Введение
На сегодняшний день, согласно классификации, принятой в Атланте в 1992 г., среди инфекционных осложнений ОДП выделяют инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс [5]. Именно инфицирование некротизированных тканей и жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве служит в настоящее время основной причиной летальных исходов вследствие развивающегося сепсиса и вызванной им полиорганной недостаточности [2, 4, 6, 7] даже при своевременном выполнении оперативного вмешательства. Несмотря на большое количество научных исследований, до сих пор не найдено эффективных способов профилактики инфекционных осложнений ОДП.
Многочисленными работами в 80-90-х годах прошлого века был доказан положительный эффект раннего парентерального введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, способных создать максимальную концентрацию в ткани поджелудочной железы (ПЖ) [1, 4, 12]. Хорошо известно, что препаратами выбора для профилактической антибактериальной терапии ОДП являются карбапенемы, несколько уступают им по эффективности цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны [1, 4, 12]. Однако после первой позитивной волны с увеличением количества наблюдений ожидаемого значимого снижения летальности при назначении антибиотиков не последовало [12].
Вместе с тем еще в 1993 г. была впервые высказана мысль о том, что у тяжелобольных хирургического профиля, к которым относятся и больные ОДП, практически всегда развивается недостаточность кишечника, что сопровождается потерей моторной, секреторной, барьерной и всасывательной его функций, на этом фоне в кишке начинает активно развиваться патогенная микрофлора [5, 8]. Таким образом, нефункционирующий кишечник становится своего рода «недренированным внутрибрюшным абсцессом» со всеми вытекающими последствиями [11]. Помимо этого, как было хорошо изучено в эксперименте, через функционально неполноценную кишечную стенку существенно облегчается транслокация бактерий, которые затем и колонизируют области некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки [9].
Таким образом, на основании изложенных выше концепций становится ясно, что теоретически снизить вероятность развития инфекционных осложнений ОДП можно путем восстановления утерянных функций тонкой и толстой кишки с одной стороны и стерилизации их содержимого - с другой.
До последнего времени одним из постулатов лечения острого панкреатита являлось полное голодание на протяжении 7-10 дней, а иногда и дольше. При этом белково-энергетическую недостаточность в случае необходимости восполняли путем полного парентерального питания больных. Считалось, что до стихания воспалительных изменений в ПЖ прием пищи через рот вызывает ее дополнительную стимуляцию, что ведет к прогрессированию заболевания. В этой ситуации кишечник тяжелобольных в течение длительного времени был лишен поступления питательных ингредиентов. Однако, как известно, именно поступление пищи в просвет тонкой кишки способствует нормализации всех ее функций, что позволяет предотвратить транслокацию микроорганизмов [2, 3, 7, 9-11].
Работами N. Vison и соавт. [14] экспериментально и клинически было доказано отсутствие какой-либо стимуляции внешней секреции ПЖ при введении пищи дистальнее двенадцатиперстной кишки, а именно в тощую кишку за связку Трейтца. Подобный путь введения в современных условиях легко осуществить с помощью эндоскопической установки назоеюнального зонда [3, 6, 13, 15].
Вопрос об уменьшении количества микроорганизмов в просвете кишки может быть решен путем применения его так называемой селективной деконтаминации. Эта методика предусматривает введение в кишку комплекса антибактериальных препаратов, которые воздействуют на весь спектр микроорганизмов [2, 7, 10]. Нечто подобное встречалось в клинической практике и раньше, например в качестве подготовки к резекции толстой кишки проводили кишечный лаваж.
Таким образом, целью нашей работы явилось сравнение результатов лечения больных ОДП, у которых применяли различные способы профилактики развития инфекционных осложнений.
Материал и методы
Обследованы 174 больных ОДП, находившихся на лечении в клинике в 2004-2008 гг. Возраст пациентов колебался от 20 до 84 лет. Среди больных было 108 (62%) мужчин и 66 (38%) женщин. Основными причинами панкреатита послужили употребление алкоголя - 109 (63%) больных и желчнокаменная болезнь - 61 (35%) больной, в 4 (2%) наблюдениях установить явную причину панкреатита не удалось. Тяжесть состояния при поступлении варьировала от 2 до 17 баллов по шкале APACHE II, составляя в среднем 7,6 балла. Все больные получали базисное лечение в соответствии с тяжестью их состояния, выраженностью полиорганной недостаточности и наличием осложнений. Стандартным пунктом интенсивной терапии было максимально раннее назначение панкреатотропных антибактериальных препаратов.
У 51 (29,5%) больного, составившего 1-ю группу, в ходе лечебных мероприятий восполнение энергетических и пластических потребностей организма проводили стандартным образом, т.е. путем полного парентерального питания.
В дополнение к базисному лечению в 93 (53%) наблюдениях (2-я группа) с 1-2-х суток осуществляли энтеральную пищевую поддержку введением сбалансированных питательных смесей в начальный отдел тонкой кишки через эндоскопически установленный зонд. В течение 1-х суток пациент получал 500 мл смеси (так называемое «пробное кормление»), при хорошей переносимости на следующий день в зонд вводили 1000 мл, далее объем питания увеличивали до 2-2,5 л питательной смеси в сутки. Продолжительность зондового питания составляла 5-8 дней при благоприятном течении заболевания, в тяжелых ситуациях длительность питания определяли индивидуально, она зависела от многих факторов (ИВЛ, гастростаз, уровень сознания и др.), достигая в некоторых наблюдениях 2 мес.
