До настоящего времени превалируют сомнения в реальности оказания эффективной помощи больным острой интестинальной ишемией (ОИИ), что определяется трудностями своевременной диагностики и высокой смертностью.

Летальность при ОИИ высока и за полвека почти не изменилась - 67-97% [1-8, 10, 18, 21, 22, 24, 25]. Суть проблемы заключается в том, что ОИИ диагностируют поздно из-за неспецифичности клинической картины, отсутствия патогномоничных симптомов в первые часы заболевания и малой информативности стандартных диагностических методов исследования [10, 14, 16, 21, 23]. Известные трудности практического здравоохранения откладывают по времени экстренную мезентерикографию с эндоваскулярными вмешательствами. По данным многих авторов, аортомезентерикография при отсутствии признаков перитонита является «золотым стандартом» в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения [11, 13, 16, 17, 21, 23, 25, 28].

Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует [12] ангиографическое исследование всем больным с подозрением на ОИИ без признаков перитонита, и отечественные хирурги также стоят на этой позиции [6, 7, 9].

Из-за неспецифичности выявляемых признаков ишемии отношение к КТ и МРТ среди исследователей довольно противоречиво [9, 13, 15, 26, 28].

Немногочисленные сообщения последних лет посвящены выполнению отсроченных межкишечных анастомозов после резекции тонкой кишки при ОИИ [27].

Цель исследования - оптимизация лечебно-диагностической тактики при острой интестинальной ишемии.

Материалом настоящего исследования являются результаты лечения 72 больных ОИИ в период с 2005 по 2011 г. на кафедре госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (клиническая база ГКБ №7). Возраст больных колебался от 42 лет до 81 года. Мужчин было 32 (45,7%), женщин - 40 (54,3%).

Острую артериальную интестинальную ишемию мы делим на два вида: окклюзионный и неокклюзионный [6, 7, 9].

Все наблюдения разделили в соответствии с локализацией окклюзии: окклюзия I сегмента (14 больных), окклюзия II сегмента (34) и окклюзия III сегмента (12). Неокклюзионная ишемия была у 12 больных.

В период 2005-2007 гг. в 46 (46,9%) наблюдениях (1-я, контрольная, группа) при подозрении на ОИИ применяли стандартные методы исследования: обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости, диагностическую лапароскопию.

Хирургическое лечение ОИИ включало резекцию некротизированной кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза, ушивание лапаротомной раны наглухо, программируемые релапаротомии для оценки жизнеспособности оставшейся тонкой кишки.

С 2008 г. в 26 наблюдениях (2-я, основная, группа) использовали разработанный лечебно-диагностический алгоритм. Больным с подозрением на ОИИ после обзорной рентгенографии, УЗИ и СКТ брюшной полости выполняли аортомезентерикографию. При обнаружении окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) проводили эндоваскулярные вмешательства (тромбоаспирация, локальный тромболизис, ангиопластика, стентирование). Восстановление кровотока контролировали повторной мезентерикографией через 12-24 ч. Этапное хирургическое лечение в основной группе было выполнено у всех оперированных больных и заключалось в резекции некротизированной кишки, ушивании однорядным или аппаратным швом культей кишки наглухо (вмешательства на сосудах брыжейки выполняли после резекции кишки), наложении отсроченного (через 24-48 ч) межкишечного анастомоза и выполнении программируемых реопераций. Края лапаротомной раны сводили кожными швами. Интервал между программируемыми реоперациями выбирали с учетом интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода.

В соответствии с поставленной целью работы программа исследований включала определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки тяжести состояния больного по шкалам APACHE II, SOFA, а также уровня электролитов плазмы, креатинина, общего билирубина, гемоглобина и лейкоцитов крови, АЧТВ, МНО, времени свертывания крови, протромбина, pаO2, pаСO2, рН артериальной крови; расчет индекса Алговера (ЧСС/АД).

Статистический анализ прогноза летального исхода проводили на основании индекса Алговера, шкал APACHE II и SOFA с помощью корреляционного анализа [19].

Для оценки эффективности разработанной лечебной тактики анализировали тяжесть состояния больных при поступлении (шкалы APACHE II, SOFA, индекс Алговера) и в динамике: на момент начала операции, продолжительность неотложной операции и летальность.

СКТ-ангиография выполнена в 22 (84,6%) наблюдениях, селективная мезентерикография была выполнена в 20 (76,9%) наблюдениях основной группы.

