В сосудистой хирургии достигнут значительный прогресс в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Активный подход в лечении хронической ишемии с применением хирургических методов восстановления кровоснабжения нижних конечностей является наиболее действенным и оправданным [1, 2].

Применение сосудистых протезов нового поколения, совершенствование методик шунтирования и эндартерэктомии, ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции кровотока преимущественно определяются состоянием дистального артериального русла голени и стопы [3, 12]. Проходимость шунта зависит от большого количества факторов: типа операции, материала, из которого изготовлен протез, длины шунта, состояния свертывающей системы крови больного, однако решающее значение, по мнению большинства авторов, имеет состояние кровеносного русла [5, 9].

Поражение сосудов голени при критической ишемии конечности наиболее неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения [6]. При этом тромбоз и повторная окклюзия развиваются более чем в ²/₃ наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется 50-65% больных, рецидив критической ишемии в течение первого года после операции развивается у 80-95% пациентов [14, 17].

В последнее время многими авторами отмечена устойчивая тенденция к увеличению частоты поражения «путей оттока» как при окклюзии бедренно-подколенного сегмента, так и при сохранении магистрального кровотока по подколенной артерии [10, 17]. При окклюзии поверхностной бедренной артерии от 32 до 61% больных имеют поражение второго уровня - артерии голени, что характерно для тяжелых стадий хронической ишемии [4]. По данным А.В. Покровского [11], поражение двух или всех артерий голени при атеросклерозе выявляется у 53,2% больных, при эндартериите - у 72,7%. Выбор способа реконструкции артерий конечности при несостоятельном дистальном артериальном русле голени и стопы является одним из самых сложных и окончательно не решенных вопросов [8, 11]. Невозможность выполнить прямую реконструктивную операцию при дистальном поражении - наиболее драматичная ситуация в ангиохирургии, и вопрос выбора между ампутацией и сложной операцией с повышенным риском для жизни больного и сомнительным результатом до сих пор так и не разрешен [11, 13].

Неудовлетворительные результаты реконструктивных операций определяются характером заболевания, вызвавшего развитие окклюзии артерии, его прогрессированием, неправильно выбранной тактикой хирургического лечения [1, 7].

На результаты реконструктивных операций напрямую влияет проходимость или тромбоз трансплантата в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Основной причиной наступления тромбоза после реконструктивных операций, помимо технических ошибок, являются тактические ошибки, связанные в первую очередь с недооценкой состояния путей «притока» и путей «оттока» [4, 7].

По данным M. Luther и M. Lepäntalo [15], у 14,9-20,0% больных из-за окклюзии артерий голени и стопы традиционные реконструктивные операции не выполняют и производят ампутацию конечности. В связи с этим хирургов в течение многих лет привлекала возможность использования венозного русла для перфузии ишемизированной конечности артериальной кровью [2, 10]. А.В. Гавриленко и соавт. [6] в 2001 г. доложили об эффективности артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при окклюзии дистального сосудистого русла. При проведении операции некоторые притоки большой подкожной вены на голени преднамеренно оставляли неперевязанными, что снижало периферическое сосудистое сопротивление при адекватно выполненной вальвулотомии. По мнению авторов, тромбоз артериализованной вены в сроки более 3 мес после операции следует рассматривать не как результат технической или тактической ошибки, а как естественный процесс, не влияющий на сохранность конечности.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 473 больных с КИНК в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Средний возраст больных составил 62±10 лет. Соотношение мужчин и женщин 3:1. Больные были разделены на 3 группы: 1-я (n=428) - прямые реконструктивные операции на артериях, 2-я (n=35) - сочетанные реконструктивные с непрямыми реваскуляризирующими операциями, 3-я (n=10) - непрямые реваскуляризирующие вмешательства (поясничная симпатэктомия).

Результаты вмешательства оценивали с учетом вида и методики хирургической реваскуляризации и пластического материала. Анализировали результаты произведенных операций: бедренно-подколенного шунтирования (БПШ), бедренно-берцового шунтирования (ББШ) и методик шунтирования реверсированной аутовеной, аутовеной in situ и синтетическим протезом.

В ближайшем послеоперационном периоде частота тромбозов при выполнении БПШ выше щели коленного сустава колебалась в пределах 7,5-10,7% и не имела достоверной разницы в зависимости от методики шунтирования. В указанной позиции шунтирование может быть выполнено реверсированной веной, веной in situ или синтетическим протезом, и использование любого материала или методики, по нашему мнению, не является ошибочным.

