Введение
Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний клональной природы, из которых классическими вариантами являются истинная полицитемия (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ). Эти заболевания связаны схожими клиническими проявлениями, морфологическим сходством, склонностью к тромботическим и геморрагическим осложнениям, прогрессированию с развитием бластного криза. В основе патогенеза МПЗ лежит активация клеточной пролиферации в результате возникновения соматических мутаций в генах JAK2, MPL, CALR. Современные представления о патогенезе МПЗ предполагают наличие не только драйверных мутаций, но и мутаций в генах, которые контролируют метилирование ДНК, модификацию гистонов, отвечают за сплайсинг РНК, кодируют факторы транскипции, трансдукторы сигнала. Совокупность молекулярных событий определяет фенотип конкретного нозологического варианта МПЗ [1, 2]. Основными жизнеугрожающими осложнениями у таких пациентов являются тромбозы различной локализации, в том числе тромбоз церебральных артерий с формированием инфаркта в веществе головного мозга.
Цель исследования — выполнить клинико-инструментальную оценку ряда аспектов нарушения мозгового кровообращения, а также изучить роль мутаций-драйверов и их вклад в реализацию тромботических церебральных событий у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями.
Материалы и методы
Данная работа выполнена в рамках продолжающегося совместного исследования на базе ФГБНУ «НЦН» Минобрнауки России и ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с ноября 2014 г. по май 2024 г. В исследование включено 152 пациента с установленным диагнозом: «миелопролиферативное заболевание» (согласно критериям ВОЗ 2008, 2016 г.). Для верификации диагноза использованы данные клинического осмотра, общего анализа крови, трепанобиопсии, молекулярно-генетических исследований, определения мутаций V617F в генах JAK2, MPL, CALR, BCR/ABL1 (на базе ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России).
Критерии включения: установленный диагноз одной из нозологических форм Ph-негативного МПЗ, подписанное информированное добровольное согласие.
Критерии исключения: отсутствие информированного добровольного согласия, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии.
Формирование выборки: сплошное включение наблюдений (после установления диагноза пациентам предлагалось пройти дообследование в ФГБНУ «НЦН» Минобрнауки России).
Дизайн исследования. Кросс-секционное нерандомизированное одноцентровое интервенционное исследование.
Проведен подробный клинико-неврологический осмотр всех 152 пациентов с детализацией анамнестических данных о перенесенном ишемическом инсульте, выполнено лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови, биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), глюкоза). Проводили дуплексное сканирование магистральных артерий головы с целью выявления церебрального атеросклероза на ультразвуковом диагностическом аппарате Viamo (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония). Толщину слоя «интима-медиа» до 1 мм принимали за норму, более 1 мм расценивали как патологическую. Для уточнения наличия ишемического повреждения вещества головного мозга всем пациентам с МПЗ выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга в стандартных режимах с использованием Т2, Т1, Т2FLAIR, ДВИ (МР томограф Siemens Healthcare GmbH, Германия) с величиной магнитной индукции 3 Т.
Статистический анализ проведен в среде R-Studio (версия 2023.12.1, язык программирования R, версия 4.2.1) с подключением модулей (tidyverse, finalfit). Использовались непараметрические методы описательной статистики: в случае непрерывных величин данные представляли в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей, в случае дискретных величин — в виде частоты. Анализ множественной логистической регрессии проводили с целью определения факторов, ассоциированных с ишемическим инсультом, в качестве объясняющих переменных выбраны основные исследуемые параметры. Данные представлены в виде графиков отношения шансов с соответствующими значениями 95% доверительного интервала (ДИ).
Сравнение двух независимых групп проведено с использованием U критерия Манна—Уитни. Сравнение трех независимых групп выполнено с использованием критерия ANOVA с последующим попарным сравнением и поправкой на множественные сравнения Бонферрони. Для сравнения категориальных переменных применяли метод χ2. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии» Минобрнауки России №11/14 от 19 ноября 2014 г.
Результаты
Демографическая и клинически значимая характеристика пациентов представлена в таблице.
