Острый венозный тромбоз (ОВТ) и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) не только несут пациентам новые страдания и требуют дополнительных расходов на лечение, но и реально угрожают их жизни.

Наиболее часто с ОВТ и его осложнениями сталкиваются клиницисты, работающие в ортопедических, онкологических и травматологических стационарах. Частота послеоперационных ВТЭО в отделениях этого профиля достигает 60-80%. Однако даже после типичных общехирургических вмешательств тромботическое поражение вен при активной его диагностике с использованием ультразвукового ангиосканирования и радионуклидных методов выявляют у 25-30% оперированных больных [4, 5, 11]. По данным патологоанатомических исследований, массивную ТЭЛА обнаруживают во время вскрытия примерно у 10% умерших в хирургических, гинекологических, урологических отделениях [1, 12]. В экономически развитых странах легочная эмболия стала одной из главных причин материнской смертности, являясь в числе прочего распространенным осложнением оперативного родоразрешения [10].

Общее количество ВТЭО с трудом поддается объективному учету, поскольку, к счастью, не каждый венозный тромбоз осложняется легочной эмболией, а статистические данные учитывают в основном массивную ТЭЛА. Однако и число запротоколированных осложнений огромно. По нашим данным, в Российской Федерации легочная эмболия, в том числе и фатальная, ежегодно регистрируется у 100 000 человек [2].

Человеческие и экономические потери в результате легочных эмболий колоссальны. Однако к ним необходимо еще приплюсовать затраты на длительное, фактически пожизненное лечение хронической венозной недостаточности, развивающейся после венозного тромбоза и постэмболической легочной гипертензии, которые ведут к инвалидизации больных, значительному снижению их социальной активности и уровня качества жизни. Вместе с тем возникновение венозного тромбоза после различных оперативных вмешательств можно с большой долей вероятности прогнозировать и во многих наблюдениях предотвратить. Вот почему во всем мире в настоящее время принята идеология профилактики послеоперационных ВТЭО, что нашло отражение в создании нескольких согласительных документов, разработанных экспертами авторитетных профессиональных сообществ. Наиболее известными и полными представляются рекомендации, подготовленные Американской коллегией торакальных врачей, несомненным преимуществом которых служит регулярный, 1 раз в 4 года, пересмотр положений с учетом результатов самых последних научных исследований [7, 8]. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений были разработаны и утверждены в 2010 г. [3]. В них представлены современные подходы к профилактике ВТЭО, которые, если говорить о хирургии, требуют превентивных мер у каждого пациента, которому планируется оперативное вмешательство. Характер действий лечащего врача определяется степенью риска развития осложнений, а основой профилактики признается широкое использование антикоагулянтных средств.

Какова же эффективность предлагаемых профилактических мер? Насколько они соответствуют запросам практического здравоохранения? Реально ли предотвратить послеоперационные ВТЭО? Ответы на эти вопросы можно получить, рассмотрев результаты проекта «Территория безопасности», проходившего в 2009-2011 гг. в различных хирургических стационарах Российской Федерации.

«Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» - масштабная общенациональная исследовательская программа, инициированная Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России, целью которой явилась практическая реализация идеологии профилактики ВТЭО в хирургических стационарах РФ^[1].

Активное участие в проекте приняли 59 больниц из всех 7 федеральных округов Российской Федерации (Южного, Приволжского, Сибирского, Северо-Западного, Уральского, Центрального, Дальневосточного). К окончанию проекта были получены сведения о 53 596 оперированных больных. Большинство из них (78,1%) оперированы в общехирургических, травматолого-ортопедических и гинекологических отделениях. Оставшиеся 21,9% составили пациенты урологического, сердечно-сосудистого, нейрохирургического профиля, а также отделений эндокринной хирургии (рис. 1).

Чаще всего (59% больных) операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов, что, безусловно, повышало риск развития тромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов. Регионарная анестезия использована в 33% наблюдений, местная - в 6%, вид анестезии не указан в 29% наблюдений.