Использование синтетического протеза при БПШ выше щели коленного сустава возможно по ряду причин и обладает некоторым преимуществом. При отсутствии достоверной разницы в частоте тромбоза бедренно-подколенных шунтов (выше щели коленного сустава), выполненных аутовеной или синтетическим протезом, устраняются такие факторы развития тромбоза, как перекрут шунта, неадекватно произведенная вальвулотомия или повреждение стенки аутовенозного шунта. Важно, что осуществляется резервирование собственной v. saphena magna для последующего шунтирования в случае тромбоза синтетического сосудистого протеза (шунта).

Всего из 114 больных, которым выполнено БПШ выше щели коленного сустава, тромбоз шунта имел место у 10 (8,8%): у 3 (10,7%) из 28 - при шунтировании реверсированной веной, у 3 (7,5%) из 40 (100%) - при шунтировании по методике in situ и у 4 (8,7%) из 46 - при шунтировании с использованием синтетических протезов (рис. 1).

В наших наблюдениях при тромбэктомии из бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава достаточно было устранить технические ошибки реконструкции: выполнить дополнительную вальвулотомию (3 наблюдения), устранить перекрут шунта (1), ликвидировать стеноз проксимального (1) и дистального (3) анастомозов.

Несколько иначе хирургическая тактика выглядит при БПШ ниже щели коленного сустава. Если при БПШ выше щели коленного сустава основными причинами тромбоза были механические факторы (перекрут шунта, повреждение стенки и неадекватно выполненная вальвулотомия), то при шунтировании ниже щели коленного сустава, помимо перечисленных выше, доминирующими факторами являлись выбор пластического материала для выполнения шунтирования, скомпрометированное состояние дистального сосудистого русла и, как следствие, высокое периферическое сопротивление.

Всего в этой группе (n=135) тромбоз шунта имел место у 21 (15,6%) больного: у 4 (15,4%) из 26 - при шунтировании реверсированной веной, у 7 (8,5%) из 82 - при шунтировании по методике in situ и у 10 (37,0%) из 27 - при шунтировании с использованием синтетических протезов (рис. 2).

Из 135 больных 17 (12,6%) были выписаны с нефункционирующими шунтами. Таким образом, проходимость бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава в ближайшем послеоперационном периоде (госпитальный этап) отмечена в 118 (87,4%) из 135 наблюдений.

Частота тромбозов при выполнении БПШ ниже щели коленного сустава варьировала в пределах 8,5-37,0% и достоверно зависела от методики шунтирования. Преимуществом обладает шунтирование по методике in situ (частота тромбозов 8,5%), реверсированной веной (частота тромбозов 15,4%), применение синтетического протеза (частота тромбозов 37,0%) является тактической ошибкой.

Как и в случаях БПШ ниже щели коленного сустава, при ББШ выбор пластического материала имеет принципиальное значение. Кроме того, малый диаметр берцовых артерий и кальциноз их стенок во многом определяют технические трудности выполнения дистального анастомоза, что также является провоцирующим фактором развития тромбоза шунтов.

Всего в этой группе (n=83) тромбоз шунта имел место у 30 (36,1%) больных: у 14 (48,3%) из 29 - при шунтировании реверсированной веной, у 15 (28,3%) из 53 - при шунтировании по методике in situ и у 1 из 1 - при шунтировании с использованием синтетического протеза (рис. 3).

Из 30 наблюдений в 4 (13,3%) после успешно выполненной тромбэктомии удалось восстановить проходимость шунта: в 2 - при шунтировании реверсированной веной и в 2 - при шунтировании in situ. Попытки выполнить тромбэктомию из синтетического протеза в обоих наблюдениях не дали положительного результата. Таким образом, проходимость бедренно-берцовых шунтов в ближайшем послеоперационном периоде (госпитальный этап) отмечена у 37 (68,7%) из 83 больных.

Частота тромбозов при выполнении ББШ колебалась в пределах 28,3-100%. ББШ, выполненные по методике in situ (частота тромбозов 28,3%), оптимальны, использование при этом реверсированной аутовены (частота тромбозов 48,3%) сомнительно, применение синтетических протезов (частота тромбозов 100%) недопустимо.

Анализ ближайших результатов артериализации венозного кровотока голени и стопы убеждает в том, что использование при ББШ реверсированной аутовены (частота тромбозов 66,7%) ошибочно. Указанная операция должна выполняться только в классическом варианте, т.е. по методике in situ. Отдаленные результаты лечения больных 1-й группы достоверно свидетельствуют о преимуществах аутовенозного шунтирования по методике in situ.

