Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей (астенического типа) в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. В большинстве наблюдений первичный спонтанный пневмоторакс возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке на стороне развившегося пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают как острую, а позднее как ноющую или тупую.
Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливают на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (т.е. становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на рентгенограмме либо компьютерной томограмме органов грудной клетки. Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47%. Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидива проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, интенсивности поступления воздуха в плевральную полость и от того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным [1-4].
Однако не всегда первичный спонтанный пневмоторакс протекает стандартно. Мы в своей практике столкнулись с редким осложнением данного заболевания. При изучении отечественной и иностранной литературы описания подобного осложнения мы не встретили.
Больной А., 15 лет поступил в 3-е хирургическое отделение клиники факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12.01.11.
При поступлении предъявляет жалобы на сухой кашель, постоянную боль и дискомфортные ощущения в левой половине грудной клетки, боль усиливается при движениях, глубоком дыхании, эпизодическом кашле, на припухлость, отек верхней части левой половины грудной клетки, одышку при физической нагрузке, на эпизодические дискомфортные ощущения за грудиной.
Анамнез заболевания: 11.01.11 в 24 ч пациент почувствовал умеренную боль в левой половине грудной клетки, появился постоянный сухой кашель. С течением времени интенсивность боли возрастала, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, на ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Пациент обратился в медицинский центр, где при компьютерной томографии грудной клетки был диагностирован минимальный верхушечный левосторонний пневмоторакс (рис. 1).
Компьютерные томограммы больного были консультированы в нескольких медицинских учреждениях: с учетом минимальных рентгенологических признаков левостороннего верхушечного пневмоторакса рекомендовано динамическое наблюдение, хирургическое лечение не предлагали. В связи с нарастанием боли и ухудшением общего состояния больной обратился в клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и был госпитализирован.
При поступлении общее состояние средней тяжести, положение больного вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Температура тела 37 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 75 в 1 мин, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Местный статус: частота дыхательных движений 20 в 1 мин, при осмотре определяется увеличение в размерах и отечность области большой грудной мышцы слева, левого плечевого сустава и области левой лопатки. При пальпации и перкуссии левой половины грудной клетки отмечается выраженная резкая болезненность, перкуторно над правым и левым легочными полями ясный легочный звук, дыхание жесткое, справа проводится во все отделы легких, хрипов не выслушивается, слева в верхних отделах легкого дыхание не выслушивается, в остальных отделах левого легкого дыхание проводится, жесткое, подвижность нижнего легочного края справа ±2 см, слева практически отсутствует.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: в верхних отделах левой плевральной полости имеется отграниченное количество воздуха (узкая полоска), межмышечная эмфизема в области большой грудной и трапециевидной мышц слева.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных субъективных и объективных методов исследования поставлен диагноз: спонтанный первичный левосторонний пневмоторакс, осложненный нарастающей межмышечной эмфиземой. Больному показано экстренное хирургическое лечение.
С учетом наличия ограниченного верхушечного пневмоторакса локальная плевральная пункция и дренирование левой плевральной полости в области верхушки легкого технически чрезвычайно сложны и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями (повреждением крупных сосудов и развитием кровотечения). Проведение плевральной пункции или дренирование нижележащих отделов плевральной полости из-за отсутствия там воздуха также представляет большой риск повреждения легкого. Решено первым этапом выполнить наложение искусственного пневмоторакса и в последующем произвести адекватное дренирование левой плевральной полости.
Под местной анестезией в пятом межреберье по передней подмышечной линии с большими техническими трудностями в левую плевральную полость между париетальной и висцеральной плеврой введен тонкий дренаж диаметром 3 мм, по которому шприцем введено около 600 см3 воздуха. При рентгенографии легких диагностировано коллабирование левого легкого на 1/3 (рис. 2, а).
В последующем тонкий дренаж извлечен из плевральной полости и по старому дренажному каналу установлен новый дренаж диаметром 0,6 см. Выполнена аспирация воздуха из левой плевральной полости шприцем до разряжения. Контрольное рентгенографическое исследование грудной клетки: левое легкое частично расправилось, установленный дренаж дистальным концом расположен в области верхушки левого легкого (рис. 2, б).
В последующем дренаж был подсоединен к системе постоянной аспирации воздуха. В течение первых суток после дренирования плевральной полости состояние больного полностью нормализовалось, жалоб он не предъявляет, отечность и увеличение в размерах области передней грудной мышцы и лопатки слева значительно уменьшились. По дренажу со 2-х суток сброс воздуха прекратился, отделяемого не было. Через 7 сут после контрольной рентгенографии легких (с предварительным пережатием дренажа на сутки) дренаж из левой плевральной полости был удален. Контрольная компьютерная томография легких: левое легкое расправлено, патологических изменений в правом и левом легком не выявлено, сохраняется незначительная межмышечная эмфизема слева (рис. 3).
В удовлетворительном состоянии больной был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано динамическое рентгенологическое исследование легких через 3 мес (при отсутствии жалоб). При осмотре через 3 мес пациент здоров.
Таким образом, это наблюдение еще раз подтверждает высокую информативность физикального обследования больного, в частности проведение осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, которые являются обязательным этапом диагностики. В данном конкретном наблюдении это позволило оценить тяжесть состояния больного, диагностировать осложненное течения первичного спонтанного пневмоторакса - нарастающую межмышечную эмфизему и своевременно выполнить адекватное хирургическое лечение. Лучевые методы диагностики дали возможность утвердиться в тактике и проконтролировать эффективность каждого этапа лечения.