Введение
Колоректальный рак является одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований во всем мире [1]. До 54% случаев колоректального рака приходятся на правую половину ободочной кишки [2]. Повышение качества хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки остается актуальной проблемой [3]. В настоящее время стандарты расширенной Д3-лимфодиссекции (Д3-ЛД) и ее медиальной границы при правостороннем раке ободочной кишки остаются дискутабельными.
Ряд авторов считают, что верхняя брыжеечная вена (ВБВ) является наиболее безопасным ориентиром при выполнении Д3-ЛД и данный анатомический ориентир достаточен для выполнения ЛД при раке правой половины ободочной кишки [4—6]. С другой стороны, некоторые авторы утверждают, что медиальная граница лимфатического русла находится вдоль верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7], а Д3-ЛД вдоль ВБА позволяет хирургам выполнить полное иссечение лимфатических узлов [8, 9].
Однако ни один из подходов не учитывает взаиморасположение артерий и вен друг относительно друга, а также вариабельность наиболее медиальной сосудистой структуры, вдоль которой должна проходить медиальная граница мезоколической клетчатки [10, 11].
Цель исследования — применение персонализированного подхода к выполнению Д3-ЛД в лечении рака правой половины ободочной кишки с помощью точного анализа и систематизации наиболее важных особенностей пространственной анатомии верхних брыжеечных сосудов. На основании полученных данных была разработана шкала для оценки сложности Д3-ЛД на дооперационном этапе.
Материал и методы
Отбор пациентов и сбор данных
Проведено обсервационное когортное исследование на проспективно полученных данных. В исследование включены пациенты, которым были выполнены резекционные вмешательства с Д3-ЛД с радикальными намерениями по поводу аденокарциномы правой половины ободочной кишки в период с апреля 2022 г. по октябрь 2023 г. в хирургическом отделении №2 Университетской клинической больницы №4 Сеченовского Университета (Москва, Россия).
Критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст пациентов старше 18 лет, 2) гистологически верифицированная аденокарцинома, 3) расположение новообразования в слепой кишке, восходящей ободочной кишке или печеночном изгибе ободочной кишки, 4) Д3-ЛД вдоль ВБА и ВБВ с полным иссечением мезоколической клетчатки (CME+Д3), 5) правосторонняя гемиколэктомия или резекция правых отделов ободочной кишки (как открытая, так и лапароскопически-ассистированная).
Критерии исключения: 1) Д2- и Д1-ЛД, 2) отсутствие компьютерно-томографической (КТ) ангиографии на предоперационном этапе или отсутствие предоперационного анализа анатомии сосудов, 3) первично-множественный рак ободочной кишки и 4) рак аппендикса или рак поперечной ободочной кишки.
Интерпретация результатов
Первичной конечной точкой исследования была сложность хирургической анатомии верхних брыжеечных сосудов. Сложность оценивалась по следующим анатомическим характеристикам.
1. Взаиморасположение ВБА и ВБВ: 1) перекрестное прохождение ВБА и ВБВ на уровне или выше основания подвздошно-ободочной артерии=1 балл (рис. 1, а, в); 2) параллельное прохождение ВБА и ВБВ до уровня последней тонкокишечной артерии=0 балл (рис. 1, б, г).
Рис. 1. Типы взаиморасположения ВБА и ВБВ.
а, в — перекрестное прохождение ВБА относительно ВБВ на уровне или выше основания подвздошно-ободочной артерии; б, г — ВБА и ВБВ проходят параллельно относительно друг друга до уровня последней тонкокишечной вены.
2. Взаиморасположение подвздошно-ободочной артерии (ПОА) и ВБВ: 1) ПОА располагается дорсально относительно ВБВ и/или ее ветвей=1 балл (рис. 2, а, в); 2) ПОА располагается вентрально относительно ВБВ и/или ее ветвей=0 баллов (рис. 2, б, г).
Рис. 2. Типы взаиморасположения ПОА и ВБВ.
а, в — ПОА дорсально относительно ВБВ и/или ее ветвей; б, г — ПОА вентрально относительно ВБВ и/или ее ветвей.