Методика операции артериализации венозного кровотока голени и стопы не предусматривает использование реверсированной аутовены или синтетического протеза. Применение нами этих материалов имело вынужденный характер, а именно: 1) невозможность наложения сафенобедренного анастомоза из-за низкого впадения v. saphena magna в v. femoralis (4 наблюдения); 2) повреждение v. saphena magna при выполнении закрытой вальвулотомии (3 наблюдения); 3) рассыпной тип строения v. saphena magna (1 наблюдение); 4) сегментарный флебосклероз v. saphena magna.

Всего в этой группе (n=33) тромбоз шунта имел место у 14 (42,1%) больных: у 3 из 3 - при использовании реверсированной вены, у 9 (32,1%) из 28 - при артериализации по методике in situ и у 2 из 2 - при шунтировании с использованием вставок из синтетических протезов (рис. 4).

У 6 (42,9%) больных из 14 после успешно выполненной тромбэктомии удалось восстановить проходимость артериализованной вены: у 1 - при артериализации реверсированной веной и у 5 - при артериализации веной in situ. Попытки выполнить тромбэктомию из артериализованной вены с использованием синтетических фрагментов (вставок) завершались тромбозом в сроки от 1 до 3 сут ближайшего послеоперационного периода. Из 14 наблюдений тромбоза артериализованной v. saphena magna удалось восстановить ее проходимость в 2 (14,3%). Таким образом, проходимость артериализованных вен голени и стопы в ближайшем послеоперационном периоде (госпитальный этап) отмечена у 21 (63,6%) из 33 больных.

Сравнительный анализ использования прямых, непрямых и сочетанных реваскуляризаций у больных с КИНК показал достоверные преимущества выполнения прямых и сочетанных реваскулярзаций.

Функционирующие шунты (5-летнее наблюдение) в 1-й группе имели место в 41,0% наблюдений, во 2-й группе - в 66,7%, частота ампутаций конечностей в 3-й группе к двум годам наблюдения достигла 78,4%.

По нашему мнению, необходимо выполнение одномоментной или этапной сочетанной реваскуляризации конечности. В подтверждение этому приводим сравнительный анализ частоты тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде после выполнения БПШ и ББШ и артериализации венозного кровотока, как в изолированном виде в 1-й группе, так и в качестве сочетанных операций во 2-й (рис. 5).

Из 428 больных 1-й группы 249 (58,2%) было выполнено БПШ, из 35 больных 2-й группы БПШ в сочетании с непрямыми реваскуляризациями произведено 24 (68,6%). Из 249 больных 1-й группы после БПШ с тромбозом шунта было выписано 24 (9,6%), из 24 больных 2-й группы тромбоз шунта (на момент выписки) имел место у 2 (8,3%).

В целом между больными 1-й и 2-й групп нет статистически достоверной разницы частоты тромбозов (p>0,05), но после поясничной симпатэктомии, включенной в план операции, у пациентов при плохом дистальном артериальном русле прослеживается прогрессирующее возрастание показателей индекса качества жизни в сроки до 2 лет. Во 2-й группе показатель индекса качества жизни имеет тенденцию к росту даже после второго года наблюдения у больных с сохраненными конечностями, что свидетельствует о стойком клиническом эффекте выполненных операций. В нашем исследовании оценка качества жизни проводилась с использованием опросника, созданного на основе «Quality of life Index» («Индекс качества жизни») [16]. Указанный опросник рекомендован для оценки качества жизни пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

При хирургическом лечении больных с КИНК по-прежнему отдается предпочтение максимальной реваскуляризации пораженной конечности, что не является тактической ошибкой, а при декомпенсированном кровообращении конечности оправданна любая попытка выполнить шунтирующую операцию, направленную на улучшение кровообращения.

Таким образом, при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава не является ошибочным использование различных пластических материалов и методик шунтирования.

При бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава оптимальным способом реконструкции служит аутовенозное шунтирование по методике in situ или реверсированной аутовеной, а использование синтетического материала ошибочно и может применятся только в исключительной ситуации.

При артериализации венозного кровотока голени и стопы рекомендуется применение только методики in situ. Использование других методик ошибочно.

При бедренно-берцовом шунтировании предпочтительно использование аутовенозного шунтирования по методике in situ, а применение синтетических протезов является тактической ошибкой.

Поясничная симпатэктомия не оказывает статистически достоверного положительного влияния на функционирование шунта, но положительно отражается на индексе качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей.