Социальные факторы специфически воздействуют на многие стороны патологии человека, придают совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии [4]. Особенности социального поведения граждан могут обусловливать развитие у них инфекционных и соматопсихиатрических заболеваний, специфику соматических повреждений.

Социально-значимые инфекции (СЗИ) - большая группа заболеваний, представляющих собой проблему мирового значения. В эту группу входят такие широко распространенные заболевания, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, и др. [6]. Более высокая по сравнению со здоровым населением пораженность гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) больных с различными видами ургентных заболеваний доказана в ряде работ [1, 2, 5]. Установлено, что частота выявления ГВИ существенно меняется в зависимости от характера и тяжести заболеваний, требующих неотложной помощи. Так, например, установлено, что с увеличением площади ожоговой поверхности возрастает выявляемость ГВИ у больных, госпитализируемых после ожога открытым пламенем [3]. Эпидемическое неблагополучие по ГВИ в первую очередь обусловлено внезапным изменением и ухудшением социально-экономических условий, неконтролируемым ростом наркомании, токсикомании, алкоголизации населения, негативными изменениями социально-психологического статуса населения и поведенческих привычек людей молодого возраста [6].

Изменения социально-психологического статуса способствуют росту суицидальных попыток [8]. Несмотря на то что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Длительность, интенсивность и качество социальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с риском суицида. Человек чаще совершает аутодеструктивные действия из-за одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического заболевания) или из-за недостатка социальных контактов [7, 9].

Цель настоящей работы - изучение влияния медико-социального статуса пострадавших на характер и тяжесть проникающих ранений груди и их осложнений.

Проведен многофакторный ретроспективный анализ историй болезни 232 пострадавших с гнойными осложнениями (ГО) после проникающих ранений груди (ПРГ), проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 1992 по 2011 г. (20 лет). В исследование вошли пострадавшие, у которых в посттравматическом периоде отмечено развитие гнойно-воспалительных торакальных осложнений: эмпиемы плевры, абсцедирующей пневмонии, перикардита, гнойного медиастинита и остеомиелита костного каркаса груди.

Весь массив наблюдений был разделен на группы в зависимости от вида ранения груди (колото-резаное и огнестрельное). У всех больных определены социальные (возраст, пол, место жительства или регистрации) и медицинские (наличие сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, развитие гнойно-септических осложнений, исход травмы) факторы.

В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении в группу с МСД принимали на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных СЗИ, психических расстройств и социальных отклонений. В состав СЗИ включены ГВИ (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), сифилис, туберкулез. Психические расстройства включали эндогенные заболевания, поведенческие расстройства, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, алкогольные или наркотические делириозные состояния, установленные суицидальные или аутоагрессивные действия. Больными с особым социальным статусом считали лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

Диагностику ГВИ и сифилиса осуществляли по наличию лабораторных маркеров. Диагноз туберкулеза легких устанавливал фтизиатр на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии груди и исследования мокроты. Сопутствующие соматические и/или психические заболевания выявляли путем опроса больных, при необходимости с помощью врача соответствующей специализации (психиатр, токсиколог, кардиолог, травматолог). Диагноз зависимости от алкоголя и наркотических средств устанавливал психиатр. В ходе выполнения анализа учитывали наличие алкогольного или наркотического опьянения при поступлении больных в стационар, однако это не являлось единственным основанием для постановки или исключения диагноза алкоголизма и наркомании.

С целью диагностики инфекционных заболеваний проводили тотальный скрининг на наличие ГВИ и сифилиса при поступлении в стационар. Перед взятием крови на тестирование у больного (при наличии сознания) или сопровождающего его лица получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводили при поступлении больных в институт, можно утверждать, что все обнаруженные случаи ГВИ и сифилиса являлись заносами и не могли быть следствием инфицирования в процессе госпитализации.

Включение в группу с МСД проводили при наличии признаков хотя бы одного из перечисленных видов заболеваний или социальных отклонений. Выделение больных с МСД в отдельную группу обусловлено необходимостью оказания дополнительной медицинской (в том числе психиатрической) помощи данной категории пострадавших. Кроме того, среди больных данной категории нередко встречаются лица с неустойчивой психикой, эндогенными заболеваниями, склонные к асоциальным и криминальным поступкам, что является основанием для более пристального внимания к ним со стороны медицинского и вспомогательного персонала.