3. Расположение тонкокишечных вен относительно зоны Д3-ЛД вдоль ВБА: 1) тонкокишечные вены расположены кпереди от зоны Д3-ЛД вдоль ВБА=1 балл (рис. 3, а, в); 2) тонкокишечные вены расположены кзади от зоны Д3-ЛД вдоль ВБА=0 баллов (рис. 3, б, г).
Рис. 3. Типы расположения тонкокишечных вен ВБВ относительно ВБА.
а, в — тонкокишечные вены располагаются кпереди от проекции зоны Д3-ЛД по ВБА; б, г — тонкокишечные вены располагаются кзади от проекции зоны Д3-ЛД по ВБА.
Наиболее простое для ЛД строение сосудов оценивалось по шкале сложности в 0 баллов, а наиболее сложная сосудистая анатомия, характерная для усложненной ЛД, — в 3 балла (табл. 1).
Таблица 1. Анатомические характеристики, которые учитывались при составлении шкалы сложности Д3-ЛД при раке правой половины ободочной кишки, и частота их встречаемости
| Анатомическая характеристика | Шкала сложности (баллы) | Частота встречаемости, % |
| 1. Расположение ВБА относительно ВБВ | ||
| параллельное прохождение ВБА относительно ВБВ в проекции зоны Д3-ЛД | 0 | 25 (76,5) |
| ВБА пересекает ВБВ в проекции зоны Д3-ЛД | 1 | 8 (23,5) |
| 2. Расположение ПОА относительно ВБВ | ||
| ПОА вентрально относительно ВБВ | 0 | 18 (52,9) |
| ПОА дорсально относительно ВБВ | 1 | 16 (47,1) |
| 3. Расположение тонкокишечных вен относительно ВБА | ||
| тонкокишечные вены располагаются кзади от зоны Д3-ЛД по ВБА («открытый» тип ВБА) | 0 | 20 (58,8) |
| тонкокишечные вены располагаются кпереди от зоны Д3-ЛД по ВБА («закрытый» тип ВБА) | 1 | 14 (41,2) |
Вторичными точками в исследовании стали интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество удаленных лимфатических узлов, длительность операции и ЛД, а также кровопотеря. Эти конечные точки являются маркерами технической безопасности ЛД и определяют объективность шкалы.
Хирургические доступы
Если опухоль располагалась в слепой кишке, выполнялась резекция правых отделов со скелетизацией ВБА и ВБВ до основания средней ободочной артерии (СОА) и на 1 см ниже отхождения ПОА. Если опухоль находилась в восходящей ободочной кишке или печеночном изгибе, производилась правосторонняя гемиколэктомия со скелетизацией ВБА и ВБВ на 1 см выше основания СОА и на 1 см ниже ПОА.
Зона Д3-ЛД при раке слепой кишки проходила вдоль медиальной поверхности ВБА и ВБВ и включала мезоколическую клетчатку между основанием СОА краниально и на 1 см каудально от основания ПОА.
Зона Д3-ЛД при раке восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба проходила по медиальной поверхности ВБА и ВБВ и включала мезоколическую клетчатку между этими сосудами на расстоянии 1 см краниально от основания СОА и на 1 см каудально от основания ПОА.
Продолжительность ЛД измерялась в минутах и включала время операции между первичным рассечением брюшины и перевязкой сосудов. В ЛД входили следующие этапы: 1) мобилизация задней поверхности брыжейки до передней поверхности головки поджелудочной железы, 2) пересечение брыжейки от проксимального края резекции до основания толстокишечных ветвей верхних брыжеечных сосудов, 3) иссечение мезоколической клетчатки вокруг ВБА и ВБВ и перевязка толстокишечных ветвей. Все операции выполнялись с использованием каудально-краниального доступа по стандартной методике [12].
Статистический анализ данных
Статистический анализ и интерпретация результатов проводились с помощью программы SPSS 26 («SPSS Inc.», США).
Качественные данные выражались в абсолютных значениях и процентах от общего числа. Для оценки различий между двумя выборками использовали критерий χ2 Пирсона или тест Фишера, если его применение допустимо. Количественные переменные представлены средними значениями и стандартным отклонением (M±SD). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовали критерий Манна—Уитни.
Результаты
В исследование включены 34 пациента, которым было выполнено резекционное вмешательство с Д3-ЛД с лечебной целью и которые соответствовали вышеуказанным критериям.