Остальным 30 больным (3-я группа - 17,5%) наряду с энтеральным питанием также с 1-2-х суток лечения проводили селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта. Данный компонент лечения осуществляли путем введения антибактериальных препаратов в назоинтестинальный зонд 4 раза в сутки. Препараты вводили струйно в назоинтестинальный зонд, перекрывая поступление энтерального питания на 15 мин. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывали тампонами с растворами, содержащими 2% комплекс этих антибактериальных препаратов. Также дважды в сутки (в 6 и 18 ч) ставили микроклизму с ципрофлоксацином в дозе 100 мг на 100 мл 0,9% раствора NaCl. Длительность селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта составляла 7 сут и более и определялась индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, результатами микробиологических исследований в динамике. Руководствуясь результатами работ в этой области, мы использовали ципрофлоксацин в дозе 200 мг 4 раза в сутки в сочетании с амикацином 1 г в сутки и противогрибковым препаратом флуконозолом в дозе 100 мг в сутки. Рекомендуемый многими авторами препарат колистин для парентерального введения в нашей стране не выпускается и не закупается.
Среди пациентов, вошедших в наше исследование, 111 (63%) имели очаговое (менее 30%) поражение ПЖ, у остальных 63 (37%) некроз железы был более обширным, вплоть до тотального. Кроме того, у всех больных отмечался некроз жировой клетчатки: у 93 (53,4%) была поражена клетчатка в пределах сальниковой сумки, у 81 (46,6%) имели место тяжелые формы заболевания: парапанкреатит сочетался с некрозом клетчатки параколического пространства слева и/или справа.
Следует отметить, что у более 3/
Результаты лечения больных с тотальным панкреонекрозом (n=7) в дальнейшем были исключены из анализа, поскольку исход заболевания при таком объеме поражения до сих пор, к сожалению, остается неблагоприятным во всех наблюдениях.
Результаты и обсуждение
Несмотря на лечение, инфекционные осложнения ОДП возникли у 8 (16,3%) пациентов в группе парентерального питания, у 22 (24,4%) больных из группы энтеральной пищевой поддержки и у 4 (14%) из группы энтерального питания в сочетании с селективной деконтаминацией ЖКТ. К сожалению, ожидаемого явного улучшения результатов в группах больных, получавших предложенное лечение, по сравнению с группой стандартного лечения, на первый взгляд, мы не получили (табл. 2).
При более детальном анализе стало очевидно, что у больных с очаговым некрозом ПЖ, в том числе и при обширном поражении забрюшинной клетчатки, использование раннего зондового питания в сочетании с селективной деконтаминацией кишечника позволило снизить частоту осложнений с 12,5 до 6% по отношению к больным, получавшим стандартное лечение, т.е. при очаговом панкреонекрозе инфекционные осложнения в 3-й группе развивались в 2 раза реже, чем в 1-й. При обширном некрозе ПЖ также независимо от объема поражения клетчатки частота инфицирования в группе парентерального питания оказалась значительно выше (33,3% против 23%) (табл. 3).
В группе с энтеральной поддержкой указанной тенденции к уменьшению количества больных с инфекционными осложнениями не прослеживается.
Вместе с тем, кроме самого факта инфицирования, очень важным параметром представляется срок возникновения осложнения от начала заболевания, поскольку хорошо известно, что чем позднее выполняется операция при панкреатите, тем она более радикальна в отношении полноты удаления некротизированных масс и тем менее травматична. Применение методик энтерального питания деконтаминации желудочно-кишечного тракта позволило удлинить время развития инфицированного панкреонекроза или панкреатического абсцесса независимо от масштаба деструкции: в 1-й группе 100% гнойных осложнений возникли в первые 2 нед заболевания, в то время как путем использования энтерального питания и селективной деконтаминации удалось снизить частоту раннего инфицирования соответственно до 31,5 и 25%, в том числе у больных с обширным поражением ПЖ. Более позднее (>2 нед) инфицирование при использовании энтерального питания обнаружено у 37% больных, а сочетание энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника позволило увеличить этот показатель до 50%. Присоединение гнойных осложнений позднее 4-й недели от начала заболевания было отмечено у 31,5% пациентов из группы энтеральной поддержки и у 25% больных, которым проводилась селективная деконтаминация кишечника (табл. 4).
В рамках настоящего сообщения мы сознательно не останавливаемся на способах хирургических вмешательств при инфекционных осложнениях деструктивного панкреатита, а также на летальности, поскольку эти вопросы требуют отдельного многофакторного анализа, но в целом при использовании энтеральных методик можем отметить уменьшение количества оперированных больных с очаговым некрозом ПЖ и снижение количества этапных некрэктомий, приходящихся на одного больного, с удлинением «стерильного» периода лечения.
Таким образом, наш опыт применения раннего энтерального зондового питания и селективной деконтаминации кишечника в комплексе лечения больных тяжелым деструктивным панкреатитом позволяет положительно оценить их влияние на частоту развития и сроки присоединения инфекционных осложнений. Необходимо подчеркнуть, что ранняя энтеральная поддержка при лечении острого панкреатита не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания. Энтеральное питание не приводит к значимому снижению количества инфекционных осложнений панкреонекроза, однако сочетание энтеральной поддержки и селективной деконтаминации кишечника существенно снижает частоту инфицирования при всех формах деструктивного панкреатита.
У большинства больных предлагаемые методики дают возможность даже при обширной деструкции железы и жировой клетчатки сместить наступление инфицирования на срок позднее 2 нед, а часто до 4-й недели и более, т.е. до момента секвестрации некротизированных масс, и снизить тем самым количество повторных травматичных некрэктомий, что благоприятно влияет на результаты лечения пациентов. При этом энтеральное питание само по себе положительно влияет на названные выше показатели, а дополнительное введение в лечебный алгоритм селективной деконтаминации кишечника дает возможность значительно снизить частоту инфицирования либо, в основном при тяжелом некрозе, оперировать больных в поздние, более благоприятные сроки.