В качестве критерия частоты МСД у больных стационара использовали показатель суммарной выявляемости МСД, рассчитываемый как число больных с клинико-лабораторными признаками МСД, отнесенное к 100 госпитализированным. При этом учитывали, что у одного больного могло быть несколько признаков МСД одновременно. Частоту ГВИ и сифилиса оценивали, используя показатель выявляемости ГВИ: отношение абсолютного числа выявленных случаев инфекции к 100 обследованным. При этом учитывали, что у одного больного могли быть лабораторные маркеры нескольких ГВИ и сифилиса одновременно. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а также суммарную выявляемость всех инфекций с учетом возможности их сочетания (микст-инфекции) у одного пациента.

Тяжесть повреждений оценивали по шкале ISS (в баллах), объему кровопотери (в мл), соотношению изолированных и сочетанных ранений груди в каждой рассматриваемой группе.

При математической обработке результатов исследования использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0.

Среди 232 пострадавших с ГО после ранений груди эмпиема плевры имелась у 108 (46,5%), абсцесс легкого и абсцедирующая пневмония - у 22 (9,5%), гнойный медиастинит - у 25 (10,8%), перикардит - у 108 (46,5%), остеомиелит костного каркаса груди - у 29 (12,5%).

В большинстве наблюдений ГО развились в результате колото-резаных ранений (91,4%), однако в зависимости от характера осложнения доля огнестрельных ранений варьировала от 5,5% при перикардите до 36,6% при гнойных легочных осложнениях (табл. 1).

Из табл. 2

Возраст больных, госпитализированных с ПРГ, варьировал от 15 до 82 лет (в среднем 37,3 года).

В анализируемых группах средний возраст пострадавших имел определенные колебания: 33,6 года при огнестрельных и 37,6 года при колото-резаных ранениях. Наиболее возрастную группу составили пациенты - лица БОМЖ (в среднем 44,6 года), наименьшую - пациенты - приезжие из других регионов РФ (32,1 года) и СНГ (32,6 года). Средний возраст пострадавших с гнойными легочными осложнениями был сравнительно выше (41 год), в то время как при других осложнениях существенных возрастных различий не наблюдалось (от 36,3 до 37,9 года). Существенные колебания частоты сопутствующих заболеваний в различных группах отчасти можно объяснить их возрастными характеристиками (см. табл. 3). Сопутствующие заболевания наблюдались у 95 раненых с гнойными торакальными осложнениями (40,9%), одинаково часто среди мужчин и женщин, у 86,2% больных в наиболее возрастной группе (старше 50 лет) и у 21,9% больных в возрасте от 15 до 30 лет.

Объективные показатели тяжести повреждений также различались в зависимости от возраста больных, вида ранения груди и характера ГО. Наиболее тяжелые повреждения имелись в возрастных группах 15-30 и 30-40 лет (см. табл. 3). При огнестрельных ранениях были выявлены более тяжелые повреждения: в среднем 27,25 балла по шкале ISS, общая кровопотеря 1673,3 мл, соотношение изолированной и сочетанной травмы 1:2,3. По сравнению с ними у больных с ГО после колото-резаных ранений имелись менее тяжелые повреждения: в среднем 16,2 балла по шкале ISS, кровопотеря 1251,2 мл, соотношение изолированных и сочетанных ранений 1,1:1 (табл. 4).

Позднее обращение за медицинской помощью (позже 12 ч) наблюдалось у 19 больных с ГО после ранений груди (8,2%), при этом несколько чаще при эмпиеме плевры (12%). В группе пострадавших с легочной и костной деструкцией не отмечено наблюдений поздней госпитализации (см. табл. 1). Анализ показал, что позднее обращение за медицинской помощью находится в прямой корреляции с показателями медико-социальных отклонений и в обратной корреляции с тяжестью травмы. Позднее обращение наиболее часто наблюдалось в группе раненых лиц БОМЖ (18,2%) с относительно не тяжелыми соматическими повреждениями (в среднем 14,5 балла по ISS, кровопотеря 810 мл) и преобладанием у них алкоголизма и криминального характера травмы по сравнению с другими анализируемыми группами (табл. 5).

Среди госпитализированных с ПРГ представлены лица, проживающие на постоянной основе не только в Московском регионе (Москва и Московская область), но и в различных регионах РФ и даже за ее границами (см. табл. 5). Жителями московского региона оказались 154 раненых, что составило всего 66,4%. Каждый пятый больной прибыл в Москву из иных регионов РФ или из стран СНГ (7,3 и 12% соответственно). Лицами БОМЖ признали себя 11 (4,7%) больных. Кроме того, место постоянного проживания 23 (9,9%) больных установить не представилось возможным в силу различных обстоятельств (нежелание сообщать свои данные, отсутствие подтверждающих документов).

