В результате демографических изменений, увеличения средней продолжительности жизни населения возросло число больных пожилого и старческого возраста, подвергающихся хирургическому вмешательству по поводу пороков сердца. Это связано с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [1, 22]. Широкое внедрение в клиническую практику методов двух- и трехмерной эхокардиографии позволило увеличить частоту выявления клапанных пороков сердца у больных пожилого возраста. При этом на фоне старения населения отмечается увеличение доли дегенеративных поражений клапанов сердца. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что склеротические изменения аортального клапана у лиц в возрасте 65 лет присутствуют в 20-30% наблюдений, у людей старше 85 лет - в 48%. Частота развития аортального стеноза у пожилых составляет 2%, после достижения 85 лет - 4% [21]. В группе больных старше 65 лет более вероятна необходимость проведения реваскуляризации миокарда при коррекции порока сердца [18]. По сравнению с более молодыми больными у пожилых чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, обструктивная болезнь легких, атеросклероз сосудов дуги аорты и коронарных артерий. Происходит также снижение функциональных резервов. После появления первых симптомов продолжительность жизни пациентов с аортальным стенозом без хирургического вмешательства составляет 1-3 года [10]. Тем не менее многие врачи по прежнему неохотно рекомендуют протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, особенно больным с высоким риском, и они продолжают получать только медикаментозную терапию [5, 7, 11, 13, 15, 17, 27]. К сожалению, эти консервативные меры зачастую могут обеспечить минимальное или кратковременное облегчение симптомов. В итоге происходят декомпенсация кровообращения и резкое ухудшение состояния.

С увеличением продолжительности жизни и высокой распространенностью аортального стеноза в пожилом возрасте хирурги и кардиологи все чаще сталкиваются с трудным выбором алгоритма лечения для этой сложной категории больных.

Представляем непосредственные результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) в отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

За период с 2001 по 2011 г. изолированное протезирование аортального клапана выполнено 71 пожилому больному, что составило 13,7% общего числа больных, оперированных по поводу аортальных пороков. Средний возраст больных составил 70,2±4,0 года (от 65 до 88 лет), из них 50,7% (36) были старше 70 лет. Мужчин было 40 (56,3%), женщин - 31 (43,7%). Большинство больных - 45 (63,4%) - относились к IV функциональному классу по NYHA, 26 (36,6%) - к III классу. Атеросклероз и дегенеративный порок аортального клапана отмечены в 73,2% (52) наблюдений, ревматизм - в 14,1% (10), инфекционный эндокардит - в 4,2% (3) наблюдений. Двустворчатым аортальный клапан был в 6 (8,5%) наблюдениях. В структуре поражения аортального клапана его стеноз отмечен в 87,3% (62), недостаточность - в 12,7% (9) наблюдений. У всех больных имелось от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. В структуре сопутствующих заболеваний наибольшее распространение получили артериальная гипертензия - 95,8% (68), хронические обструктивные заболевания легких различной степени выраженности - 47,9% (34), атеросклеротические поражения различных сосудистых бассейнов - 31% (22), сахарный диабет - 16,9% (12), хроническая почечная недостаточность - 7% (5). В качестве доступа во всех наблюдениях использовали полную продольную срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме аорта - полые вены. Основной этап проводили в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии с охлаждением до 32 °С.

Во всех наблюдениях было выполнено изолированное протезирование аортального клапана. Аортокоронарное шунтирование дополнительно произведено 12 (16,9%) больным. Биологические протезы были использованы в 66,2% (47) наблюдений, механические - в 33,8% (24), в том числе двустворчатые - в 28,2% (20), одностворчатые - в 5,6% (4). Выраженный кальциноз аортального клапана встречался у 88,7% (63) больных. У 38 (53,5%) больных отмечен кальциноз передней створки митрального клапана, что потребовало проведения ее декальцинации. Время искусственного кровообращения составило в среднем 94,6±29,1 мин (от 54 до 236 мин), время пережатия аорты - 70,2±19,3 мин (от 39 до 115 мин).

Госпитальная летальность составила 1,4% (умер 1 больной). Причиной летального исхода было острое нарушение мозгового кровообращения с исходом в полиорганную недостаточность. Нелетальные осложнения отмечались у большинства больных. Среди осложнений ведущие позиции занимали нарушения сердечного ритма и проводимости - 35,2% (25), которые потребовали проведения временной ЭКС в течение 1-7 дней. В 2 наблюдениях были имплантированы постоянные водители ритма: в 1 по поводу выявленного в предоперационном периоде синдрома Фредерика, в 1 в связи с послеоперационной поперечной блокадой с ЧСС<30 в 1 мин. К другим осложнениям относились дыхательная недостаточность - 19,7% (14); сердечно-сосудистая недостаточность - 11,3% (8), которая потребовала инфузии кардиотоников; почечная недостаточность и нагноение мягких тканей - по 7% (5); полиорганная недостаточность - 2,8% (2); острое нарушение мозгового кровообращения - 1,4% (1); кровотечение, потребовавшее рестернотомии, - 4,2% (3). Довольно часто отмечалось сочетание нескольких осложнений. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 14,6±3,7 койко-дня (от 8 до 34 койко-дней).