Проведен сравнительный анализ клинико-патоморфологических параметров и непосредственных результатов, перечисленных выше в качестве конечных точек исследования. Основные клинические и патоморфологические характеристики пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клинические и патоморфологические характеристики пациентов
| Параметр | Стандартная ЛД | Усложненная ЛД | p-value |
| Возраст, годы, Me (IQR) | 63,17±17,48 | 66,38±11,57 | 0,759 |
| ИМТ, кг/м2, Me (IQR) | 25,36±3,72 | 26,57±4,38 | 0,407 |
| Пол, n (%) | |||
| мужской | 6 (17,6) | 9 (26,5) | 0,724 |
| женский | 6 (17,6) | 13 (38,2) | |
| ASA class | |||
| ASA 1 | 0 (0,0) | 1 (2,9) | 0,534 |
| ASA 2 | 11 (32,4) | 17 (50,0) | |
| ASA 3 | 1 (2,9) | 4 (11,8) | |
| Локализация опухоли, n (%) | |||
| слепая кишка | 6 (17,6) | 9 (26,5) | 0,873 |
| восходящая кишка | 4 (11,8) | 9 (26,5) | |
| печеночный изгиб | 2 (5,9) | 4 (11,8) | |
| Операция, n (%) | |||
| резекция правых отделов | 5 (14,7) | 8 (23,5) | 0,761 |
| правосторонняя гемиколэктомия | 7 (20,6) | 14 (41,2) | |
| Доступ, n (%) | |||
| лапаротомия | 5 (14,7) | 8 (23,5) | 0,761 |
| лапароскопия | 7 (20,6) | 14 (41,2) | |
| AJCC стадия, n (%) | |||
| I | 3 (8,8) | 3 (8,8) | 0,705 |
| II | 2 (5,9) | 4 (11,8) | |
| III | 5 (14,7) | 13 (38,2) | |
| IV | 2 (5,9) | 2 (5,9) | |
| Таблица 2. Клинические и патоморфологические характеристики пациентов (Окончание) | |||
| Параметр | Стандартная ЛД | Усложненная ЛД | p-value |
| pT-стадия, n (%*) | |||
| pT1 | 0 (0,0) | 1 (2,9) | 0,425 |
| pT2 | 5 (14,7) | 5 (14,7) | |
| pT3 | 6 (17,6) | 11 (32,4) | |
| pT4a | 1 (2,9) | 1 (2,9) | |
| pT4b | 0 (0,0) | 4 (11,8) | |
| pN-стадия, n (%*) | |||
| pN0 | 7 (20,6) | 9 (26,5) | 0,506 |
| pN1a | 2 (5,9) | 3 (8,8) | |
| pN1b | 2 (5,9) | 1 (2,9) | |
| pN1c | 0 (0,0) | 2 (5,9) | |
| pN2a | 1 (2,9) | 4 (11,7) | |
| pN2b | 0 (0,0) | 3 (8,8) | |
| метастатически пораженные апикальные лимфатические узлы | 1 (2,9) | 1 (2,9) | 1,000 |
| M-стадия, n (%*) | |||
| cM0 | 12 (35,3) | 19 (55,9) | 0,408 |
| cM1a | 0 (0,0) | 1 (2,9) | |
| cM1b | 0 (0,0) | 0 (0,0) | |
| cM1c | 1 (3,0) | 2 (5,9) | |
| Степень дифференцировки | |||
| высокодифференцированная | 1 (2,9) | 5 (14,7) | 0,080 |
| умеренно дифференцированная | 9 (26,5) | 9 (26,5) | |
| низкодифференцированная | 1 (2,9) | 8 (23,5) | |
| недифференцированная муцинозная | 1 (2,9) | 0 (0,0) | |
| муцинозный компонент | 15 (44,1) | 7 (20,6) | 0,462 |
| интраоперационные осложнения | 0 (0,0) | 0 (0,0) | n/a |
| Послеоперационные осложнения, n (%*) | |||
| лимфорея | 3 (8,8) | 1 (2,9) | 0,115 |
| динамическая обструкция | 1 (2,9) | 0 (0,0) | 0,169 |
| послеоперационная диарея | 1 (2,9) | 1 (2,9) | 0,654 |
| послеоперационное кровотечение | 1 (2,9) | 0 (0,0) | 0,169 |
| несостоятельность анастомоза | 1 (2,9) | 0 (0,0) | 0,169 |
| Повторная операция | 2 (5,9) | 0 (0,0) | 0,118 |
| Клавьен—Диндо 1 | 0 (0,0) | 3 (8,8) | 0,196 |
| Клавьен—Диндо 2 | 2 (5,9) | 0 (0,0) | |
| Клавьен—Диндо 3 | 1 (3,0) | 1 (2,9) | |
| Клавьен—Диндо 4 | 1 (2,9) | 1 (2,9) | |
| Интраоперационная летальность | 0 (0,0) | 0 (0,0) | n/a |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов).