В целом различные виды МСД были выявлены у 174 больных, что составило 75% общего числа наблюдений. Характерным для значительного числа больных, отягощенных теми или иными видами МСД, являлось сочетание девиаций: у 52,3% пострадавших выявлялись признаки не одного медико-социального отклонения, а одновременно двух, трех и более. Только у 83 (47,7%) больных с ранениями груди выявлены клинико-лабораторные признаки одной МСД. Мы предполагаем, что в части наблюдений при наличии МСД не удалось выявить имеющиеся те или иные инфекционные или психические заболевания, установить факты асоциального поведения, так как больные с СЗИ и МСД склонны к сокрытию особенностей своего поведения, состояния своего здоровья, условий своего проживания.

По совокупности различных МСД больные с колото-резаными ранениями оказались более неблагополучными, чем больные с огнестрельной травмой: 77,4% против 50% (см. табл. 4), этот показатель был несколько выше среди пациентов-женщин (91%) по сравнению с мужчинами (73,3%). Суммарная выявляемость всех МСД прямо коррелировала с возрастом раненых: 65,7% в возрастной группе до 30 лет и 86,2% в группе старше 50 лет (см. табл. 3).

Установлены значительные различия в частоте тех или иных видов МСД у больных различных анализируемых групп. В 35 наблюдениях были выявлены маркеры ГВИ и сифилиса, что составило 15,1%. Маркеры гепатита С выявлены в 22 (9,5%) наблюдениях, гепатита В - в 5 (2,1%), ВИЧ-инфекции - в 3 (1,3%), сифилиса - в 9 (3,9%). В 4 наблюдениях выявлены микст-инфекции, в том числе гепатита В и С (1), гепатита С и сифилиса (3). Следует отметить, что у 22 (9,5%) раненых обследование на предмет ГВИ и сифилиса не было проведено. Наибольшее количество больных с маркерами ГВИ и сифилиса выявлено в группе лиц, госпитализированных по поводу колото-резаных ранений (31 наблюдение). При расчете суммарной выявляемости всех ГВИ и сифилиса на 100 обследованных больных этот показатель был несколько выше при огнестрельных (20%), чем при колото-резаных (14,6%) ранениях, несколько выше у мужчин (15,7%) по сравнению с женщинами (9,1%). Наиболее неблагополучной в плане ГВИ и сифилиса оказалась возрастная группа 31-40 лет (18,4%), наименее инфицированной - группа старше 50 лет (3,4%). Частота гепатита С при огнестрельных ранениях была намного выше (20%), чем при колото-резаных ранениях (8,5%), причем более чем в 2 раза выше у мужчин (10,5% против 4,5% у женщин). Наблюдения гепатита В и ВИЧ-инфекции имели спорадический характер, эти заболевания были отмечены только у мужского пола в возрасте от 15 лет до 41 года с ГО после колото-резаных ранений. Большинство больных сифилисом были выялены среди мужчин с колото-резаными ранениями (8 из 9). В возрастной группе старше 50 лет сифилис не наблюдался.

Показатель суммарной выявляемости всех МСД различался в зависимости от характера гнойного осложнения: от 52% при гнойным медиастините до 77,8% при эмпиеме плевры (см. табл. 1). В плане ГВИ и сифилиса наиболее неблагополучной оказалась группа пострадавших с эмпиемой плевры (17,6%). Выявляемость гепатита С в этой группе составила 12% (для сравнения: отсутствие наблюдений гепатита С при медиастините), выявляемость сифилиса - 4,6%, (для сравнения: отсутствие наблюдений сифилиса у пострадавших с абсцессами легкого, медиастинитом и остеомиелитом).

Все 8 (3,8%) больных с клинико-рентгенологическими признаками туберкулеза легких оказались из числа пострадавших с гнойными осложнениями после колото-резаных ранений. Выявляемость легочного туберкулеза у раненых женщин оказалась значительно выше, чем у мужчин - 9,1 и 2,9% соответственно (см. табл. 2). В возрастной группе от 15 до 30 лет отсутствовали наблюдения легочного туберкулеза, а в группе старше 40 лет его выявляемость варьировала в пределах 6,9-7,4% (см. табл. 3). Частота туберкулеза легких была самой высокой у раненых, у которых в посттравматическом периоде отмечено развитие гнойных легочных осложнений (9,1%), что создавало дополнительные дифференциально-диагностические сложности (см. табл. 1).

