Несмотря на хорошо разработанную технику операции при ранениях сердца, уровень послеоперационных осложнений остается очень высоким, достигая 57% [2]. Цель данного исследования - систематизация осложнений ранений сердца и перикарда на большом статистическом материале,

накопленном в одном лечебном учреждении, выявление наиболее значимых факторов, способствующих развитию осложнений и определение мер профилактики осложнений.

С ранениями сердца и перикарда в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1980 по 2010 г. поступили 936 пострадавших: с ранениями сердца - 760 (81,2%), с изолированными ранениями перикарда - 176 (18,8%). Средний возраст пострадавших 35,6±10,6 года. Мужчин было 90,7%, женщин - 9,3%.

Основной механизм травмы - колото-резаные ранения холодным оружием (97,8%), огнестрельные ранения имели место у 2,2% пострадавших. 23,5% пациентов получили ранения в результате суицидальной попытки, 48,8% были в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Сочетанные ранения груди и живота имелись у 235 (25,1%) больных. 97 (10,4%) больных умерли в момент выполнения оперативного вмешательства (с ранениями сердца - 90 , с ранениями перикарда - 7). Анализ осложнений проведен у 839 больных, перенесших операцию. Проводили статистическую обработку с оценкой групп пациентов по шкалам ISS, RTS, TRISS, возрасту, объему кровопотери, срокам от момента ранения до операции. Послеоперационный период протекал без осложнений у 537 раненых, что составило 64,0%. У остальных 302 (36,0%) пострадавших отмечалось от 1 до 8 осложнений в сроки от 2 до 79 сут.

Для сравнения результатов профилактики и лечения осложнений было выделено два периода: 1980-1995 гг. (267 больных) и 1996-2010 гг. (572 больных). Обе группы сравнимы по основным исходным показателям (табл. 1).

В послеоперационном периоде для оценки состояния сердца и перикарда и своевременной диагностики осложнений всем пострадавшим проводили инструментальное обследование в динамике, включающее электрокардиографию, рентгенографию груди и двухмерное ультразвуковое исследование (ЭхоКГ и УЗИ плевральных полостей). При наличии ультразвуковых признаков дефектов клапанов и перегородок выполняли вентрикулографию, при травме коронарных сосудов и инфаркте миокарда - коронарографию.

Анализ основных статистических данных показал, что вероятность развития осложнений определялась возрастом больных, объемом кровопотери, степенью тяжести повреждений, состоянием пострадавшего в момент поступления (табл. 2).

Для удобства изложения и анализа мы использовали классификацию по органам и системам с выделением гнойно-септических осложнений и послеоперационных кровотечений в отдельные группы (табл. 3).

Наиболее часто наблюдались кардиоперикардиальные осложнения.

Инфаркт миокарда (ИМ) диагностирован у 24 (2,9%) больных. Наиболее частой причиной его развития являлись те или иные повреждения коронарных сосудов (табл. 4).

По данным литературы, ранения коронарных артерий (КА) встречаются в 2,8-8,0% наблюдений [3, 4]. При повреждении сосудов в проксимальной части оптимальным считается восстановление целости сосуда или обходное шунтирование, тогда как при дистальном повреждении можно ограничиться прошиванием и лигированием сосудов [7, 8, 10].

В многочисленных руководствах по хирургии ранений сердца подробно описана методика наложения швов на раны сердца, расположенные в непосредственной близости от коронарных сосудов, однако у 8 пострадавших, перенесших операцию, при многократном наложении швов на рану сердца оказалась захваченной в шов передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) левой КА, плохо визуализировавшаяся в жировой клетчатке. В последующем у 7 из них развился ИМ, в 1 наблюдении явившийся причиной смерти.

У 2 пострадавших молодого возраста (29 и 36 лет) развитие ИМ (с учетом данных коронарографии) связано со стенозированием ПМЖВ в результате вовлечения сосуда в рубец в зоне ушивания раны сердца. В отличие от ИМ, развившегося при ишемической болезни сердца, при ИМ вследствие вовлечения КА в шов или рубец дилатация и стентирование сосуда технически невозможны. Обоим пациентам в отсроченном порядке через несколько месяцев после выписки было произведено коронарное шунтирование.

Следует подчеркнуть, что у 4 раненых пожилого возраста ИМ развился при отсутствии повреждений коронарных сосудов. У 3 из них имелся выраженный коронаросклероз, диагностированный у 2 при патологоанатомическом исследовании, у 1 при коронарографии. У одного пострадавшего инфаркт являлся фактически зоной контузии миокарда при огнестрельном ранении.