СКТ с контрастированием (омнипак, ультравист) выполнена на компьютерном томографе Somatom Emotion 16 с использованием алгоритмов постпроцессинговой обработки изображений 3D-реконструкции. Селективную ангиографию ВБА проводили на аппарате Innova 3100 GE. Эндоваскулярные вмешательства (тромбоаспирация, балонная ангиопластика, селективный тромболизис, стентирование) выполняли в сроки до 12 ч с момента заболевания и от 1-3 ч с момента госпитализации.

Состояние кишки после резекции контролировали через 24 ч на реоперации. После эндоваскулярных вмешательств на ВБА выполняли контрольную ангиографию с интервалом 12-24 ч.

Анализ проводили с помощью статистического пакета EPI info и MS Office Excel XP.

Как известно, тяжесть состояния больных при поступлении вносит значительный вклад в частоту летальных исходов [20]. Тяжесть состояния больных ОИИ по APACHE II при поступлении была в среднем 14,2±6,8 балла, индекс Алговера -1,52±0,9.

Как ранние, так и поздние симптомы ОИИ непатогномоничны. Случаи поздней диагностики в основной группе связаны с тем, что не была определена роль отдельных методов исследования при ОИИ.

В наших наблюдениях основная роль в диагностике ОИИ принадлежала инструментальным методам исследования. Алгоритм диагностического поиска при поступлении больных в 100% наблюдений включал рентгенологическое исследование брюшной полости для исключения других причин болей. При УЗИ у 11 больных были выявлены признаки, косвенно указывающие на ишемию тонкой кишки: свободная жидкость в брюшной полости, раздутые петли кишки, у 6 из них с горизонтальными уровнями, у 7 с ускоренной перистальтикой и у 3 с замедленной перистальтикой.

Допплеровская ультрасонография только в 2 наблюдениях позволила идентифицировать артериальную окклюзию, но из-за динамической кишечной непроходимости чувствительность метода была ограничена.

При артериальной окклюзии в ишемической стадии недостаточная выраженность выявленных изменений серозной оболочки кишки может повлечь диагностическую ошибку [26]. В стадии ишемии первичный визуальный осмотр брюшной полости у 46% больных дал отрицательный результат (серозная оболочка кишки имела обычный цвет) и только повторная лапароскопия через 12-24 ч прояснила природу заболевания (за эти часы наблюдения серозная оболочка пораженного отдела кишки значительно изменяла цвет).

К сожалению, нередко хирург и во время операции делает ложноотрицательные заключения, когда вместо ОИИ устанавливает диагноз острого панкреатита, холецистита, болезни Крона либо других заболеваний.

В настоящее время СКТ, аортомезентерикографию наряду с дуплексным сканированием мы рассматриваем в качестве обязательного метода исследования при подозрении на ОИИ.

Особенно сложна была диагностика ОИИ у 8 больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, так как выполненная операция и применение различных анальгетиков скрывали признаки развивающейся ишемии кишки. В связи с этим появление в послеоперационном периоде абдоминальных признаков, не характерных для основного заболевания и не соответствующих тяжести перенесенной операции, настораживали в отношении развития ОИИ.

Наиболее достоверную информацию при венозном тромбозе выявляли при СКТ [28]: помимо косвенных признаков этого патологического состояния (пневматизация и отечность стенки кишки, инфильтрация и «слоистость» брыжейки, наличие газа в воротной или брыжеечной вене; рис. 1),

Наиболее точным методом диагностики ОИИ является селективная мезентерикография. Это исследование позволяет установить локализацию и протяженность окклюзии, выраженность коллатерального кровотока, а также дифференцировать артериальную ишемию и венозную. Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее изложенные выше положения.

Больная В., 74 лет, поступила с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, двукратный жидкий стул. Давность заболевания 4 ч. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах и справа, кишечные шумы не усилены. Перитонеальных симптомов нет. В анамнезе митральный порок сердца. УЗИ брюшной полости: признаки хронического калькулезного холецистита. ЭКГ: фибрилляция предсердий. Гипертрофия левого желудочка с недостаточностью кровоснабжения миокарда боковой и нижней стенки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (стоя) свободный газ и горизонтальные уровни жидкости не определяются. В связи с предположительным диагнозом острого аппендицита, перитонита дежурными хирургами была выполнена лапаротомия. Патологические изменения не выявлены. При сохранении болей и присоединении диареи больной с подозрением на тромбоэмболию ВБА была выполнена СКТ с контрастированием, при которой обнаружена окклюзия II сегмента ВБА (рис. 2).

