Хирургическое лечение больных с острым нарушением мезентериального кровообращения (ОНМзК), осложненным некрозом кишечника, сопровождается наиболее высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности. Смертность при тромбозе или тромбоэмболии брыжеечных артерий колеблется от 60 до 85% [5, 10-12]. Несмотря на то что одни авторы отмечают отсутствие положительной тенденции в снижении летальности за последнее десятилетие [9], ряд исследователей демонстрируют показатели 27-30% [6, 8]. Некроз кишечника многие авторы называют одним из прогностически значимых факторов, увеличивающим летальность в этой группе больных [6, 13]. Сомнения в жизнеспособности оставшегося после резекции кишечника заставляют в большинстве наблюдений выполнять программированную релапаротомию, которая сопровождается повторным операционно-анестезиологическим стрессом [4, 9]. Среди всего многообразия предложенных ранее и применяемых в настоящее время инструментальных методик определения жизнеспособности кишечника при ОНМзК лишь некоторые завоевали себе место в клинической практике. Анализируя результаты лечения больных инфарктом кишечника, P. Horgan и T. Gorey [7] привели характеристики, которыми должен обладать «универсальный» инструментальный метод определения границ жизнеспособности пораженного кишечника. Во-первых, методика должна быть доступна в условиях экстренной хирургии; во-вторых, метод не должен быть громоздким и подразумевать специально обученный персонал; в-третьих, он должен обладать достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности как для уменьшения риска удаления потенциально жизнеспособного кишечника, так и для оставления сегментов кишки, которые в дальнейшем некротизируются; техника должна быть объективна и легко воспроизводима; наконец, методика обязана быть экономически эффективной. По мнению авторов, к указанным выше характеристикам приближаются лишь две методики - тест с флюоресцеином и флоуметрия.

В данной работе мы применили метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в определении жизнеспособности пораженного кишечника у больных тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий с последующей оценкой результатов лечения в раннем (30 сут после операции) послеоперационном периоде.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 109 пациентов с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения. Возраст больных варьировал от 38 до 90 лет. Средний возраст составил 71,2±3,6 года, медиана - 75 лет. Мужчин было 36 (33,0%), женщин - 73 (67,0%).

Все больные имели сопутствующие заболевания, среди них доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца, различные ее проявления выявлены у 94 (86,2%) больных: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдали 66 (60,7%) больных, почти половина больных (n=52, 47,7%) ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия встретилась у 68 (62,4%) больных. Острый инфакт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели примерно каждый четвертый (24,8%) и каждый седьмой (14,8%) больной ОНМзК соответственно. В острой стадии инфаркта миокарда оперированы 5 (4,6%), в острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения - 7 (6,4%) больных. Второе место по распространенности занимали хронические заболевания легких - 27 (24,8%) больных - это различные хронические обструктивные и неспецифические заболевания дыхательной системы. 4 (3,7%) оперированных больных страдали пневмонией. Число диагностированных сопутствующих заболеваний варьировало от 1 до 6 на одного больного ОНМзК, при этом наиболее часто встречалось 2-4 заболевания на пациента.

Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы разделили всех 109 оперированных больных на две группы - контрольную и основную. Принципом такого разделения стало начало интраоперационного применения инструментального метода диагностики жизнеспособности кишечника у больных острой интестинальной ишемией. Контрольная группа (n=52, с 2006 по 2008 г.) и основная группа (n=57, с 2009 по 2011 г.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА), объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой (табл. 1).

В контрольной группе (n=52) объем и характер оперативного пособия зависели от уровня поражения брыжеечных артерий и объема поражения кишечника.

В случае острой окклюзии устья и проксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишечника (n=20), первым этапом выполняли обструктивную резекцию некротизированного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА - прямую или непрямую эмбол- или тромбэктомию из ВБА. Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперационно определяли на основании клинических данных: цвет кишечника, наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированную релапаротомию выполняли всем 20 пациентам через 12-48 ч после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. При жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали однорядный или двухрядный межкишечный анастомоз по типу бок в бок. Прогрессирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки его жизнеспособности во время первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА диктовало необходимость ререзекции некротизированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза. При продолженном некрозе тонкой и/или толстой кишки на фоне ретромбоза зоны реконструкции ВБА также выполняли ререзекцию кишечника, повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программированную релапаротомию через 24 ч.

