Одновременное повреждение сосудисто-нервных пучков и мышечно-сухожильного аппарата верхней конечности приводит к серьезным последствиям с развитием стойких деформаций кисти. По данным литературы, такие сочетанные повреждения в 76% наблюдений обусловливают стойкое нарушение трудоспособности [6].

Традиционные методы коррекции тяжелых последствий травм верхней конечности из-за незначительных функциональных результатов до недавнего времени не удовлетворяли как специалистов, так и самих больных [2].

Широкое использование микрохирургических способов операций с применением оптического увеличения существенно изменило принципы хирургической тактики при последствиях повреждений анатомических структур верхней конечности. Диапазон операций от восстановления поврежденных мелких сосудов и нервных стволов расширился до пересадки сложносоставных аутотрансплантатов на питающей ножке при утраченной функции верхней конечности [9, 11]. В последние годы комплексы тканей на питающей ножке стали широко использовать и в области сосудистой хирургии. Так, методы непрямой реваскуляризации конечностей комплексами тканей применялись для улучшения кровообращения ишемизированных тканей конечностей [5, 7]. Однако с расширением показаний к использованию комплекса тканей наряду с улучшением функциональной активности кисти специалисты наблюдали ряд осложнений, возникающих после пересадки трансплантатов. В литературе появились сообщения о проблемах закрытия донорской области, нагноении, функциональных и косметических недостатках донорских зон [3, 8, 9, 11]. Особое место по частоте грозных осложнений заняло острое нарушение кровообращения трансплантатов, требующее повторных вмешательств [2, 5, 9, 10, 11]. Частота некроза пересаженного комплекса тканей из-за нарушения проходимости сосудов стала увеличиваться, что непосредственно повлияло на исходы операции [1, 4, 12, 14].

В литературе имеется множество сообщений об основных причинах, приводящих к нарушению кровообращения пересаженного комплекса тканей. В частности, особое внимание уделяется таким факторам, как технические погрешности, неадекватный гемостаз, сдавление конечности телом больного, нарушение реологии крови и пр.

Несмотря на это, практически нет сообщений об исходном состоянии сосудов пораженной конечности. В большинстве наблюдений последствия тяжелых травм конечности сопровождаются значительными гемодинамическими изменениями вследствие повреждения или облитерации магистральных артерий. Пересадка комплекса тканей на питающей ножке при поражении сосудов с высоким периферическим сопротивлением чревата нарушением кровообращения пересаженного трансплантата.

Цель настоящей работы - изучение исходного состояния артериального кровотока пораженной конечности, анализ причин нарушения кровообращения в пересаженных лоскутах, а также методы их коррекции.

В отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии при тяжелых последствиях травм верхней конечности с афункциональным состоянием кисти 59 больным произведена свободная пересадка комплекса тканей. Основную группу составили больные с ишемической контрактурой Фолькмана тяжелой степени, при которой имел место фиброз мышц передней поверхности предплечья. Контрактура явилась следствием неадекватной коррекции перелома костей верхней конечности. При этом первоначально больные обращались либо к знахарям (26), либо к врачам общехирургического профиля и травматологам (21).

Более тяжелую категорию составили больные с последствиями огнестрельного ранения (7) и воздействия электрического тока (5), у которых, кроме фиброза мышц и протяженного повреждения сосудисто-нервных пучков, имелись обширные дефекты покровных тканей.

Мужчин было 40 (68%), женщин - 19 (32%).

В предоперационном периоде больным была выполнена рентгенография костей верхней конечности, электронейромиография, ультразвуковая допплерография и ангиография конечности. Некоторые из этих методов обследования применяли и в послеоперационном периоде. Для определения исходного нарушения кровообращения верхней конечности и выбора реципиентной артерии для пересадки комплекса тканей информативными явились ультразвуковой метод диагностики и ангиографическое исследование. Кроме визуального определения степени нарушения кровообращения пересаженного комплекса тканей, особое значение имела ультразвуковая диагностика. Методика явилась определяющей и высокоинформативной, особенно при тромбозе и сдавлении сосудистой ножки в послеоперационном периоде. Исследование выполняли на ультразвуковом аппарате Vingmed (Швеция).

Для изучения архитектоники сосудов предплечья, выбора метода операции и реципиентного сосуда при пересадке мышечного трансплантата достоверную информацию получали при ангиографии конечности. Исследование проводили на аппарате Infinix VS-i («Тошиба», Япония). Всего исследование проведено в 22 наблюдениях.