Основные клинико-лабораторные параметры пациентов исследуемой группы
| Параметр | Все пациенты, n=152 | Группа | p | ||
| ИП, n=70 | ЭТ, n=59 | ПМФ, n=2 | |||
| Мужчины, n (%) | 52 (34) | 31 (44) | 15 (25) | 6 (26) | 0,053 |
| Женщины, n (%) | 100 (66) | 39 (56) | 44 (75) | 17 (74) | 0,053 |
| Возраст, лет | 48 [36; 55] | 51 [38; 57] | 45 [34; 54] | 46 [34; 53] | 0,083 |
| Артериальная гипертония, n (%) | 51 (34) | 27 (39) | 16 (27) | 8 (35) | 0,3864 |
| Сахарный диабет, n (%) | 9 (6) | 6 (9) | 3 (5) | 0 (0) | 0,3 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 7 (5) | 4 (6) | 3 (5) | 0 (0) | 0,5124 |
| Венозные тромбозы в анамнезе, n (%) | 19 (12,5) | 10 (14) | 8 (14) | 1 (4) | 0,4356 |
| Ишемический инсульт, n (%) | 36 (24) | 17 (24) | 15 (25) | 4 (17) | 0,7347 |
| JAK2 V617F, n (%) | 117 (77) | 67 (96) | 37 (63) | 13 (57) | <0,001 |
| CALR, n (%) | 8 (5) | 0 (0) | 5 (8) | 3 (13) | 0,01924 |
| Циторедуктивная терапия, n; % | 92 (ГМ — 84, ИФН — 8); 61 | 46 (ГМ — 40, ИФН — 6); 66 | 34 (ГМ — 32, ИФН — 2); 58 | 12 (52) | 0,4344 |
| Головная боль | 88 (58) | 35 (50) | 36 (61) | 17 (74) | 0,1082 |
| Сосудистые изменения при МРТ головного мозга | 89 (59) | 48 (69) | 33 (56) | 8 (35) | 0,01487 |
| Каротидный атеросклероз | 51 (34) | 28 (40) | 19 (32) | 4 (17) | 0,1321 |
| Гемоглобин, г/л | 141 [127; 157] | 156 [142; 167] | 131 [124; 142] | 135 [118; 142] | <0,001 |
| Эритроциты, ·1012 | 4,8 [4,2; 5,5] | 5,5 [4,8; 6,2] | 4,5 [4,0; 4,8] | 4,3 [4,0; 5,2] | <0,001 |
| Лейкоциты, ·109 | 7,1 [5,7; 9,0] | 7,3 [5,7; 9,8] | 6,6 [5,3; 7,9] | 8,1 [7,0; 10,1] | 0,018 |
| Тромбоциты, ·109 | 476 [308; 594] | 380 [258; 528] | 525 [389; 636] | 561 [373; 670] | 0,007 |
| ЛПНП, ммоль/л | 1,95 [1,42; 2,36] | 1,89 [1,42; 2,11] | 2,0 [1,41; 2,51] | 1,97 [1,70; 2,52] | 0,539 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], абсолютных и относительных частот n (%). Сравнение в случае непрерывных переменных проводилось с помощью одностороннего теста ANOVA (нулевой гипотезой считалось равенство средних значений всех групп), в случае частот — с помощью точного критерия Фишера без коррекции непрерывности. При p<0,05 дальнейшие попарные сравнения не проводились ввиду описательного характера работы. ИП — истинная полицитемия; ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия; ПМФ — первичный миелофиброз; ГМ — препараты гидроксимочевины; ИФН — препараты интерферона; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; МРТ — магнитно-резонансная томография.
Все группы пациентов сопоставимы по возрасту, распределению основных факторов риска ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Основной схемой циторедуктивной терапии был прием препаратов гидроксимочевины в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
С целью определения независимых факторов, ассоциированных с перенесенными ишемическими НМК, проведен анализ множественной логистической регрессии. В первую очередь обращает на себя внимание отсутствие статистически значимой ассоциации с такими традиционными факторами риска инсульта, как артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда. Напротив, в общей популяции пациентов с МПЗ мужской пол, наличие мутации в гене CALR (ОШ — 11,93 [95% ДИ: 1,20—139,50], p=0,035), венозные тромбозы в анамнезе (ОШ — 4,22 [95% ДИ: 1,07—17,70], p=0,041) являлись независимыми факторами, ассоциированным с инсультом в данной когорте пациентов.