Состояние алкогольного опьянения при госпитализации зарегистрировано у 150 (64,6%) раненых, однако диагноз алкогольной зависимости установлен только у 46 (19,8%) больных. Из числа страдающих алкоголизмом у 4 на момент госпитализации опьянения не было, таким образом, общее число наблюдений злоупотребления алкоголем составило 154 (66,4%). Частота выявления алкогольного опьянения и алкогольной зависимости у больных различных анализируемых групп существенно варьировала. Больные с колото-резаными ранениями в

4 раза чаще страдали алкогольной зависимостью и в 2 раза чаще были госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения, чем больные с ГО после огнестрельной травмы (см. табл. 4). Несмотря на преобладание алкогольной зависимости у мужчин по сравнению с женщинами (20,9 и 9,1%), при госпитализации факт алкогольного опьянения чаще выявляли у женщин (86,4%), чем у мужчин (62,4%). Показатель злоупотребления алкоголем прямо коррелировал с возрастом раненых. В возрастной группе от 15 до 30 лет была констатирована самая низкая частота алкогольного опьянения при госпитализации (58,9%) и алкогольной зависимости в анамнезе (11%). По сравнению с ними у раненых старше 50 лет эти показатели были намного выше - 75,9 и 37,9% соответственно (см. табл. 3). Зависимость от алкоголя была выявлена в 79% наблюдений позднего обращения за медицинской помощью. Выявляемость ГВИ и сифилиса в группе злоупотребляющих алкоголем составила 16,4%. Существенных различий в частоте алкогольного опьянения и алкогольной зависимости при различных ГО не было обнаружено (см. табл. 1). У 3 (1,3%) из 232 раненых установлено наличие наркотической зависимости, в том числе у 2 (2,7%) в возрастной группе от 15 до 30 лет и у 1 (1,3%) в группе от 31 года до 40 лет. Выявляемость наркотической зависимости была выше у женщин (4,5%) и при огнестрельных ранениях (5%), чем у мужчин (0,9%) и при колото-резаных ранениях (0,9%). Частота наркотической зависимости оказалась самой высокой среди пострадавших с легочной деструкцией (4,5%). У всех 3 раненых с наркотической зависимостью были выявлены маркеры гепатита С, в 1 наблюдении - в сочетании с сифилисом. Двое из них при госпитализации были в состоянии алкогольного опьянения, однако ни в одном наблюдении факт наркотического опьянения при поступлении не был подтвержден.

Психическими и поведенческими расстройствами того или иного генеза страдали 43 (18,5%) больных, в том числе предпринимавшие суицидальные попытки (34 наблюдения, или 14,6%). В ряде наблюдений наличие психопатологических состояний не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения и алкоголизм или депрессивная реакция и наркотическая зависимость). Частота психических расстройств и суицидальных попыток находились в прямой зависимости от возраста больных (см. табл. 3): психические отклонения были выявлены у 11% раненых молодого возраста и у 44,8% - лиц старше 50 лет, суицидальные попытки имели место в 4,1 и 31% наблюдений соответственно. В целом по частоте психических отклонений гендерных различий не было (см. табл. 2), однако частота суицидальных ранений у мужчин оказалась значительно выше по сравнению с женщинами (15,7% против 4,5%). Соотношение колото-резаных и огнестрельных ранений груди у больных с психическими отклонениями существенно не отличалось от аналогичного показателя среди всего массива наблюдений ГО. Частота алкогольной зависимости в группе суицидентов была более чем в 2 раза выше (41%) по сравнению с общими данными (19,8%), а выявляемость ГВИ - значительно ниже (8,8% против 15,1%). Для этих раненых были характерны не очень тяжелые повреждения (средний балл 12,2 по ISS, средний объем кровопотери 1103,6 мл), но сравнительно высокая летальность (17,6%). В процессе лечения больные с психическими отклонениями были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения, пытались самостоятельно удалять дренажи, срывали повязки, отказывались принимать лекарства. Наиболее часто ранения груди суицидального характера лежали в основе развития таких осложнений, как абсцесс легкого (27,3%), перикардит (26%) и медиастинит (24%).