Тотальная окклюзия плечевой артерии с протяженной облитерацией двух артерий предплечья имела место у 2 больных. Сегментарная облитерация плечевой артерии была выявлена у 2, облитерация плечевой артерии с вовлечением ее бифуркации - у 4 обследованных пациентов, окклюзия двух артерий предплечья - у 7, изолированная непроходимость лучевой артерии - у 4, локтевой артерии - у 3 больных.

На основании данных объективного исследования и дополнительных методов диагностики у больных была выявлена хроническая артериальная ишемия (ХАИ) различной степени тяжести. Степень ХАИ мы условно подразделили на легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень хронической артериальной непроходимости наблюдалась при сохранности одной из артерий предплечья. Средняя степень ХАИ развивалась вследствие повреждения плечевой артерии с вовлечением ее бифуркации, сегментарных окклюзий обеих артерий предплечья. Окклюзия бифуркации артерии с пересечением одной из артерий предплечья или пересечение одной из артерий со сдавлением другой артерии также относились к ишемии средней степени тяжести. Тяжелая степень ХАИ имела место при тотальном поражении плечевой артерии с протяженной облитерацией всех магистральных артерий предплечья. При этом кровообращение конечности осуществлялось исключительно за счет слаборазвитой коллатеральной сети.

Предварительные операции на сосудисто-нервных пучках, сухожилиях и суставах кисти выполняли перед пересадкой функционирующего мышечного трансплантата. Спустя 2-3 мес производили основной этап операции, т.е. свободную микрохирургическую пересадку васкуляризированного комплекса тканей. Аутовенозная пластика плечевой артерии была выполнена 6 больным, плечелучевое шунтирование - 4, плечелоктевое - 5 больным. При тотальной облитерации плечевой артерии с протяженным поражением двух артерий предплечья (2) вскоре после аутовенозной пластики отмечали тромбоз аутовены. Повторные операции не привели к успеху. В этих наблюдениях в последующем при повторных операциях были сформированы артериовенозные шунты.

Пересадка трансплантата на питающей ножке преследовала цель не только восстановить функциональную способность реципиентной зоны, но и путем анастомозирования с магистральными сосудами предплечья улучшить кровообращение конечности в целом. При этом в ряде наблюдений из-за короткой питающей ножки трансплантата анастомозы накладывали по типу конец артерии питающей ножки в бок аутовенозного шунта.

При компрессии срединного и локтевого нервов 21 пострадавшему выполняли невролиз. В случае пересечения срединного (7) и локтевого (3) нервов при диастазе до 6 см производили аутонервную пластику, при дефекте срединного нерва более 10 см - невротизацию за счет кожной веточки лучевого нерва (7). В 2 наблюдениях при одновременном дефекте срединного и локтевого нервов более 10 см осуществляли двухэтапную пластику срединного нерва с использованием локтевого нерва.

С целью замещения утраченных мышц передней поверхности предплечья свободную пересадку лоскута широчайшей мышцы спины выполнили в 40, широчайшей мышцы спины и фасции зубчатой мышцы  - в 16, нежной мышцы бедра - в 3 наблюдениях.

При тяжелых последствиях травм верхней конечности не только утрачивается функциональная способность кисти, но и развивается хроническая ишемия конечности, степень выраженности которой зависит от уровня и протяженности облитерации сосудов. При этом на фоне обездвиженного состояния кисти только клиническим исследованием степень ишемии не всегда удается правильно определить. Кроме того, перед свободной пересадкой комплекса тканей зачастую возникает необходимость в дополнительной реваскуляризации конечности, хотя мышечная трансплантация является одним из видов непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности [5, 7].

При аутотрансплантации мы установили, что длина сосудисто-нервного пучка пересаженных трансплантатов варьировала от 6 до 8 см, диаметр артерий лоскута составил 2-3 мм, вен - 3-4 мм. Объем перфузии пересаженного комплекса тканей во всех наблюдениях был удовлетворительным.

Острое нарушение кровообращения пересаженного комплекса тканей в ближайшие часы после операции возникло у 7 больных. При тромбозе артериального анастомоза констатировали резкое побледнение и отсутствие капиллярной реакции кожи трансплантата. Трансплантаты были холодными, при раздражении краев раны кровоточивости не отмечали. При тромбозе или сдавлении восстановленной вены имели место отек и цианотичный оттенок кожи трансплантата.

При ультразвуковом исследовании тромбоз сосудов трансплантата обнаружен у 5, сдавление вен гематомой с нарушением венозного оттока - у 2 больных, но в последних 2 наблюдениях вены были проходимыми.