Во всех наблюдениях, в которых проводилась декальцинация митрального клапана, функция его на основании данных интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии была признана удовлетворительной. Регургитация на митральном клапане не превышала I степени.

Еще 15 лет назад больным пожилого и старческого возраста с поражениями клапанного аппарата сердца неохотно производили хирургическое вмешательство [3]. Однако за последнее десятилетие произошло резкое увеличение числа операций в этой возрастной группе. Доля больных в возрасте старше 65 лет, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, по отношению к общему количеству оперированных больных с аортальным пороком в нашем лечебном учреждении за последние годы повысилась с 7,9 до 13,7%, при этом средний возраст больных составляет 70,2±4,0 года (от 65 до 88 лет). Эта динамика прослеживается в работах многих авторов [1, 2, 20, 23, 25]. Ранние сообщения о протезировании аортального клапана у пожилых больных указывали на высокую операционную летальность, однако последние данные свидетельствуют, что летальность при изолированном протезировании аортального клапана составляет от 2 до 10% [4, 12, 14, 16, 20, 22, 23]. В исследовании

M. Elayda и соавт. [12] госпитальная летальность в группе из 77 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, составила 5,2%. Similarly, S. Aranki и соавт. [4] сообщили о 4,2% госпитальной летальности. В нашем исследовании госпитальная летальность составила 1,4%.

По данным многих авторов, возраст сам по себе не является фактором риска. Среди факторов риска наиболее часто выделяют снижение фракции выброса левого желудочка <30%, послеоперационные инфекции и аритмии. A. Galloway и соавт. [16] показали, что экстренные операции, изолированная аортальная недостаточность, повторный характер вмешательства на открытом сердце являются предикторами повышенной операционной летальности. Обследовав 306 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, B. Bergus и соавт. [6] только IV класс по NYHA определили как предиктор оперативной летальности. Кроме того, возраст не был самостоятельным фактором риска в исследовании S. Aranki и соавт. [4]. Однако

S. Chocron и соавт. [8], сообщили, что в серии из 208 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, возраст старше 70 лет был независимым предиктором ранней летальности, в то время как возраст старше 75 лет был независимым предиктором поздней летальности. По данным Elaine и соавт., основанным на анализе 247 наблюдений за пожилыми больными после изолированного протезирования аортального клапана, кровотечение отмечалось в 5,7%, острое нарушение мозгового кровообращения - в 2,4% из них. Нарушения ритма являлись преобладающим осложнением и констатированы у 44% больных. Госпитальная летальность составила 6,1%.

Нами получены схожие результаты: кровотечение отмечено в 4,2% наблюдений, острое нарушение мозгового кровообращения - в 1,4%. Нарушения ритма также были наиболее частым осложнением и отмечались в 35,2% наблюдений. Госпитальная летальность составила 1,4%. Эти результаты показывают, что изолированное протезирование аортального клапана может быть выполнено безопасно больным этой возрастной группы. Пожилые больные должны быть оперированы как можно раньше, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания.

В своей практике при выполнении изолированного протезирования аортального клапана пожилым мы отдаем предпочтение биологическим клапанам, поскольку они имеют лучшие гемодинамические параметры, формируют структуру кровотока, близкую к физиологической, обладают низкой тромбогенностью и низкими послеоперационными транспротезными градиентами. Значимым преимуществом биологических клапанов сердца также является свобода от приема антикоагулянтов в случае отсутствия у больного фибрилляции предсердий. По данным многих авторов, биологические клапаны не обеспечивают статистически достоверного увеличения выживаемости пожилых людей по сравнению с механическими клапанами сердца, однако показатели качества жизни выше в группе больных с биоклапанами [15, 26]. В группе больных с механическими клапанами частота развития кровотечений и тромбоэмболических осложнений, связанных с нарушением проведения антикоагулянтной терапии, статистически выше [4, 23, 26].

Основным недостатком биологических клапанов является риск необходимости проведения повторной операции вследствие дегенеративных изменений на протезе. По данным литературы, с увеличением возраста больного происходит снижение иммунного статуса, в таких условиях биологический клапан подвергается менее агрессивному воздействию организма. Это способствует увеличению срока службы биологического протеза у пожилых по сравнению с молодыми лицами, а вероятный срок службы клапана превосходит ожидаемый срок жизни пациента.

Хотя общепризнано, что операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения обеспечивает наиболее выгодные результаты при аортальном стенозе, результаты у больных с очень высоким риском остаются неудовлетворительными. Наряду с этим фактом протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения является эталоном с хорошими результатами [9, 13, 19, 23, 24, 27]. Нами представлена возможность низкой госпитальной летальности при изолированном протезировании аортального клапана у лиц пожилого и старческого возраста.

Таким образом, на современном этапе развития кардиохирургии при оперативном лечении пороков аортального клапана сердца у больных пожилого и старческого возраста удается добиться удовлетворительных результатов, сопоставимых с результатами хирургического лечения больных более молодого возраста.