Выявлена существенная вариабельность частоты выявления СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ранениями груди (см. табл. 5). У 22 больных из числа жителей Московского региона выявлено 23 маркера ГВИ и сифилиса, выявляемость составила 14,3%. Превышение числа выявленных маркеров над числом больных с маркерами инфекционных заболеваний обусловлено обнаружением у одного раненого сочетания гепатита С и сифилиса. Легочный туберкулез был диагностирован у 5 (3,2%) пострадавших этой группы. Признаки различных МСД выявлены у 118 (76,6%) пациентов - жителей Московского региона, в том числе самая высокая частота различных психических отклонений (22,1%) и суицидальных попыток (17,5%). По сравнению с жителями Московского региона в группе раненых - жителей иных регионов РФ суммарная выявляемость МСД была несколько ниже (58,8%), а распространенность ГВИ - выше (17,6%). У этих больных были сопоставимые с пациентами-москвичами показатели по тяжести повреждений и сепсису, но самый продолжительный период стационарного лечения (55,9 койко-дня) и отсутствие летальных исходов.

По совокупности МСД наиболее отягощенной оказалась группа больных БОМЖ. Различные МСД выявлены у всех раненых этой группы, в том числе самая высокая частота алкогольного опьянения при госпитализации (91%), алкогольной зависимости (63,6%) и легочного туберкулеза (9,1%), однако маркеры ГВИ и сифилиса не были выявлены ни в одном наблюдении. Следует отметить сравнительно нетяжелые повреждения у лиц БОМЖ (в среднем 14,5 балла по ISS, кровопотеря 810 мл), отсутствие у них огнестрельных ранений и летальных исходов, в то же время самую высокую частоту генерализации гнойного процесса (18,2%).

Самая неблагоприятная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована в группе больных - приезжих из СНГ (см. табл. 5). У 37% больных с ГО после ранений груди, указавших в качестве места постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Характерно, что именно у них установлена самая высокая частота гепатита С (14,8%), гепатита В (7,4%), сифилиса (18,5%) и наркотической зависимости (7,4%).

В группе раненых с неустановленным местом постоянного проживания выявляемость МСД практически не отличалась от общих показателей (70%), однако маркеры СЗИ не были обнаружены ни в одном наблюдении. Такую «благоприятную» ситуацию отчасти можно объяснить тем, что в эту группу вошли 14 из указанных выше 22 раненых, которых не обследовали на предмет инфекционных заболеваний. С учетом сложной эпидемической ситуации в РФ эти пострадавшие с высокой вероятностью могут быть причислены к группе больных с СЗИ и МСД, представляющих потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что данная группа пострадавших характеризовалась тяжелыми повреждениями, а снижение показателя длительности госпитализации (в среднем 35,6 койко-дня) была обусловлена самой высокой летальностью (21,7%), в том числе в раннем посттравматическом периоде.

В структуре торакальных осложнений после колото-резаных ранений груди доминировали эмпиема плевры (44,8%) и перикардит (48%), при огнестрельных ранениях - эмпиема плевры (65%) и абсцессы легкого (40%). Для огнестрельных ранений было характерным развитие большего числа осложнений (37 осложнений у 20 больных или в среднем 1,85) по сравнению с колото-резаными ранениями (253 осложнения у 212 пациентов или в среднем 1,2), большие показатели частоты сепсиса (20% против 8%) и летальности (15% против 9%). В зависимости от характера осложнения частота генерализации гнойного процесса была самой высокой при остеомиелите костного каркаса груди (24,1%) и медиастините (20%). Анализ летальности в различных анализируемых группах выявил ее прямую корреляцию с тяжестью повреждений. Летальность при легочной деструкции была самой высокой (40,9%), что более чем в 5 раз превышало аналогичный показатель при остеомиелите (6,9%). Средняя длительность стационарного лечения была самой большой при гнойном остеомиелите костного каркаса груди (96,9 койко-дня), что обусловлено особенностями клинического течения этого гнойного осложнения.

Таким образом, у 75% пострадавших с гнойными осложнениями проникающих ранений груди присутствуют различные виды медико-социальных девиаций, что влияет на особенности течения посттравматического периода и исход ранений груди. По совокупности всех медико-социальных девиаций наиболее отягощенными являются раненые лица БОМЖ (100%), пострадавшие женщины (91%), лица старше 50 лет (86,2%) и больные после колото-резаных ранений груди (77,4%) за счет высокой частоты злоупотребления алкоголем, психических отклонений и суицидальных попыток, легочного туберкулеза. В отношении распространенности гемоконтактных вирусных инфекций и сифилиса наиболее неблагополучными являются пациенты - приезжие мужчины из стран ближнего зарубежья (37%), пострадавшие после огнестрельных ранений (20%) и больные в возрасте от 31 года до 40 лет (18,4%).