Исследуемые группы были однородны и не имели существенных различий по возрасту и полу (см. табл. 2). Кроме того, не было статистически значимых различий по таким клиническим параметрам, как стадия, степень дифференцировки, распределение больных между различными стадиями внутри групп, а также по частоте метастазирования в апикальные лимфатические узлы (см. табл. 2).
Такие показатели сложности ЛД, как частота ранних послеоперационных осложнений и тяжесть послеоперационных осложнений по системе классификации Клавьен—Диндо, достоверно не отличались между двумя группами. Интраоперационная и ранняя послеоперационная летальность в исследуемых группах не была зафиксирована (см. табл. 2).
Закрытый тип ВБА, при котором доступ к области Д3-ЛД у ВБА был ограничен из-за проходящих перед ней тонкокишечных вен, наблюдался в 41,2% случаев (n=14). Открытый тип ВБА, при котором тонкокишечные вены располагались позади ВБА, фиксировался в 58,8% случаев (n=20).
При анализе взаиморасположения ВБА и ВБВ было выявлено, что ВБА и ВБВ имели перекрестное прохождение на уровне отхождения подвздошно-ободочной артерии и выше в 23,5% (n=8) случаев, с чередованием наиболее медиальных сосудистых структур. ВБА и ВБВ проходили параллельно относительно друг друга в 76,5% (n=25) случаев, при этом ВБА являлась наиболее медиальной структурой (см. табл. 1).
При анализе взаимного расположения ПОА и ВБВ было выявлено, что ПОА проходила кпереди относительно ВБВ в 52,9% (n=18) случаев, а позади — в 47,1% (n=16).
Продолжительность операции не различалась между двумя группами. В то же время продолжительность ЛД статистически значимо различалась и составила 43,6±17,8 мин в стандартных случаях и 61,9±18,6 мин в усложненных (p=0,006). Кровопотеря также статистически значимо не различалась между двумя группами. Количество удаленных апикальных лимфатических узлов, как и общее количество удаленных регионарных лимфатических узлов, достоверно не различалось, независимо от сложности хирургической анатомии и доступности области Д3-ЛД.
Обсуждение
Исследование показало, что анатомическая вариабельность верхних брыжеечных сосудов может обусловливать технические трудности, связанные со статистически значимыми различиями в продолжительности этапа лимфодиссекции. Это связано с необходимостью обнажения верхних брыжеечных сосудов для выполнения полного иссечения мезоколон и полного удаления апикальных лимфатических узлов. Для обеспечения безопасного и полного иссечения мезоколической клетчатки вдоль ВБА и ВБВ при Д3-ЛД необходимо предоперационное определение сосудистой анатомии [13, 14].
В кадаверном исследовании J. Nesgaard и соавт. было показано, что лимфатические сосуды от толстой кишки проходят спереди и сзади относительно верхних брыжеечных сосудов, а «водораздел» лимфатического оттока заканчивается у медиальной границы ВБА [7]. Медиальная граница мезоколон проходит вдоль верхних брыжеечных сосудов и включает мезоколические лимфатические узлы вдоль сосудов [15]. Таким образом, необходимо выполнять лимфодиссекцию с выделением ВБА и ВБВ. Для безопасного иссечения лимфатических узлов с выделением ВБА и ВБВ необходим детальный анализ сосудистой анатомии. Кроме того, для осуществления полной ЛД этот этап должен выполняться по стандартным анатомическим ориентирам [12]. Анатомическая вариабельность требует персонализированного подхода к сосудисто-ориентированной ЛД.
