются показанием к хирургическому лечению. При размере серозной цистаденомы менее 3-4 см и среднем или высоком риске оперативного вмешательства можно осуществлять наблюдение больных. Объем оперативного вмешательства (резекция либо энуклеация) при доброкачественных кистозных опухолях определяется такими факторами, как размер, взаимоотношение новообразования с паренхимой, протоковой системой и сосудами органа. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественным кистозным новообразованием являются хорошими, в то время как результаты лечения больных с цистаденокарциномой остаются неудовлетворительными. Результаты лечения больных с доброкачественной кистозной опухолью ПЖ указывают на реальную возможность полного излечения, тогда как при наличии инвазивной цистаденокарциномы результаты неудовлетворительные, что подчеркивает важность ранней постановки диагноза и выбора адекватного объема хирургического вмешательства у этой группы пациентов.