При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дистальных сегментов ВБА, а также тромбозе ее интестинальных ветвей (n=15), осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолированную резекцию кишки, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

Двум пациентам, которым выполнили изолированную тромб- или эмболэктомию, производили программированную релапаротомию в ранее указанные сроки.

Алгоритм действия при ОНМзК у 57 больных основной группы был следующим: после подтверждения диагноза ишемии или некроза кишечника выполняли лапаротомию. В группе комбинированных вмешательств (n=24) после лапаротомии производили обструктивную резекцию некротизированного участка кишечника по границам жизнеспособной кишки, вторым этапом осуществляли тромб/эмболэктомию из ВБА. После получения хорошего результата (активный центральный пульсирующий кровоток) приступали к инструментальной оценке жизнеспособности оставшихся после резекции проксимального и дистального участков кишечника. 17 больным с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей выполняли резекцию только измененного отдела кишечника и инструментально оценивали жизнеспособность оставшейся кишки. В 3 наблюдениях изолированной эмбол/тромбэктомии из ВБА состояние микроциркуляции тонкой и толстой кишки также подвергали инструментальной оценке.

Границы жизнеспособности кишечника определяли методом ЛДФ с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва). Благодаря ранее проведенным работам из множества параметров микроциркуляции кишечника нами было выделено 6 следующих критериев, являющихся основными в определении жизнеспособности пораженного кишечника при ОНМзК: показатель базального кровотока или показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv), индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm), показатель максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний (Аэ), показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний (Ан) и показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний (Ам) [1-3]. Сравнительные характеристики этих показателей представлены в табл. 2.

В основной группе ЛДФ в выборе объема кишечной резекции была применена в 44 наблюдениях, в том числе в 24 выполнено комбинированное вмешательство, в 17 - изолированная резекция кишечника и в 3 - изолированная тромб/эмболэктомия из ВБА. Методику не применяли у 13 пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, когда операция имела эксплоративный характер и заканчивалась ревизией, дренированием брюшной полости.

В случае, если ЛДФ-граммы с резецированных концов кишки демонстрировали кривые перфузии и цифры нижней границы нормы или показатели нежизнеспособности кишечника, вопрос решали в пользу дополнительной резекции кишечника до уровня, пока основные параметры микроциркуляции тонкой и/или толстой кишки не приближались к нормальным величинам.

Последним этапом решали, формировать межкишечный анастомоз или выполнять обструктивную резекцию. При общем тяжелом состоянии больного, нестабильности гемодинамики, выраженной интоксикации, субтотальном некрозе кишечника, явлениях распространенного перитонита и тяжелых сопутствующих терапевтических заболеваниях решали выполнять повторное оперативное вмешательство (через 12-48 ч), несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшуюся кишку.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, производили программированную релапаротомию, ревизию оставшегося кишечника и зоны реконструкции ВБА с решением вопроса о формировании межкишечного анастомоза. В обязательном порядке во время релапаротомии снимали показатели микроциркуляции с помощью ЛДФ с оставшегося кишечника.

Изолированный, сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его отграниченный характер, отсутствие выраженного интоксикационного синдрома и жизнеспособная по данным ЛДФ оставшаяся кишка позволяли в большинстве наблюдений сформировать первичный межкишечный анастомоз.

Во всех наблюдениях резекции кишки края резецированной кишки подвергали гистологическому исследованию для морфологического подтверждения их жизнеспособности или нежизнеспособности. Материал окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону с увеличением 200 и исследовали с помощью светооптических микроскопов Leica DMLS и Leica DM 1000, а также с помощью поляризационного микроскопа Leica DM 2000.

Статистический анализ производили с помощью пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия χ².

В качестве критериев оценки результатов лечения больных нами были выделены частота выполнения программированных релапаротомий, частота ранних (30 сут после операции) послеоперационных осложнений и ранняя (30-дневная) летальность.