Интерпретация взаиморасположения ВБА и ВБВ важна для полного иссечения мезоколической клетчатки вдоль верхних брыжеечных сосудов, т.е. для выполнения полной Д3-ЛД [16]. По данным E. Weinberger и соавт., у 9 из 249 пациентов по данным ультразвуковой сонографии имелись отклонения от нормального взаиморасположения ВБА и ВБВ. У 5 пациентов ВБВ располагалась слева от ВБА. В остальных случаях артерия находилась слева от вены. В 4 случаях вена располагалась вентрально по отношению к артерии [17]. В нашем исследовании было обнаружено, что ВБА и ВБВ имели перекрестное взаиморасположение на уровне Д3-ЛД в 23,5% случаев. В этих наблюдениях наиболее медиальная структура изменяется в пределах Д3-зоны. Таким образом, чтобы полностью иссечь периваскулярную клетчатку и выполнить полную ЛД, необходимо менять медиальный анатомический ориентир в ходе вмешательства.
Расположение ПОА относительно ВБВ влияет на технические аспекты хирургического лечения и ассоциируется с различными отдаленными результатами. Д3-ЛД технически отличается, если ПОА расположена дорсально относительно ВБВ. После выделения ВБВ выполняется дополнительная тракция вены в каудальном и латеральном направлениях, что позволяет хирургу осуществить диссекцию между сосудистыми структурами и иссечь мезоколическую клетчатку [18].
В исследовании Y. Ishiyama и соавт. безрецидивная выживаемость значительно отличалась при расположении ПОА дорсально или вентрально относительно ВБВ (95,0%, 95% доверительный интервал (ДИ) 87,1—96,5 и 87,8%; 95% ДИ 74,6—88,9 соответственно) [19]. Одной из возможных причин таких различий может быть недостаточный забор мезоколической клетчатки с лимфатическими узлами у основания ПОА.
Тонкокишечные вены также могут проходить достаточно вариабельно относительно ВБА и ограничивать доступ к области Д3-ЛД. По данным C. Willard и соавт., продолжительность операции (219±59 мин) и частота кровотечений (20%), связанных с повреждением сосудов, были выше, когда тощая и подвздошная вены проходили кпереди от области Д3-ЛД вдоль артерии [20]. Поэтому эта анатомическая характеристика также учитывалась в предложенной шкале сложности.
Варианты ветвления верхних брыжеечных сосудов широко описаны в литературе. В исследовании SICE основное внимание уделялось наличию правой ободочной артерии и ее отхождению от ВБА [21]. В метаанализе I. Negoi и соавт. изучалась вариабельность ствола Генле и наличия подвздошно-ободочной артерии [22]. Несмотря на это, в настоящий момент недостаточно данных об особенностях взаиморасположения ВБА и ВБВ, которые могут вызвать сложности при выполнении Д3-ЛД с выделением верхних брыжеечных сосудов.
Шкала, направленная на прогнозирование сложности ЛД, может стать важным инструментом для предоперационного изучения сосудистой анатомии и планирования хирургического вмешательства.
Исследование имеет ограничения в виде небольшого размера выборки и ретроспективного характера. Обобщаемость наблюдаемых результатов ограничена небольшим размером выборки. Требуется дальнейший набор пациентов для подтверждения клинической значимости не только групповых показателей, но и каждого балла шкалы на проспективной выборке.
Заключение
Анатомическая вариабельность верхних брыжеечных сосудов может обусловливать технические трудности. Данный подход к изучению верхних брыжеечных сосудов позволяет хирургу использовать персонализированный подход к каждому пациенту для выполнения Д3-ЛД с учетом анатомических особенностей каждого больного. Представленная в исследовании шкала сложности может стать важным инструментом для предоперационного планирования хирургического вмешательства по поводу рака правых отделов ободочной кишки, обеспечивая его безопасность и эффективность.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ефетов С.К., Зубайраева А.А.
Сбор и обработка материала — Зубайраева А.А., Рычкова А.К.
Статистическая обработка — Зубайраева А.А.
Написание текста — Ефетов С.К., Зубайраева А.А.
Редактирование — Ефетов С.К., Зубайраева А.А., Рычкова А.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.