Интересной для дальнейшего изучения явилась корреляция такого клинического параметра, как цефалгический синдром, с анамнестическим указанием на перенесенный ишемический инсульт. Головная боль как основная жалоба встречалась чаще у пациентов группы без инсульта (66 и 33% соответственно, p=0,0012); при этом в модели множественной логистической регрессии этот клинический маркер оказался независимо ассоциированным с НМК (ОШ — 0,26 [95% ДИ: 0,09—0,74], p=0,013).
Несмотря на то что, по данным представленной модели (рис. 1), более низкое количество эритроцитов оказалось независимым фактором, ассоциированным с инсультом (ОШ — 0,35 [95% ДИ: 0,13—0,78], p=0,018), нельзя исключить вклад пациентов с ИП в данный анализ, поскольку при более детальном рассмотрении по нозологическим формам МПЗ этот показатель не продемонстрировал такой же уровень ассоциации (см. ниже).
Рис. 1. Факторы, ассоциированные с инсультом, у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями.
Здесь и на рис. 2, 3 приведены данные множественного регрессионного анализа. АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет; ИМ — инфаркт миокарда; ЛПНП — липопротеины низкой плотности.
В дальнейшем проводили анализ каждой нозологической формы МПЗ отдельно для оценки факторов, ассоциированных с перенесенным НМК.
Истинная полицитемия
В группе пациентов с ИП получены следующие данные: инсульт был ассоциирован с мужским полом, средний возраст пациентов с инсультом — 49 лет, артериальная гипертония, сахарный диабет, перенесенные тромботические события не являлись значимыми факторами развития НМК. Напротив, перенесенный инфаркт миокарда был ассоциирован с инсультом, однако без статистической значимости. Распространенность каротидного атеросклероза была выше в группе с инсультом, однако различия не достигли статистической значимости (p=0,06642). Головная боль встречалась чаще в группе пациентов без инсульта. Касательно наличия мутации V617F в гене JAK2 оценка не представляется обоснованной, так как распространенность этой мутации при ИП достигает 98%.
При анализе множественной логистической регрессии субпопуляции пациентов с МПЗ сохранялась прежде выявленная гендерная ассоциация с мужским полом, что объясняется, вероятнее всего, исходным гендерным дисбалансом исследуемой когорты пациентов. Парадоксально, но в когорте пациентов с ИП ишемический инсульт встречался чаще у лиц без артериальной гипертонии, что подтверждается регрессионным анализом (ОШ 0,01 [95% ДИ: 0,00—0,29], p=0,030). Головная боль отмечалась чаще у пациентов без инсульта (ОШ 0,05 [95% ДИ: 0,00—0,49], p=0,028). Уровень эритроцитов был ниже у пациентов группы с инсультом (ОШ 0,12 [95% ДИ: 0,01—0,73], p=0,057), однако интерпретацию этих результатов следует проводить с осторожностью, поскольку результаты получены в разное время после НМК, что не позволяет исключить обратный характер причинно-следственной связи (рис. 2).
Рис. 2. Факторы, ассоциированные с инсультом, у пациентов с истинной полицитемией.
Эссенциальная тромбоцитемия
При ЭТ получены сопоставимые данные по полу и возрасту у пациентов с инсультом и без инсульта (средний возраст пациентов с инсультом — 51 год). Статистически значимых различий по основным исследованным параметрам не было. Обращает на себя внимание распространенность каротидного атеросклероза в группе с инсультом (60% случаев) по сравнению с 23% в группе без инсульта (p=0,01887), а также наличие цефалгического синдрома, встречающегося с бóльшей частотой в группе без инсульта.
При анализе субпопуляции пациентов с МПЗ (ЭТ), по данным множественной логистической регрессии, взаимосвязи с традиционными факторами риска не было, в настоящую модель не включена мутация в гене CALR в связи с малым количеством наблюдений (рис. 3).