Из 37 больных (15 эксплоративных вмешательств не учитывали) прогрессирование гангрены тонкой и/или толстой кишки диагностировано у 18 (48,6%), т.е. в случае субъективной интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника при острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий у каждого второго больного после первичной лапаротомии в брюшной полости сохранялся некротический очаг. Такая высокая частота прогрессирования некроза кишечника не могла не сказаться на результатах хирургического лечения в контрольной группе.

Различные послеоперационные осложнения возникли у 25 (67,6%) из 37 пациентов. Основными из них были инфекционные легочные - пневмония или бронхит (14, или 37,8%), нагноение послеоперационной раны отмечено в 5 (13,5%) наблюдениях, на третьем месте были кровотечения из острых «стрессовых» язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (4, или 10,8%). Острый инфаркт миокарда (1, или 2,7%) и эвентрация внутренних органов (1, или 2,7%) также осложнили течение раннего послеоперационного периода.

Общая ранняя (до 30 сут) послеоперационная летальность в контрольной группе (n=52) составила 76,9% (40 больных). Однако при исключении из группы 15 больных с тотальным некротическим поражением кишечника после эксплоративных вмешательств, у которых при любых обстоятельствах неизбежен летальный исход, этот показатель равнялся 67,6% (25 из 37 больных) в группе перенесших исходно неэксплоративное вмешательство.

Основными причинами смерти этих 25 больных явились прогрессирование некроза кишечника с явлениями перитонита и развитием полиорганной недостаточности (n=21), острый инфаркт миокарда (1), панкреонекроз, онкологическое заболевание IV стадии - распадающийся рак почки (1) и двусторонняя полисегментарная пневмония (1).

Повторные вмешательства осуществлены в 18 (40,9%) наблюдениях. Суммируя все данные о точности определения жизнеспособности кишечника методом ЛДФ, мы получили следующие результаты. Из 44 пациентов, которым было выполнено ЛДФ-исследование во время первичной лапаротомии, некроз кишечника прогрессировал у 4 (9,1%). Чувствительность метода ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности кишечника у больных с ОНМзК составила 91% (40 из 44 пациентов). Довольно высокий, хотя и более низкий, чем в контрольной группе, процент осложнений был обусловлен преобладанием инфекционных процессов в легких.

Сравнение результатов лечения двух групп представлено в табл. 3.

Как видно из табл. 3, основным результатом применения ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности явилось достоверное снижение частоты прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде (с 48,6 до 9,1%). Это не привело к достоверному снижению частоты выполнения программированных релапаротомий в основной группе, что, на наш взгляд, обусловлено выполнением повторных вмешательств как своеобразного способа проверки результатов ЛДФ-исследований. Однако главным результатом применения ЛДФ явилось снижение частоты оставления участка гангрены кишечника (гнойно-некротического очага) в брюшной полости, что отразилось на достоверном снижении частоты послеоперационных осложнений (с 67,6 до 40,9%). Данный факт, естественно, отразился на показателях летальности в основной группе: в группах больных, в которых не учитывались эксплоративные вмешательства (летальность заведомо 100%), она стала достоверно ниже (38,6% против 67,6%), умерли 17 из 44 больных. Анализ летальности в целых группах (с эксплоративными лапаротомиями) также показал снижение с 76,9 до 52,6% (умерли 30 из 57 больных), хотя достоверность этих показателей была не такой высокой, как в предыдущей группе (р=0,03).

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является легковоспроизводимым, быстро интерпретируемым и эффективным методом в диагностике жизнеспособности кишечника при остром артериальном нарушении брыжеечного кровообращения.

Чувствительность методики лазерной допплеровской флоуметрии в определении границ жизнеспособности тонкой и толстой кишки составила 91%.

Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии позволило снизить частоту прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде с 48,6 до 9,1% (р<0,001).

Уменьшение частоты прогрессирования некроза тонкой и/или толстой кишки способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 67,6 до 40,9% (р=0,01) и общей ранней послеоперационной летальности с 76,9 до 52,6% (р=0,03).

Метод лазерной допплеровской флоуметрии можно рекомендовать для интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника у больных с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения.