Введение
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) составляют до 20-26% всех наружных грыж живота, занимая второе место по частоте после паховых грыж [1, 4]. Частота рецидивов остается высокой, достигая 4,5-60% после применения методик аутопластики, а при методиках аллопластики - 3-19,5% [1-3]. Летальность при данном заболевании колеблется от 0,1 до 2,9% при плановых операциях и от 10 до 26% при ущемленных ПВГ [4, 5, 7]. Несмотря на то что при использовании пластики без натяжения с применением биологических и синтетических материалов значительно улучшились результаты лечения ПВГ, остаются проблемы, связанные с выбором способа операции [6]. На наш взгляд, дифференцированный подход к выбору способа пластики брюшной стенки и разработка алгоритма этого процесса позволят улучшить результаты хирургического лечения.
Материал и методы
В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 127 больных ПВГ срединной локализации, которым с 2000 по 2010 г. производили пластику брюшной стенки различными способами на базе хирургических отделений Центральной межрегиональной клинической больницы Астаны и Центра клинической медицины Актобе. Все больные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 32 больных, которым выполнили пластику брюшной стенки местными тканями, 2-ю группу - 57 больных, которым производили аллопластику с использованием синтетических полипропиленовых эндопротезов «Эсфил», 3-ю группу - 38 больных, при лечении которых использовали пластику аутодермотрансплантатами по способу В.Н. Янова. Среди больных ПВГ было 25 (19,7%) мужчин и 102 (80,3%) женщины. 75,5% больных были трудоспособного возраста (до 60 лет). Размеры ПВГ оценивали по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (2004 г.). Больных с малыми грыжами было 2 (1,6%), со средними - 45 (35,4%), с обширными - 58 (45,6%), с гигантскими - 22 (17,4%).
Для объективной оценки эффективности различных способов пластики использовали следующие методы исследования: общеклинические, ультразвуковые, функциональные, цитологические и микробиологические, патоморфологические, а также биомеханические - измеряли силу натяжения (Fн) тканей грыжевого дефекта и внутрибрюшное давление (ВБД) по разработанному в клинике способу (инновационный патент РК №22637). Статистическую обработку данных проводили с использованием корреляционного и вероятностного методов анализа в электронных таблицах Microsoft Excel. Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Пирсона (&khgr;2-тест) и точного метода Фишера.
Все больные оперированы под общим обезболиванием по общепринятым методикам. В 1-й группе при пластике местными тканями применяли способ Сапежко у 21 (65,6%) больного и способ Мейо у 11 (34,4%) больных. Во 2-й группе использовали четыре варианта эндопротезирования грыжевого дефекта: надапоневротическое расположение эндопротеза (onlay-техника) - у 13 (23%) больных, подапоневротическое (предбрюшинное) расположение эндопротеза (sublay-техника) - у 25 (44%) больных, подапоневротическое (подбрюшинное) расположение эндопротеза по принципу sublay-техники (способ Жебровского-Ильченко) - у 16 (28%) больных, пластика без уменьшения объема брюшной полости по принципу inlay-техники (способ Тоскина-Жебровского), или истинно ненатяжная пластика дефекта (tension free) - у 3 (5%) больных c гигантскими ПВГ. Пластику грежевого дефекта с использованием перфорированного аутодермального лоскута по В.Н. Янову использовали в трех вариантах: «шнурование» выполнено 28 (73,7%) больным, аутодермопластика лоскутом, расположенным над апоневрозом (onlay-техника), - 7 (18,4%), сочетанный вариант («шнурование+лоскут») - 3 (8%) больным. Симультанные операции произведены 15 (11,8%) больным: аппендэктомия - 1, резекция тонкой кишки - 1, закрытие тонкокишечного свища - 1, холецистэктомия - 4, энтеролизис - 1, пластика брюшной стенки по поводу пупочной грыжи - 1, абдоминопластика - 6 больным.
Результаты и обсуждение
У 47 (37%) больных во время операции измеряли F
По итогам статистической обработки результатов, полученных во время операций, мы произвели условное разделение F
При I степени натяжения проводили пластику (способы Сапежко, Мейо) или аутодермопластику «шнурованием». При использовании аллотрансплантата или аутодермотрансплантата (onlay-, sublay-техника) возможно увеличение силы, необходимой для сближения краев раны до 60 Н, так как в дальнейшем трансплантат будет служить для разгрузки линии швов (II степень натяжения). При III степени натяжения (более 60 Н) без повышения ВБД проводили аллопластику эндопротезом «Эсфил» по onlay-, sublay-технике. При III степени натяжения с повышением ВБД в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными проводили аллопластику по inlay (tension free)-технике, т.е. без ушивания апоневроза и уменьшения объема брюшной полости (истинно ненатяжная пластика).
Для сравнительной оценки ближайших результатов пластики мы использовали показатели частоты общих послеоперационных осложнений и частоты раневых послеоперационных осложнений. Частота развития ранних послеоперационных осложнений после различных способов пластики брюшной стенки при ПВГ представлена в табл. 3.
Применение трансплантатов позволило статистически достоверно снизить частоту общих осложнений с 15,6% при способах пластики местными тканями до 1,7% при пластике синтетическим протезом и до 5,2% при аутодермопластике по В.Н. Янову.
Достоверных различий в частоте раневых осложнений мы не выявили.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 22 (68,7%) из 32 больных после пластики местными тканями, у 46 (80,7%) из 57 больных после пластики эндопротезом «Эсфил» и у 31 (81,5%) из 38 больных после аутодермопластики по В.Н. Янову. Сроки наблюдения составили от 1 года до 7 лет. После пластики местными тканями грыжи рецидивировали в 63,6% наблюдений, после пластики эндопротезом «Эсфил» - в 6,5%, после аутодермопластики по В.Н. Янову - в 22,5% наблюдений.
Для оценки результатов лечения в отдаленном (более 1 года после операции) периоде мы модифицировали анкету-опросник R. Launois - О.А. Краснова (2000). Результаты хирургического лечения представлены в табл. 4.
Использование трансплантатов при хирургическом лечении по поводу ПВГ позволило нам статистически достоверно улучшить результаты лечения, оно было эффективным у 13,6% больных при способах пластики местными тканями; у 84,8% больных при использовании пластики эндопротезом «Эсфил» и у 61,3% больных при использовании аутодермопластики по В.Н. Янову.
Для разработки компьютерного способа предоперационного прогнозирования мы проанализировали все возможные факторы, которые, по нашим наблюдениям, могли бы способствовать развитию рецидива грыжи. На основании выделенных факторов риска и их диапазонов были вычислены следующие статистические параметры: индекс значимости (i), достоверность (p) и коэффициент корреляции (r).
При оценке факторов риска мы пришли к выводу, что достоверные различия признака в группе получены для следующих факторов: пола, ожирения, сопутствующих заболеваний, осложнений со стороны раны в анамнезе, срока грыженосительства, характера труда, способа пластики дефекта брюшной стенки в анамнезе при рецидивирующих грыжах. Возраст больного, размер грыжи, общее количество операций в анамнезе, количество беременностей в анамнезе у женщин, нарушение функции внешнего дыхания позволяют проследить изменение вероятности возникновения рецидива грыжи, но статистическая значимость этих факторов в развитии рецидива невелика (r не превышает 0,3), поэтому их можно считать факторами риска лишь условно. Такие факторы, как ширина грыжевого дефекта, сила натяжения и величина ВБД, определяемые во время операции, из предоперационного прогнозирования исключены.
Мы использовали вероятностный метод распознавания патологических процессов. В соответствии с этим была разработана формула для расчета вероятности развития рецидива грыжи, учитывающая диапазон всех 12 факторов. Полная формула имеет следующий вид:
где P - расчетная вероятность развития рецидива грыжи (в %); i - индекс значимости для градации каждого фактора риска; r - коэффициент корреляции для каждого фактора риска.
Если показатель по каким-либо причинам не определялся (т.е. отсутствовал фактор рецидива грыжи), то индекс значимости считали равным нулю. После этого по разработанной нами формуле рассчитывали вероятность развития рецидива грыжи для всех больных трех исследуемых групп и сопоставляли с реальными цифрами развития рецидива в зависимости от способа операции. Значения расчетной вероятности колебались от 11,2 до 95,6%. Мы условно распределили весь спектр расчетной вероятности на три интервала: до 21% - низкий риск развития рецидива, от 21 до 39% - средний риск и более 40% - высокий риск развития рецидива грыжи. Распределение больных в зависимости от расчетной вероятности рецидива грыжи представлено на рис. 1.
Анализируя полученные результаты, пришли к выводу, что при расчетной вероятности до 21% рецидив грыжи маловероятен и возникает у 10% больных. В этот интервал попадают 12,5% больных, которым была произведена пластика местными тканями. Применение пластики местными тканями в данном случае допустимо. В интервале расчетной вероятности от 21 до 39% рецидив грыжи возникает у 31% больного. В этот интервал попадают 38,5% больных после пластики местными тканями, 16,6% больных после аутодермопластики и 3,3% больных после аллопластики. При расчетной вероятности более 21% можно рекомендовать аутодермопластику по В.Н. Янову или аллопластику синтетическим эндопротезом «Эсфил». При расчетной вероятности 40% и более реальный риск развития рецидива грыжи составляет более 50%.
В этот интервал попадают 57,1% больных после пластики местными тканями, 21,7% больных после аутодермопластики по В.Н. Янову и 7,7% больных после аллопластики. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что наиболее приемлемыми для больных этой группы являются способы аллопластики. Для упрощения расчетов на основе списка больных (базы данных), макроса и написанного на языке «Delphi» интерфейса была разработана компьютерная программа «Определение вероятности развития рецидива послеоперационной вентральной грыжи». Интерфейс программы составлен на русском языке, прост и не требует специального обучения для работы с ним (рис. 2).
Таким образом, на основании проведенного анализа результатов 127 герниопластик мы разработали алгоритм ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами, учитывающий факторы риска развития рецидива и биомеханические параметры (рис. 3).