Рис. 3. Факторы, ассоциированные с инсультом, у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.
Первичный миелофиброз
Инсульт при ПМФ также был чаще ассоциирован с мужским полом, пациенты с инсультом и без инсульта сопоставимы по возрасту (средний возраст пациентов с инсультом — 54 года). Статистически значимых различий по основным исследованным параметрам не было. Обращает на себя внимание отсутствие распространенного каротидного атеросклероза в группе с инсультом. Статистически значимыми являлись различия уровней гемоглобина в группе с инсультом (154 и 121 г/л соответственно, p=0,003966), а также уровней ЛПНП (3,15 и 1,95 соответственно, ммоль/л p=0,02567). Наличие цефалгического синдрома не коррелировало с инсультом у пациентов с ПМФ.
Ввиду малого количества наблюдений с инсультом в группе ПМФ множественный регрессионный анализ не проводился.
Обсуждение
Инвалидизация и смертность пациентов с хроническими Ph-негативными МПЗ — эссенциальной тромбоцитемией, истинной полицитемией и первичным миелофиброзом — в основном обусловлены сердечно-сосудистой патологией, тромбогеморрагическими осложнениями [3, 4]. Так, МПЗ характеризуются состоянием хронического воспаления, которое, как предполагается, является общим знаменателем развития «преждевременного атеросклероза» и клональной эволюции.
Хроническое воспаление может как инициировать эволюцию клонов, так и катализировать их распространение от ранней стадии заболевания до фазы вторичного миелофиброза. Кроме того, хроническое воспаление может также усугубить тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний, ускоряя развитие атеросклероза, который описан и признан при других хронических воспалительных заболеваниях [5]. Клетки миелоидного ряда, особенно лейкоциты, экспрессируют различные индукторы агрегации тромбоцитов, воспалительный клеточно-зависимый механизм, а высвобождаемые лейкоцитами цитокины способствуют развитию протромбогенного статуса крови с реализацией НМК у пациентов с МПЗ [6, 7].
В ретроспективном анализе 101 пациента с МПЗ и данных МРТ головного мозга K. Nagai и соавт. (2020) описали постинфарктные изменения в веществе головного мозга с частотой 23% (n=23). Множественный логистический регрессионный анализ показал, что возраст >60 лет (ОШ 7,34, [ДИ 95% 1,08—49,7], p=0,041) и наличие тромбозов в анамнезе (ОШ 40,6 [95% ДИ 7,97—207], p<0,0001) независимо связаны с постинфарктными изменениями в веществе головного мозга, наличие мутации JAK2V617F не было значимым. У 8 (35%) из 23 пациентов с НМК были множественные постинфарктные изменения головного мозга. Авторами выявлено, что пожилой возраст и тромбоз в анамнезе независимо друг от друга были связаны с НМК [8]. В проведенном нами исследовании, сопоставимом по объему выборки, возраст не был ассоциирован с перенесенным инсультом, а в отношении перенесенных тромбозов получены согласующиеся данные.
A. Drofenik и соавт. (2020) показали сопоставимые параметры распространенности и характера каротидного атеросклероза у пациентов с ЭТ и в группе контроля. Однако при этом уровень коронарного кальция у пациентов группы с ЭТ был выше, что говорит о бóльшей жесткости сосудистой стенки и является потенциально более эмболоопасным источником [9].
Эпидемиология церебрального атеросклероза у пациентов с МПЗ, ассоциированного с хроническим воспалением (в том числе JAK2-опосредованного), описана S. Kwon и соавт. (2022). В их работе продемонстрированы более высокий уровень соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и большая распространенность каротидного атеросклероза, чем в популяции в целом. Авторы сделали выводы, что воспаление, вероятно, играет решающую роль в патогенезе МПЗ, а провоспалительные факторы, помимо индукции протромбогенного состояния крови, также вносят свой вклад в прогрессирование атеросклероза, повышая сердечно-сосудистый риск. Так, патологическая активация лейкоцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки при ЭТ и ИП может приводить к более раннему развитию атеросклероза [10].
В проведенном нами исследовании выявляемость каротидного атеросклероза была выше у пациентов с инсультом на фоне ЭТ (60%). При этом в исследованной выборке именно у пациентов с ЭТ наблюдались обширные постинфарктные изменения вещества мозга корково-подкорковой локализации, указывающие на атеротромботический патогенетический подтип инсульта, тогда как у пациентов групп с ИП и ПМФ более вероятным было повреждение по типу гемореологической микроокклюзии. Следует отметить, что в регрессионном анализе каротидный атеросклероз не являлся значимым независимым предиктором, ассоциированным с инсультом.
Одними из первых S. Cortelazzo и соавт. (1990) провели у пациентов с ЭТ анализ факторов, ассоциированных с тромбозами: сахарный диабет, гиперлипидемия и артериальная гипертензия не влияли на частоту тромботических эпизодов [11]. Другие исследования показали, что традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и курение, повышают риск развития тромботических осложнений у пациентов с МПЗ, а наличие этих факторов включено в пересмотренный международный прогностический рейтинг тромбозов для ЭТ (IPSET) [12]. Тем не менее в балльную оценку включены только три основных параметра (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение) а такие как дислипидемия или наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний не учитывались, вероятно, как не показавшие своей значимости для шкалы [13].
В проведенном нами исследовании в модели множественной логистической регрессии традиционные предикторы сосудистого риска (артериальная гипертония, каротидный атеросклероз, возраст, сахарный диабет, инфаркт миокарда) не оказались независимыми факторами, ассоциированными с перенесенным ишемическим инсультом. Это позволяет предположить иные механизмы реализации (или их совокупность) тромботических церебральных событий на макроциркуляторном и микроциркуляторном уровнях и обусловливает дальнейший поиск возможных предикторов развития НМК у пациентов с МПЗ. Мужской пол, наличие мутации в гене CALR, венозные тромбозы в анамнезе являлись независимыми факторами, ассоциированными с инсультом в когорте пациентов с МПЗ.
Ограничения исследования
Вероятно, ограничением данного исследования может явиться малая репрезентативность выборки (набор пациентов на базе одного центра). Еще одним ограничением является отсутствие данных о распространенности мутации W515L в гене MPL, а также мутации в 12 экзоне гена JAK2, однако сбор их в настоящее время не представляется возможным ввиду длительности исследования и отсутствия этих данных у первичных пациентов.
Заключение
Миелопролиферативные заболевания представляют собой гетерогенную группу с устойчивыми аномальными показателями общего анализа крови и являются одним из важных факторов риска цереброваскулярных заболеваний [14]. Традиционные сосудистые предикторы ишемического инсульта, такие как артериальная гипертензия, каротидный атеросклероз, по результатам проведенного исследования не являются независимыми факторами, ассоциированными с перенесенным нарушением мозгового кровообращения. Необходим поиск дополнительных маркеров повышенного риска церебральных тромбозов в этой субпопуляции пациентов, в том числе молекулярно-генетических изменений крови (с учетом полученных новых результатов о влиянии мутации в гене CALR). Важна высокая осведомленность не только врачей-неврологов, но и специалистов широкого профиля (терапевтов, кардиологов, гематологов и др.) о возможном риске возникновения инсульта у лиц с миелопролиферативными заболеваниями, а в случае его развития — о разработке оптимального подхода к лечению и профилактике.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Танашян М.М., Кузнецова П.И., Меликян А.Л.; сбор и обработка материала — Кузнецова П.И., Раскуражев А.А., Суборцева И.Н.; написание текста — Кузнецова П.И., Суборцева И.Н.; научное редактирование — Танашян М.М.
Финансирование: исследование выполнено за счет средств бюджета ФГБНУ НЦН.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: the concept and design of the study — Tanashyan M.M., Kuznetsova P.I., Melikyan A.L.; collection and processing of the material — Kuznetsova P.I., Raskurazhev A.A., Subortseva I.N.; writing of the text — Kuznetsova P.I., Subortseva I.N.; scientific editing — Tanashyan M.M.
Financial Support: the study was supported by the Research Center of Neurology.