У 6 пострадавших, перенесших ИМ, сформировалась аневризма сердца. Всего с аневризмой сердца умерли 2 человека, один из них - от ее разрыва. Один из этих больных оперирован: ему на 3-и сутки после ушивания раны сердца произведена реваскуляризация миокарда путем маммарокоронарного шунтирования (с ПМЖВ дистальнее места повреждения), а спустя 8 мес - резекция аневризмы и пластика стенки левого желудочка. Остальные 3 больных после стабилизации состояния были выписаны, дальнейшую их судьбу проследить не удалось.

Травма внутрисердечных структур (ВС) при ранении сердца резко утяжеляет состояние пострадавших, большинство таких раненых умирают на месте происшествия и на операционном столе. Эти повреждения выявляются, как правило, при патологоанатомическом исследовании [3], в то время как частота повреждений, обнаруживаемых в стационаре, составляет от 1 до 4% [1, 5]. Возможно, подобные повреждения бывают чаще, но остаются недиагностированными у части выживших больных. В настоящее время оптимальным признано хирургическое лечение в два этапа, причем наилучшие результаты наблюдаются после операций, выполненных в течение 2-3 мес после ранения [5]. При значительных гемодинамических нарушениях предлагается первичное восстановление [7].

В наших наблюдениях лишь у 2 (0,2%) больных в послеоперационном периоде был диагностирован дефект межжелудочковой перегородки, оба они успешно оперированы. У 18 умерших повреждения ВС выявлены только на аутопсии, 10 из них умерли в ходе операции, остальные - в сроки от 1 ч до 10 сут после операции.

Стойкие нарушения сердечного ритма наблюдали у 3 (0,4%) пострадавших. Они были обусловлены повреждением проводящей системы сердца при ранении высоких отделов межжелудочковой перегородки, ранении межпредсердной перегородки, ранении левого желудочка сзади в проекции синоатриального узла.

Инородные тела сердца и перикарда наблюдали у 2 (0,1%) пострадавших, поступивших в стабильном состоянии после суицидальных попыток. Они оперированы в отсроченном порядке после дообследования и уточнения локализации инородных тел: швейной иглы в одном наблюдении, осколка стекла в другом.

Редким осложнением ранений сердца является эмболия сосудов инородными телами, попавшими в камеры сердца [9]. Мы располагаем одним таким наблюдением: у больного 34 лет с огнестрельным ранением левого желудочка сердца при торакотомии инородное тело обнаружено не было, а на 8-е сутки после операции произошла эмболия правой бедренной артерии пулей. Выполнена артериотомия, удалено инородное тело.

Наиболее частым послеоперационным осложнением является перикардит, клинические и инструментальные признаки которого Ю.Л. Шевченко, А.Д. Кучеренко отмечали у 33,3% раненых [6]. Мы наблюдали перикардит у 146 (17,4%) больных.

Основные предрасполагающие факторы развития перикардита: экспозиция свыше 8 ч от момента ранения до операции вследствие позднего поступления или несвоевременной диагностики - 10 (6,8%) наблюдений, технические сложности при ушивании раны сердца - 6 (4,1%), проведение открытого массажа сердца - 4 (2,7%), неадекватное дренирование полости перикарда после перикардиотомии - 49 (33,6%), неполноценная медикаментозная профилактика - 36 (24,7%) наблюдений. Кроме того, перикардит развился у 8 раненых, которым вследствие послеоперационного кровотечения произведена реторакотомия с повторной ревизией сердца (5,5%), а также у 10 пострадавших с торакоабдоминальными и абдоминально-торакальными ранениями с повреждением полых органов (6,8%).

Изолированный перикардит наблюдали у 72 (49,3%) раненых, у 74 (50,7%) пострадавших имелось сочетание перикардита в разных комбинациях с другими осложнениями, которые могли играть определенную роль в его развитии. Чаще всего перикардит сочетался с пневмонией (35), плевритом (27), ИМ (9).

Сроки возникновения перикардита были различными в зависимости от ведущих этиологических факторов и колебались от 1 до 48 сут. Раннее (с 1-3-х суток) появление выпота в перикарде наблюдали при отсутствии адекватного дренирования. Первичный изолированный перикардит развивался к 4-9-м суткам. Более позднее развитие перикардита было связано с другими гнойно-септическими осложнениями.