У всех больных с острым нарушением кровообращения пересаженного комплекса тканей была предпринята неотложная операция. Установлено, что причиной нарушения кровообращения лоскутов в 3 наблюдениях явился тромбоз артериальных анастомозов, в 4 - тромбоз и сдавление вен. Повторная реконструкция микроанастомозов с дренированием области анастомозов имела благоприятный исход в 5 наблюдениях. В 2 наблюдениях реконструкция артериального (1) и венозного (1) анастомозов не привела к успеху, отмечался некроз пересаженного комплекса тканей, потребовавший их удаления. Все случаи тромбоза наблюдались при изолированной пересадке трансплантата широчайшей мышцы спины. При этом анастомозы артерии были сформированы по типу конец в бок в плечевую (2) и лучевую (1) артерии. Во всех наблюдениях при наличии тромбоза венозные анастомозы были наложены по типу конец в конец.

В одном наблюдении появились сложности в диагностике нарушения кровообращения лоскута широчайшей мышцы спины. Лишь на 4-е сутки после операции у молодой больной при нормальной перфузии развились отек и цианоз кожи трансплантата. При ультразвуковом исследовании кровоток в сосудистой ножке был сохранен. На фоне проводимой терапии развился некроз краев лоскута, который постепенно распространился на центральную часть, хотя большой участок кожи трансплантата визуально кровоснабжался и капиллярная реакция определялась. Состояние было расценено как болезнь лоскута, при этом на 12-е сутки после операции появились явные признаки некроза, в связи с чем трансплантат был удален. В этом наблюдении запоздалая диагностика нарушения венозного оттока явилась причиной тотального некроза трансплантата.

Таким образом, из 59 пересаженных аутотрансплантатов в 3 (5%) вследствие острого нарушения кровообращения отмечался тотальный некроз изолированного трансплантата широчайшей мышцы спины, связанный с техническими погрешностями при формировании сосудистых анастомозов, имевшими место на начальных этапах деятельности отделения микрохирургии.

Другие осложнения в виде серомы и нагноения послеоперационных донорских ран встречались в 5 наблюдениях; эти осложнения не привели к развитию функциональных и эстетических недостатков донорских зон.

Дефекты донорских ран после забора трансплантатов не требовали пересадки свободного кожного трансплантата. При заборе большого объема трансплантата края донорской раны широко мобилизовывали и дефекты ликвидировали.

Отдаленные результаты мышечной трансплантации были изучены у 32 больных. Проходимость восстановленных сосудов в отдаленные сроки определяли ультразвуковым методом исследования. Во всех наблюдениях использованные аутовенозные трансплантаты были проходимы, сосуды ножки трансплантата также были проходимы.

При исследовании функции трансплантатов самостоятельные мышечные сокращения пересаженных мышц появились с 4-го месяца после операции. Регенерация мышечного трансплантата продолжалась в сроки 1 год и более. Течение регенерации нервов документировали методом электронейромиографии. При этом нами было установлено, что появление первых биопотенциалов с пересаженных мышц зависело от длины нервной ножки трансплантата. При коротких стволах двигательного нерва трансплантата первые мышечные потенциалы регистрировались через 1,5-2 мес после пересадки.

При изучении функциональных результатов после мышечных аутотрансплантаций мы довольствовались восстановлением лишь грубых видов захвата - цилиндрического и шарового. При сравнении мышечных трансплантатов выявили следующее. Наиболее сильные сокращения были получены в лоскуте широчайшей мышцы спины в комплексе с зубчатой мышцей. Показатели активного сгибания пересаженной нежной мышцы были несколько лучше, чем показатели изолированного трансплантата широчайшей мышцы спины.

Пересадка васкуляризированного комплекса мягких тканей при утраченной функции кисти является эффективным методом реконструкции, который улучшает функциональные способности кисти и дает хороший эстетический результат. Вместе с тем при подобных операциях всегда имеется риск развития острого нарушения кровообращения вследствие тромбоза артериального и венозного сосуда. В диагностике этого осложнения кроме клинических признаков существенное значение имеет ультразвуковая допплерография. Повторные операции при нарушениях кровообращения трансплантата должны быть выполнены в ранний период развития осложнения, объем повторной операции зависит от причины осложнения.

Таким образом, последствия тяжелых травм верхней конечности в ряде наблюдений сопровождаются органическими изменениями со стороны магистральных сосудов с развитием хронической артериальной ишемии. Реконструкция артерий необходима для устранения ишемии и пересадки комплекса тканей на питающей ножке.

Нарушение кровообращения пересаженного комплекса в большинстве наблюдений является следствием допущенных технических ошибок при наложении анастомозов.

Изучение исходного состояния сосудов пораженной конечности имеет важное значение при пересадке комплекса тканей на сосудистой ножке.