Из наблюдавшихся пациентов 10 273 (19%) врачами стационаров были отнесены к группе низкого риска, 17 091 (32%) - умеренного и 25 371 (47%) - высокого риска развития ВТЭО. В 861 (2%) наблюдении степень риска не была определена. По мнению экспертов, которые проверяли правильность отнесения больных к той или иной группе по данным, представленным в оценочных листах, в большинстве наблюдений (63%) группы риска лечащими врачами были определены правильно. В то же время в 31% наблюдений отмечено несоответствие групп риска критериям, представленным в картах. Чаще (у 25% больных), хирурги недооценивали опасность ВТЭО и лишь в 6% наблюдений переоценивали ее. Еще в 6% наблюдений сведения, представленные в оценочных листах, не позволяли однозначно определить степень риска ОВТ и ТЭЛА.

Большинству больных, включенных в исследование, лечащими врачами были назначены те или иные меры профилактики ВТЭО: 80,2% пациентов осуществлена ранняя активизация в послеоперационном периоде, 71,4% - эластическая компрессия нижних конечностей, 68,7% - медикаментозная профилактика. Как и следовало ожидать, большинству больных с низким риском антикоагулянты не назначали. Антитромботические средства были использованы только в 2% наблюдений (в тех, в которых опасность венозного тромбоза была переоценена). В то же время в группе высокого риска медикаментозная профилактика проводилась 92% больных (рис. 2).

Что касается дозировки используемых препаратов, то в большинстве наблюдений (в 86% при высоком риске и в 71% при умеренном риске) она соответствовала рекомендациям производителя и Российским клиническим рекомендациям (табл. 1).

Время начала медикаментозной профилактики и ее продолжительность также в целом соответствовали международным и национальным рекомендациям. В сроки до 7 дней лечение продолжалось в 36% наблюдений, от 7 до 10 дней - в 46%, более 10 дней - в 18% наблюдений.

Каковы же результаты профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие в проекте? Тромбоэмболические осложнения были зарегистрированы у 560 (1,04%) больных. У 130 (0,24%) пациентов наблюдали геморрагические осложнения, не потребовавшие дополнительных инвазивных вмешательств. У части больных имело место сочетание различных как непосредственно тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений, поэтому всего осложнения отмечены у 683 (1,27%) человек. Структура осложнений представлена в табл. 2.

Общая летальность оказалась небольшой - 0,39%. Что касается легочной эмболии, то причиной летального исхода она явилась всего у 17 (0,03%) больных. И хотя эти цифры, по-видимому, не вполне корректно отражают реальную частоту фатальной ТЭЛА и в некоторых наблюдениях осложнения могли развиться уже после выписки из стационара, тем не менее полученные результаты существенно ниже среднестатистических данных [6, 9].

Итак, результаты проекта «Территория безопасности» со всей очевидностью продемонстрировали успех как проекта в целом, так и самой идеологии профилактики послеоперационных ВТЭО. Несмотря на то что в ряде наблюдений (25%) врачи, участвующие в проекте, недооценили риск развития тромбоэмболических осложнений и соответственно объем предпринятых профилактических мер оказался недостаточным, а у части больных (6%) риск был переоценен, что повышало вероятность геморрагических, аллергических и иных осложнений, положительные результаты исследования бесспорны. Впервые в истории отечественной хирургии территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений распространилась на значительное количество стационаров и охватила большое количество пациентов. Итоги «Территории безопасности» продемонстрировали, что обучение врачей в рамках таких научно-практических проектов способно существенно улучшить результаты лечения хирургических больных. Кроме того, была подтверждена эффективность Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Исследование показало также, что существуют реальные резервы повышения качества профилактики тромбоэмболических осложнений даже в стационарах - участниках проекта, где была проведена соответствующая подготовка. Безусловно, данная работа должна быть продолжена, а полученный опыт распространен на все без исключения стационары нашей страны.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений»