Введение
На первом месте по частоте встречаемости тромбоза находятся вены нижних конечностей (92—94%), на втором — верхних конечностей (4,4—10%), на третьем — правые отделы сердца (2—3%) [1]. В настоящее время отмечен рост вторичных тромбозов бассейна верхней полой вены из-за большого количества осложнений при катетеризации подключичной и внутренней яремной вен, проведение электродов по ним в полость сердца, введение нестерильных наркотических веществ, сдавление вен опухолями или лимфатическими узлами. Лечение вторичного тромбоза заключается в устранении причины, его вызвавшей, и проведении антикоагулянтоной терапии [2].
Научный и практический интерес представляет первичный тромбоз подключичной вены, носящий название болезни Педжета—Шреттера. Первичный тромбоз развивается у 2—5 человек на 100 тыс. населения в год. При этом наиболее часто он возникает у лиц мужского пола, занимающихся тяжелым физическим трудом или спортсменов [3].
Для развития заболевания необходимо взаимодействие двух факторов: анатомических особенностей, ограничивающих подвижность подключичной вены, и физической нагрузки на верхние конечности. Подвижность вены ограничивают: высокое расположение первого ребра с уменьшением пространства между ключицей и первым ребром, гипертрофия сухожилий лестничных и малой грудной мышц, добавочные шейные ребра. Во время физической нагрузки развивается хроническая травматизация стенки вены между лестничными мышцами (скаленус синдром), между первым ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром), сдавление вены малой грудной мышцы при резком отведении руки (гиперабдукционный синдром). В паравазальной клетчатке и стенке вены развивается соединительная ткань в ответ на воспаление. Вена становится малоподвижной и во время физического напряжения происходит повреждение эндотелия с развитием процесса тромбообразования [4].
Клиническая картина заболевания достаточно яркая и позволяет без трудностей поставить диагноз. Ультразвуковое исследование уточняет характер поражения вен бассейна верхней полой вены, после чего определяется тактика лечения больного.
Предметом дискуссии является выбор способа лечения первичного тромбоза подключичной вены. В России в подавляющем большинстве случаев проводится консервативное лечение, основой которого является антикоагулянтная терапия. Результаты консервативного лечения оставляют желать лучшего. У большинства больных развиваются симптомы хронической венозной недостаточности верхних конечностей, ограничивающие трудоспособность [5].
В начале второго 10-летия XXI века как американское, так европейское общество сосудистых хирургов рекомендовали в качестве основного способа лечения тромбозов глубоких вен применять регионарный катетерный тромболизис [6, 7].
Последний нашел широкое применение при лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей, и проведенные исследования показали его преимущества перед традиционной антикоагулянтной терапией [8].
В отечественной и зарубежной литературе описываются единичные клинические наблюдения, посвященные применению катетерного тромболизиса при лечении болезни Педжета—Шреттера [9]. В России не опубликовано ни одного сообщения, в котором было бы проведено сравнение традиционной антикоагулянтной терапии и эндоваскулярного лечения первичного тромбоза подключичной вены.
Цель исследования — улучшить результаты лечения тромбозов глубоких вен верхних конечностей путем применения эндоваскулярных технологий.
Материал и методы
Проведено ретроспективное изучение результатов обследования и лечения 24 больных с тромбозами глубоких вен верхних конечностей, находившихся в отделениях сосудистой хирургии г. Курск и г. Орел в 2015—2023 гг. В исследование включены пациенты старше 18 лет; с длительностью тромбоза не более 14 сут; с тромбозом подключичной, без или в сочетании с подмышечной и плечевой венами; с отсутствием легочной эмболии или ее наличием при стабильной гемодинамике пациента; без прогрессирования онкологического процесса; без хронических заболеваний печени, почек, сердца, легких в терминальной стадии; не имеющих противопоказания к фибринолитической и антикоагулянтной терапии.
Диагностическая программа соответствовала Российским клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений [10]. После проведения клинического обследования больным выполняли рутинные анализы крови и мочи, коагулограмму. Для определения распространенности тромботического процесса проводили ультразвуковое ангиосканирование вен верхних конечностей. Для исключения или подтверждения легочной эмболии выполняли спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки и эхокардиографию.
По технике лечения больные были разделены на две статистически однородные группы по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности тромботического процесса по 12 человек в каждой.
В 1-й группе применяли консервативное лечение. Стартовую антикоагулянтную терапию проводили гепарином по 450—500 единиц на 1 кг массы тела, в течении 3—7 сут. Средняя доза гепарина варьировала от 30 000 до 50 000 ед. После снижения интенсивности болевого и отечного синдромов гепаринотерапию прекращали с последующим переходом на применение орального антикоагулянта апиксабана в суточной дозе 10 мг в течении 6 мес. В стационаре больные получали флеботоники (детралекс 1000 мг 1 раз в сутки), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин 5 мл внутривенно в течении 10 дней), магнитотерапию и эластическое бинтование пораженной конечности.
Во 2-й группе проводили эндоваскулярное лечение. Основными показаниями для его проведения были отсутствие эффекта от проведения стандартной консервативной терапии, нарастание симптомов острой венозной недостаточности с развитием белой флегмазии и угрозой перехода тромботического процесса на микроциркуляторное русло.
В рентгеноперационной в положении больного лежа на спине под ультразвуковым контролем проводили пункцию кубитальной вены по методике Сельдингера и выполняли восходящую контрастную флебографию для уточения распространенности тромботического процесса. Устанавливали интродьюсер, по которому вводили 5000 ед. гепарина. В просвет вначале плечевой, затем подмышечной и подключичной вены вводили проводник, а по нему катетер Cragg-McNamara или Fontain 5F с микроперфорационными отверстиями через каждые 2 см для равномерного введения фибринолитического препарата по всей длине тромба. Кончик катетера устанавливали в головке тромба. В инфузионный катетер вводили болюсно 5 мг ранее приготовленного раствора алтеплазы, а затем по 1 мг/час с помощью инфузионного насоса. Через 24 ч выполняли контрольное флебографическое исследование. Если проходимость просвета тромбированных вен составляла менее 50% от их диаметра, продолжали тромболитическую терапию еще в течение 24 ч, после чего удаляли катетер. В двух случаях при контрольной флебографии был выявлен остаточный гемодинамический значимый стеноз подключичной вены. В первом случае стеноз был равен 85% диаметра вены, и в место сужения был имплантирован стент диаметром 16 мм и длиной 60 мм с последующей дилатацией баллоном 18 мм на 40 мм под давлением 10 атмосфер. Во втором случае стеноз составлял 60% от диаметра вены, и проведена баллонная ангиопластика. Общая доза введенной алтеплазы не превышала 50 мг.
Эндоваскулярное лечение дополняли консервативной терапией, аналогичной больным 1-й группы, за исключением гепарина. Больным сразу назначали апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес.
Отдаленные результаты лечения оценивали через 1 год путем проведения клинического и ультразвукового исследования венозной системы верхних конечностей пациента. При ультразвуковом исследовании венозной системы восстановление просвета глубоких вен оценивали по общепринятой в мировой практике шкале: менее 50% — минимальное, 50—99% — частичное, 100% — полное. Степень нарушения венозного оттока после тромбоза глубоких вен определяли по субъективным и объективным критериям шкалы Villalta [11]. Качество жизни больных после перенесенного тромбоза изучено с помощью опросника SF-36.
Статистическая обработка проводилась с использованием аналитического пакета приложения ExcelOffice 2010. Нормальность распределения определяли по способу Шапиро—Уилка. При нормальном распределении статистическую значимость различий выявляли с помощью критерия Стъюдента. При распределении, отличающемся от нормального, использовали критерий Уилкоксона и Манна—Уитни. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия χ2 Пирсона. Полученные данные представлены в виде M±m. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
Клинико-демографическая хирактеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая хирактеристика больных
| Характеристика показателя | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=12) | Всего (n=24) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Пол | ||||||
| Мужской | 8 | 66,7 | 7 | 58,3 | 15 | 62,5 |
| Женский | 4 | 33,3 | 5 | 41,7 | 9 | 37,5 |
| Возраст, годы | ||||||
| Молодой (до 44 лет) | 5 | 41,7 | 7 | 58,3 | 12 | 50 |
| Средний (45—59 лет) | 4 | 33,3 | 3 | 25 | 7 | 29,2 |
| Пожилой (60—74 года) | 3 | 25 | 2 | 16,7 | 5 | 20,8 |
| Тромбированная верхняя конечность | ||||||
| Правая | 11 | 91,7 | 11 | 91,7 | 22 | 91,7 |
| Левая | 1 | 8,3 | 1 | 8,3 | 2 | 8,3 |
| Сроки проведения лечения от момента начала заболевания, сутки | ||||||
| 4-е | 2 | 16,7 | 1 | 8,3 | 3 | 25 |
| 5-е | 2 | 16,7 | 2 | 16,7 | 4 | 16,7 |
| 6-е | 3 | 25 | 3 | 25 | 6 | 25 |
| 7-е | 3 | 25 | 3 | 25 | 6 | 25 |
| 8-е | 1 | 8,3 | 2 | 16,7 | 3 | 12,5 |
| 9-е | 1 | 8,3 | 1 | 8,3 | 2 | 8,3 |
| Вид тромбоза | ||||||
| Подключичный | 1 | 8,3 | 1 | 8,3 | 2 | 8,3 |
| Подключично-подмышечный | 4 | 33,3 | 5 | 41,7 | 9 | 37,5 |
| Подключично-подмышечный-плечевой | 7 | 58,4 | 6 | 50 | 13 | 54,2 |
| Легочная эмболия | ||||||
| Асимптомная | 1 | 8,3 | 1 | 8,3 | 2 | 8,3 |
| Симптомная | — | — | — | — | — | — |
В исследовании мужчин было на 25% больше, чем женщин. Преобладали лица молодого и среднего возраста. Средний возраст пациента составил 50±6,3 года. У абсолютного большинства больных были тромбированы вены правой (доминирующей) руки, и лишь в единичных случаях у левшей возник тромбоз левой верхней конечности. На ранних сроках до 5 суток лечение было начато у 7 (29,2%), на поздних сроках — у 17 (70,8%), в среднем — через 6±3,1 суток от начала заболевания. Вследствие позднего поступления больных наиболее часто встречался распространенный тромбоз подключичной, подмышечной и плечевой вен. В единичных случаях при раннем поступлении пациента диагностирован тромбоз подключичной вены. Кроме того, в единичных случаях у пациентов была обнаружена легочная эмболия, которая была бессимптомной и регистрировалась только при спиральной компьютерной томографии. Под влиянием проведенной терапии у больных достигнут регрес легочной эмболии. Летальных исходов не было.
У большинства пациентов 1-й группы после введения гепарина в параумбиликальную область живота отмечалось развитие подкожных кровоизлияний, которые не требовали специального лечения и исчезали через 3—5 дней после прекращения инъекций. У одного больного 2-й группы после проведенного регионарного катетерного тромболизиса развилась гематома мягких тканей в области локтевого сгиба, которую удалось устранить чрезкожными пункциями.
Системная кровоточивость на фоне приема апиксабана развилась у 2 (8,3%) больных, по одному в каждой группе. В 1-м случае она проявлялась повышенной кровоточивостью десен, а во 2-м случае — кожными геморрагиями. Больные были переведены на половину начальной дозы апиксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки. Геморрагический синдром не рецидивировал.
Степень проходимости глубоких вен через 12 мес после лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Степень проходимости глубоких вен
| Степень проходимости | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=12) | Всего (n=24) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Полная | 3 | 25 | 10 | 83,3* | 13 | 54,2 |
| Частичная | 4 | 33,3 | 2 | 16,7 | 6 | 25 |
| Минимальная | 5 | 41,7 | — | — | 5 | 20,8 |
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — p<0,05 в сравнении с показателями в 1-й группе.
После проведенного лечения просвет вен удалось восстановить в той или иной степени у всех 24 (100%) больных. Случаев окклюзии вен не было. В обеих группах эффективная реканализация (полная + частичная) произошла у 19 (79,2%), а малоэффективная (минимальная) у 5 (20,8%) больных. Во всех случаях минимальное восстановление просвета вены от 10 до 20% произошло у больных 1-й группы. В 1-й группе эффективная реканализация произошла у 7 (58,3%), а во 2-й группе — у 12 (100%) пациентов. Частота эффективной реканализации глубоких вен во 2-й группе увеличилась на 41,7%, а неэффективную удалось избежать (p<0,05).
Распределение больных по степени нарушения венозного оттока через 1 год после окончания лечения представлено в табл. 3.
Таблица 3. Степень нарушения венозного оттока
| Степень нарушения | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=12) | Всего (n=24) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Отсутствует | 3 | 25 | 10 | 83,3* | 13 | 54,2 |
| Слабая | 3 | 25 | 2 | 16,7 | 5 | 20,8 |
| Средняя | 1 | 8,3 | — | 1 | 4,2 | |
| Сильная | 5 | 41,7 | — | — | 5 | 20,8 |
В обеих группах хорошие клинические результаты лечения (отсутствие или слабая степень нарушения венозного оттока) обнаружены у 18 (75%), удовлетворительные (при средней степени нарушений) — у 1 (4,2%), неудовлетворительные (при сильной степени) — у 5 (20,8%) больных. Клинические проявления нарушения венозного оттока зарегистрированы у 75% в 1-й и у 16,7% больных во 2-й группе. В 1-й группе стандартное лечение оказалось эффективным у 50%, а во 2-й эндоваскулярное лечение плюс антикоагулянты — у 100% больных. Развитие посттромботической болезни (сумма баллов по шкале Villalta более 3) можно предположить у 6 (50%) в 1-й и ни у одного во 2-й группе больных.
Показатели качества жизни больных представлены в табл. 4.
Таблица 4. Показатели качества жизни больных (баллы)
| Шкала SF-36 | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=12) |
| Физическое функционирование, PF | 67,7±4,6 | 77,7±7,6* |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, RP | 40,3±7,2 | 65,3±10,1* |
| Интенсивность боли, BP | 68,4±3,6 | 56,8±4,9 |
| Общее состояние здоровья, GH | 42,9±2,4 | 59,2±5,9* |
| Жизненная активность, VT | 54,7±3,2 | 64,7±9,7* |
| Социальное функционирование, SF | 73,8±3,8 | 52,7±7,6 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, RE | 55,6±3,3 | 54,6±12,4 |
| Психическое здоровье, MH | 68,8±7,6 | 66,2±7,3 |
| Физический компонент здоровья, Physicalhealth — PH | 44,2±1,7 | 69,3±5,7* |
| Психологический компонент здоровья, MentalHealth — MH | 49,3±2,3 | 71,3±5,4* |
Изучение качества жизни больных показало удовлетворенность своим физическим, социальным и психологическом состояниями у большинства пациентов как в 1-й, так и во 2-й группах. Однако интегральные показатели качества жизни больных во 2-й группе по физическому компоненту здоровья превышают показатели в 1-й группе на 25,1±4, а по психологическому компоненту здоровья — на 22±3,1 баллов.
Обсуждение
Проведенное исследование убедительно продемонстрировало преимущества применения эндоваскулярных технологий в сочетании с антикоагулянтной терапией перед традиционным консервативным лечением тромбозов глубоких вен верхних конечностей. Два предмета исследования подлежат обсуждению. Во первых, как избежать геморрагических осложнений после введения тромболитических препаратов. Известно, что при лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей оптимальной дозой алтеплазы, вводимой в тромбированные вены во время регионарного катетерного тромболизиса, является 2 мг/ч. Общая доза составляет 90—100 мг. При этом частота геморрагических осложнений может достигать 26% [12]. Глубокие вены верхних конечностей по объему и протяженности в 2 раза меньше, чем нижние. Поэтому мы снизили дозу тромболитического препарата в 2 раза.
В нашем исследовании алтеплаза вводилась в тромбированные вены в дозе 1 мг/ч, а общая доза препарата не привышала 50 мг. Снижение дозы препарата в 2 раза не сказалось на эффективности реканализации тромбированных вен и позволило избежать большого количества геморрагических осложнений.
Вторым предметом обсуждения является необходимость хирургической декомпрессии подключичной вены путем резекции первого ребра. Основным доводом сторонников хирургического вмешательства является полное устранение возможной травматизации подключичной вены во время физической нагрузки у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов [13].
Вместе с тем ряд проведенных исследований показал, что у обычных пациентов нет необходимости в хирургическом вмешательстве, и их качество жизни после проведенного тромболизиса и антикоагулянтной терапии позволяет им вести полноценный образ жизни [14].
В нашем исследовании у пациентов основной группы качество жизни было восстановлено. Поэтому мы считаем, что резекцию первого ребра необходимо проводить лишь в случаях, когда имеется не сужение ключично-реберного промежутка, а компрессия подключичной вены первым или добавочным шейным ребром. В нашем исследовании ни у одного больного как в 1-й, так и во 2-й группах показаний для хирургического вмешательства не было.
Заключение
Таким образом, эндоваскулярное лечение (регионарный катетерный тромболизис, дополненный в необходимых случаях венозным стентированием или баллонной ангиопластикой подключичной вены) в сочетании с назначением антикоагулянтов позволяет повысить эффективность реканализации глубоких вен на 41,7%, снизить клинические проявления нарушения венозного оттока на 58,3%, увеличить физический компонент здоровья больных на 25,1±4, а психологический на 22±3,1 баллов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.