Критический стеноз ВБА вызывает нарушение ламинарного потока с формированием турбулентности, что может стать причиной острого нарушения интестинального кровообращения. Это наглядно представлено в следующем наблюдении.

Больной Г., 75 лет, доставлен в ГКБ №7 с жалобами на сильные боли в животе, жидкий стул. Из анамнеза: перенес инфаркт миокарда 3 года назад, страдает ИБС, мерцательной аритмией, артериальной гипертензией II стадии. За 5 ч до поступления внезапно появились резкие боли в средних отделах живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, был 2 раза жидкий стул. При осмотре: живот при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульс 90 в 1 мин, аритмичный, АД 170/90 мм рт.ст. На обзорной рентгенографии брюшной полости патологических изменений не выявлено. С подозрением на острую интестинальную ишемию выполнена КТ-ангиография. В артериальную фазу отмечается дефект контрастирования I сегмента ВБА, перекрывающий просвет более чем на ²/3 диаметра. Выполнена селективная мезентерикография. При аортомезентерикографии диагностирован критический стеноз I сегмента ВБА (более 80%). Выполнена баллонная дилатация участка стеноза с последующим стентированием ВБА в I сегменте. Получен хороший ангиографический результат. В послеоперационном периоде больному в течение 1-х суток с применением инфузомата вводили гепарин, затем плавикс 75 мг 1 раз в сутки. Переведен в терапевтическое отделение для лечения гипертонической болезни.

При неокклюзионной форме ОИИ, несмотря на некроз кишки (изменение цвета и т.д.), пульсация сосудов брыжейки обычно бывает сохранена или несколько ослаблена. Если кишка была жизнеспособна, после лапаротомии выполняли аортомезентерикографию (для подтверждения диагноза) и на протяжении 6-8 ч проводили селективную терапию папаверином.

По уровню прекращения пульсации в ВБА можно предположить причину окклюзии: если пульс определяется в проксимальном отделе ствола и отсутствует в дистальных, то наиболее вероятная природа окклюзии - эмболия. Отсутствие пульсации в проксимальном отделе сосуда (у нижнего края поджелудочной железы) указывает на его тромбоз. Для тромбоза ВБА наиболее характерными были изменения тонкой и правой половины ободочной кишки, для эмболии - в основном средних и дистальных отделов тонкой кишки (начальный отдел тощей кишки, как правило, жизнеспособен). При венозной окклюзии в отличие от артериальной пульсация сосудов брыжейки определялась отчетливо, отмечался переход от измененных участков кишки к здоровым без четкой демаркации. При резекции кишки в просвете вен брыжейки наблюдали тромбы, артерии были проходимы. При венозном тромбозе отмечали ишемическо-некротические изменения, чаще ограниченные.

Причину и стадию нарушения кровообращения в стенке кишки, а также протяженность поражения (фрагмент тонкой кишки, тонкая и ободочная кишка) устанавливали при СКТ с контрастированием и при аортомезентерикографии. Это было важно для определения характера операции (реваскуляризация и/или резекция кишки). В стадии ишемии (не позже 6-12 ч от начала заболевания) показано восстановление кровотока в ВБА.

При эмболии ВБА, как показывает наш клинический опыт, у большинства больных удавалось восстановить кровоток.

Анализируя частоту летальных исходов в зависимости от тяжести состояния по шкале APACHE II при поступлении, установили, что в группе больных при исходной оценке по этой шкале до 15 баллов летальность достигала 32%, в группе больных при исходной оценке 20-29 баллов число умерших уже превосходило число выживших (летальность 60-62%).

Установлено, что длительность оперативного вмешательства является основным предиктором летального исхода при ОИИ. При длительности операции более 90 мин можно с чувствительностью 100%, специфичностью 98% прогнозировать высокую вероятность летального исхода (более 97%).

С помощью бинарной логистической регрессии возможен расчет вероятности летального исхода на основании интраоперационной оценки по шкале SOFA (р<0,001):

Вероятность летального исхода (%)=1/(1+exp^{–0,865·SOFA (баллы)-4,767)}.

При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение. Сокращение продолжительности операции (отсроченные анастомозы, этапное лечение) способствовало снижению послеоперационной летальности по сравнению с этим показателем в группе контроля - 42,3% против 65,2% (р=0,033). Необходимость сокращения продолжительности первичной операции при инфаркте кишки была обусловлена тяжелым состоянием больных (по шкале APACHE II>19 баллов) и прогнозом исхода (по шкале SOFA>7 баллов).