Наиболее часто после перикардиотомии наблюдается серозно-фибринозный перикардит (112), серозный перикардит диагностирован у 27 раненых, гнойный перикардит развился у 7 больных при наличии других тяжелых гнойно-септических осложнений. Для профилактики перикардита выполняем тщательную санацию полости перикарда, перед ушиванием перикардиотомического разреза формируем окно на задней стенке перикарда диаметром не менее 2-2,5 см, а в послеоперационном периоде на протяжении 5-7 сут проводим медикаментозную профилактику перикардита нестероидными противовоспалительными препаратами под прикрытием блокаторов желудочной секреции с регулярным ультразвуковым контролем. Это позволило снизить частоту послеоперационных перикардитов с 27,1 до 13,9%.

Лечение перикардита заключалось в проведении курса противовоспалительной терапии нестероидными препаратами, при неэффективности - кортикостероидами, при этом устраняли также другие осложнения. Пункция и дренирование перикарда произведены в 4 наблюдениях, еще в 1 выполнена субксифоидная перикардиотомия с последующим дренированием перикарда. Показанием к дренированию у 3 больных явилось прогрессирование гидроперикарда, у 2 - развитие гнойного перикардита. У одного больного отмечалось прогрессирование процесса с формированием констриктивного перикардита, потребовавшего оперативного лечения.

Легочно-плевральные осложнения не являются специфичными для ранений сердца и в определенном проценте наблюдений отмечаются после торакотомии при любых проникающих ранениях груди.

Послеоперационная пневмония развилась у 88 (10,5%) больных. В большинстве наблюдений отмечалась пневмония на стороне торакотомии, лишь в 2 - на контралатеральной стороне и в 26 была двусторонней. У 82 пострадавших развивалась гипостатическая сегментарная нижнедолевая пневмония, у 6 умерших - субтотальная и тотальная пневмония при наличии других осложнений.

Вероятность развития этого осложнения была значительно выше при суицидальных и аутоагрессивных действиях (43), у больных, перенесших в послеоперационном периоде алкогольный делирий (13) и длительную (свыше 10 ч) искусственную вентиляцию легких (16), а также при наличии сочетанных проникающих ранений груди и живота (17). Ранения легкого имели 32 пострадавших, это были поверхностные ранения периферических отделов, что не влияло на развитие пневмонии, за исключением 3 раненых с глубокими ранениями с образованием внутрилегочной гематомы и гемоаспирацией.

Предрасполагающими факторами развития пневмонии являлись гиповентиляция сегментов легкого (48 наблюдений), венозное полнокровие (31), сегментарные и долевые ателектазы (30), внутрилегочные гематомы (3). Рентгенологические признаки пневмонии у большинства больных (44,4%) появлялись к 4-6-м суткам после операции, у 17,7% - в 1-3-и сутки, у 14,4% - на 7-9-е сутки. У 5 пострадавших пневмония была выявлена на аутопсии в сроки от 2 до 8 сут после операции.

Профилактика пневмонии была направлена в первую очередь на предотвращение гиповентиляции. Лечение пневмонии проводили по общепринятой схеме: антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия, муколитики, ингаляции, ЛФК, при стойких ателектазах - санационные фибробронхоскопии.

Плеврит наблюдали у 68 (8,1%) пострадавших. Он проявлялся постоянным накоплением асептического экссудата в плевральной полости в течение длительного времени. Предрасполагающими факторами развития плеврита являлись гематома средостения при парастернальных ранениях (28), ранение легкого (25), пневмония (14), свернувшийся гемоторакс (5), длительно сохранявшийся пневмоторакс (5). Лечение плеврита в большинстве наблюдений заключалось в повторных плевральных пункциях под ультразвуковым контролем и проведении курса терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

Гнойно-септические осложнения отмечались у 13,0% пострадавших.

Эмпиема плевры диагностирована у 21 (2,5%) больного, в том числе у 6 умерших, в сроки от 6 до 15 сут после операции. У 7 больных она локализовалась в передних отделах плевральной полости и была отграниченной, связанной с нагноившейся торакотомной раной. Развитию эмпиемы плевры способствовали парастернальная локализация ран с последующим нагноением (10 наблюдений), массивная кровопотеря (6), ранение полых органов при торакоабдоминальных ранениях (3), реторакотомия (3), длительный пневмоторакс (2).

Медиастинит развился у 4 (0,5%) раненых, 2 из них умерли. У 3 пострадавших были парастернальные ранения с повреждением внутренних грудных сосудов и гематомой средостения, еще у 1 - множественные ранения шеи, груди, живота с повреждением полых и паренхиматозных органов.