Из 46 (46,9%) больных контрольной группы у 24 (52,2%) по интраоперационным данным диагностирована эмболия ВБА, у 10 (21,7%) - тромбоз ВБА, у 8 (17,4%) - неокклюзионный тип ОИИ. В 4 (8,7%) наблюдениях установлен тромбоз брыжеечных вен.

Из 26 больных основной группы у 14 (53,8%) причиной ОИИ была эмболия ВБА, у 5 (19,2%) - тромбоз ВБА, у 3 (11,5%) - тромбоз брыжеечных вен; неокклюзионная ОИИ диагностирована у 4 (15,5%) больных.

При диагностике ОИИ в стадии ишемии - до 10-12 ч (при отсутствии признаков перитонита) приоритетом в начале лечения было рентгеноэндоваскулярное восстановление кровотока.

Из 26 больных ОИИ у 20 (77,0%) была выполнена аортомезентерикография. У 15 (75,0%) из них проведено рентгеноэндоваскулярное восстановление кровотока ВБА с положительным ангиографическим результатом: у 5 - тромбоаспирация, у 10 - тромбоаспирация в сочетании с баллонной ангиопластикой (БАП), при этом у 4 с последующим стентированием. Селективный тромболизис стрептокиназой проведен у 3 больных и у 6 больных использована актилизе. Основной трудностью для достижения оптимального ангиографического и клинического результата были явления дистальной эмболизации. В то же время, по данным мезентерикографии, во всех наблюдениях эндоваскулярное вмешательство обеспечивало значительное уменьшение зоны критической ишемии кишки.

С целью ограничения прогрессирования ишемии в оставшейся тонкой кишке (если ее жизнеспособный участок был не менее 1 м) 3 больным проводили рентгеноэндоваскулярные операции: баллонную ангиопластику с тромбаспирацией на уровне

II сегмента - 2 и тромбоаспирацию - 1.

В 6 (28,5%) наблюдениях ангиохирургами была предпринята попытка тромбэмболэктомии. Неутешительные результаты открытых тромбэмболэктомий и эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств убедили нас в правильности выбора лечебного алгоритма.

Проспективный анализ наблюдений показал, что эндоваскулярные вмешательства производили в среднем через 1-3 ч с момента госпитализации и в сроки до 6-12 ч с момента заболевания. Контрольную мезентерикографию выполняли после сосудистых операций и эндоваскулярных вмешательств: в 11 наблюдениях - после эндоваскулярного восстановления кровотока (тромбэмболаспирация + БАП, стентирование) и в 11 - после открытой тромэмболэктомии. Следует отметить, что открытые сосудистые вмешательства (11 наблюдений) при ограниченных некрозах выполняли после резекции кишки. После открытых тромбэмболэктомий у 4 больных реоперацию завершили массивной резекцией тонкой кишки. У одного больного после эндоваскулярной тромбэмболэктомии и восстановления магистрального кровотока возникла эмболия дистальных тощекишечных ветвей с некрозом сегмента тощей кишки, что потребовало резекции.

По нашему мнению, операцией выбора при острой окклюзионной интестинальной ишемии, осложненной некрозом кишки, является резекция. Восстановление кровотока при инфаркте кишки до ее резекции связано с реальной опасностью развития реперфузионного синдрома.

В 10 наблюдениях выполнили резекцию сегментов тонкой кишки различной протяженности: в 3 - в объеме 3-4 м, в 4 - в объеме 2-3 м, в 2 - до 2 м, в 1 - свыше 4 м. Резекция подвздошной кишки и правосторонняя гемиколэктомия произведены 3 больным. После операции все больные независимо от вида операции получали гепарин из расчета на массу тела 4 раза в сутки под контролем АЧТВ, 4 больным с аритмией после стентирования ВБА назначали клексан 2 раза в сутки, дозу которого подбирали в зависимости от массы тела, плавикс по 75 мг или варфарин под контролем МНО.

Программированные реоперации (оценка жизнеспособности, восстановление непрерывности просвета кишки) выполняли в среднем через 35,6 ч (22,8-48,4 ч) после оценки тяжести состояния больных по шкале APACHE II (<15 баллов), шкале органной дисфункции SOFA (<6 баллов) и шокового индекса Алговера (<1,1).

В 1-й группе умерли 30 (65,2%) больных, во 2-й группе - 11 (42,3%) больных.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что эндоваскулярная реваскуляризация при острой артериальной интестинальной ишемии является методом выбора (до развития перитонита), позволяющим снизить летальность.