Лечение эмпиемы плевры и медиастинита заключалось в дренировании плевральной полости и средостения трубками ТММК-24 с последующим постоянным промыванием с аспирацией, проведении комплексной антибактериальной, иммунокорригирующей терапии.

Нагноение торакотомной раны было у 69 (8,2%) больных. В большинстве наблюдений (40) нагноение ран развилось при парастернальных ранениях, что объясняется повреждением хрящевых частей ребер и сложностью герметичного ушивания медиального угла торакотомной раны. При локализации раны в данной области с заведомым инфицированием раневого канала создаются дополнительные условия для нагноения, которое наблюдалось у 25 пациентов после суицидальных попыток и при наличии множественных ран груди независимо от их локализации.

Редкими осложнениями ранений сердца являются сепсис и остеомиелит ребер и грудины.

Сепсис диагностирован у 5 (0,6%) пострадавших при наличии других осложнений (пневмония - 5, перикардит - 4, эмпиема плевры - 3, нагноение раны - 2, септический тромбофлебит - 2). Трое больных умерли. Наиболее значимым фактором развития сепсиса явилась кровопотеря в сочетании с инфицированием грудной стенки, плевральной полости и полости перикарда при длительной экспозиции с момента травмы и множественных ранах.

Хронический остеомиелит ребер и грудины развился у 2 (0,2%) больных при наличии нагноения торакотомной раны и эмпиемы плевры. После санации раны и плевральной полости оба больных радикально оперированы через 2 мес после получения ранения.

Сосудистые осложнения отмечены у 8 (1,0%) пострадавших. Это были осложнения, связанные с тромбозами крупных вен (верхней полой вены - 2, плечеголовной вены - 1) и глубоких вен нижних конечностей (4), в 3 наблюдениях была, кроме того, тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Во всех этих наблюдениях течение послеоперационного периода сопровождалось развитием тяжелых гнойно-септических осложнений вследствие массивной кровопотери. Умерли 6 пострадавших, в том числе больной 75 лет, причиной смерти которого послужил разрыв ранее диагностированной аневризмы брюшного отдела аорты.

Абдоминальные осложнения развились у 13 (1,5%) больных, у 8 из них при сочетанных ранениях груди и живота. Это были спаечная кишечная непроходимость (3), острый панкреатит (2), желудочно-кишечное кровотечение из острых и хронических язв (3), перитонит (2), а также билиогематома, кишечный свищ, заворот тонкой кишки. У одного пострадавшего с ранением межжелудочковой перегородки течение послеоперационного периода вследствие расстройств гемодинамики осложнилось развитием неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения с некрозом тонкой и толстой кишки, приведшими к смертельному исходу.

Неврологические осложнения были у 7 (0,8%) раненых: острое нарушение мозгового кровообращения вследствие расстройств гемодинамики и коагулопатии - у 5 больных с атеросклерозом сосудов головного мозга, менингоэнцефалит - у 1 пациента с одновременным проникающим ранением черепа, отек и ишемия головного мозга - у 1 пациентки.

Послеоперационные кровотечения наблюдали у 32 (3,8%) больных. У 18 раненых источником кровотечения были мелкие сосуды грудной стенки в результате недостаточного гемостаза на фоне гипотонии и нарушений коагуляции вследствие массивной кровопотери.

У 2 пострадавших было пропущено ранение аорты, еще у 1 при ревизии не найдена рана сердца, в 7 наблюдениях отмечалось кровотечение из ушитой раны миокарда вследствие прорезывания швов, еще в 1 - кровотечение из пропущенной второй раны при сквозном ранении сердца, в 3 - из раны перикарда.

По поводу послеоперационных кровотечений реторакотомия была выполнена в 21 наблюдении, умерли 13 больных из 32. У выживших больных кровотечение после операции явилось причиной развития таких осложнений, как свернувшийся гемоторакс (9), плеврит (8), эмпиема плевры (4).

Таким образом, основными объективными факторами, способствующими развитию осложнений после ранений сердца, являются объем кровопотери, возраст пострадавших, тяжесть сопутствующих повреждений, состояние пациента в момент поступления, длительные сроки с момента ранения до операции, а также технические ошибки в ходе оперативного вмешательства. Большое значение имеют особенности послеоперационного ведения и ранняя диагностика осложнений. Для выявления осложнений всем больным в послеоперационном периоде необходимо проведение комплексного инструментального обследования в динамике. Изучение причин различных видов осложнений позволило разработать соответствующие меры профилактики и снизить частоту осложнений за последние 15 лет с 43,8 до 32,3%, а послеоперационную летальность с 13,8 до 6,8%.