Одним из наиболее известных наследственных нарушений плазменного звена гемостаза является гемофилия. Существует два типа гемофилии, что обусловлено различными молекулярными дефектами. У больных гемофилией А отсутствует, снижен или нарушен синтез фактора свертывания (ФС) VIII, у больных гемофилией В аналогичные нарушения касаются ФС IX. По данным ВОЗ, распространенность гемофилии А составляет 1:10 000 мужского населения, гемофилии В - 1:30 000-1:50 000.

У 20-33% больных течение заболевания осложняется наличием ингибитора ФС. Современные возможности заместительной гемостатической терапии позволяют проводить все без исключения плановые хирургические вмешательства больным гемофилией. Предпочтение отдается миниинвазивным эндоскопическим вмешательствам с использованием аутологичных компонентов крови [1, 4]. Оказание неотложной хирургической помощи больным гемофилией до настоящего времени является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем как гематологических клиник, так и общехирургических стационаров, куда нередко таких больных доставляют бригады скорой медицинской помощи. Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства представляет определенные трудности, поскольку характерные для гемофилии спонтанные кровотечения могут склонить врачей как в сторону гипердиагностики и неоправданно выполненной операции, что у больных с нарушенным гемостазом утяжеляет течение самого заболевания, так и в сторону запоздалого принятия решения о хирургическом вмешательстве. Все диагностические мероприятия необходимо провести в сжатые сроки, поскольку даже общехирургические деструктивно-воспалительные заболевания у больных гемофилией осложняются, как правило, угрожающими жизни кровотечениями в результате непосредственного нарушения целостности тканей, и потому, что любой воспалительный процесс вызывает серьезную разбалансировку механизмов адаптации при гемофилии, а само воспаление является одним из основных факторов, способствующих возникновению кровотечения. На степень тяжести общего состояния больного влияет совокупность клинических проявлений острого заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также исходного коагулологического дефекта. В мировой литературе публикации об экстренных хирургических операциях при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных гемофилией ограничиваются описаниями отдельных клинических наблюдений [10-12, 14, 15].

Острый живот - клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Одним из наиболее грозных осложнений гемофилии является кровотечение в забрюшинное пространство с формированием гематомы. Для больных гемофилией остро возникшая спонтанная забрюшинная гематома является наиболее частым осложнением, с которым приходится дифференцировать заболевания брюшной полости, требующие неотложной операции [2, 6, 17]. Ошибки в диагностике забрюшинной гематомы приводят к тому, что гематома достигает гигантских размеров, вызывая сдавление и дислокацию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим формированием псевдоопухоли. В условиях поздно начатой и/или недостаточной заместительной гемостатической терапии забрюшинная гематома может осложниться прорывом в брюшную полость с развитием кровотечения. По данным литературы [10, 11], в странах, в которых уже в течение длительного времени проводят профилактическую гемостатическую терапию, диагностику и специализированную помощь больным гемофилией выполняют в достаточном объеме, забрюшинные гематомы и сопровождающие их осложнения развиваются в 0,3-14,2% всех известных случаев обострения геморрагического диатеза у этой категории больных.

Особенности и сложности диагностики забрюшинных гематом в значительной мере обусловлены вариабельностью локализации первичного источника кровотечения в забрюшинном пространстве, в результате чего развивающаяся забрюшинная гематома может имитировать различные острые и хронические заболевания - острый аппендицит, кишечную непроходимость, острый холецистит, почечную колику. Подобная мозаичность клинической картины может привести к длительному диагностическому поиску и увеличивает вероятность ошибочного диагноза [12]. Методом выбора в диагностике забрюшинной гематомы является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить локализацию, размеры и внутреннюю структуру образования, а также его соотношение с органами забрюшинного пространства. В диагностически сложных ситуациях применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ), возможно проведение диагностической лапароскопии [6, 11, 14, 17, 18]. Забрюшинные гематомы, исходящие из верхней и средней трети m. iliopsoas, часто вызывают механическое сдавление кишечника с клинической картиной кишечной непроходимости. Кровоизлияние в стенку или брыжейку кишки, как правило, сопровождается динамической кишечной непроходимостью. В такой ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими объемными процессами брюшной полости, в том числе со злокачественными новообразованиями. Для этого тоже необходимо проведение УЗИ, КТ, иногда лапароскопии [6, 11, 17, 18].

Одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в хирургические отделения является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), клиническое значение которого определяется высокими показателями летальности. Кровотечение происходит в свободную полость, исключается возможность какой-либо компрессии для его механической остановки, поэтому оно сопровождается острой массивной кровопотерей. На долю кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приходится около 85% всех ЖКК. У 70% больных причиной кровотечения является язвенная болезнь: у 80,5% - язва двенадцатиперстной кишки, у 19,5% - язва желудка. Около 4,1% больных, поступивших в общехирургические стационары по поводу ЖКК, страдали нарушениями гемостаза различной этиологии [7, 8, 13]. В Москве частота кровотечений увеличилась за последние годы в 1,5 раза, при этом летальность как в нашей стране, так и за рубежом практически не отличается от таковой 40 лет назад - 10-14% больных без сопутствующих гематологических заболеваний умирают, несмотря на лечение. Одной из вероятных причин такого положения является увеличение числа больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства по поводу заболеваний суставов. Использование данных препаратов при язвенной болезни повышает риск развития кровотечений по сравнению с общей популяцией в 17 раз [5, 16]. Особенно высоких цифр летальность достигает при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки [3, 9]. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции.

Концентрация больных гемофилией преимущественно в ГНЦ позволяет на большом числе клинических наблюдений проанализировать отдельные аспекты оказания неотложной хирургической помощи при возникновении острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

За 10 лет в хирургическое отделение ГНЦ по неотложным показаниям были госпитализированы 366 больных гемофилией в возрасте от 15 лет до 71 года (медиана возраста 29 лет). Из них с наследственным дефицитом ФС VIII (гемофилия А) было 302 (82,5%) больных, с наследственным дефицитом ФС IX (гемофилия В) - 39 (10,7%). У 286 (83,9%) больных была тяжелая форма течения заболевания (до 1% ФС VIII или ФС IX), у 55 (16,1%) - среднетяжелая и легкая формы и у 25 (6,8%) больных - ингибиторная форма гемофилии.

Заместительную гемостатическую терапию осуществляли концентратами ФС VIII или ФС IX в зависимости от типа гемофилии из расчета 50 ME на 1 кг массы тела больного непосредственно перед оперативным вмешательством и далее каждые 8-12 ч. Для обеспечения хорошего гемостаза активность дефицитного ФС крови больного во время операции и в первые 5-7 сут должна быть на уровне 80-100%. Больным ингибиторной формой гемофилии гемостаз осуществляли препаратами, обладающими шунтирующими механизмами коагуляции: рекомбинантным активированным ФС VII (100-120 мкг/кг каждые 2 ч), ФЕЙБА (100-150 ЕД/кг в сутки с интервалом между введениями 6-12 ч).

Из всех экстренно госпитализированных в ГНЦ за указанный период больных гемофилией у 114 (31,1%) имелись острые заболевания органов брюшной полости, у 150 (41%) - кровотечения из верхних отделов ЖКТ, у 102 (27,9%) - остро развившиеся гематомы забрюшинного пространства. У 14 больных были отмечены рецидивы забрюшинных гематом, из них у 5 было 3 рецидива, у 3 больных - 4 рецидива. Экстренное оперативное вмешательство было выполнено 48 (22,2%) больным, госпитализированным с клинической картиной синдрома острого живота (табл. 1).

У большинства больных неблагополучие в брюшной полости было вызвано острым воспалением червеобразного отростка. Наибольшие сложности возникали на этапе установления диагноза, поскольку приходилось проводить дифференциальную диагностику с весьма вероятной у наблюдавшихся нами больных спонтанной остро возникшей правосторонней забрюшинной гематомой. Кровоизлияние в толщу подвздошно-поясничной мышцы характеризовалось болями в правой или левой половине живота и подвздошной области. Наиболее часто забрюшинные гематомы локализовались в средней и нижней части подвздошно-поясничной мышцы, что было выявлено у 51 (50%) больного, из них у 26 кровоизлияние произошло в правую подвздошно-поясничную мышцу. У последних 26 больных ведущим симптомом являлись тупые распирающие боли в правой подвздошной области.

У 8 больных определялись симптомы локального раздражения брюшины. Появление перитонеальных симптомов было обусловлено раздражением брюшины при больших размерах гематомы, а также при ее субфасциальной локализации, когда раздражение брюшины отмечалось уже при незначительном объеме скопившейся крови и зачастую было ведущим симптомом при первичном обследовании больного. При правостороннем субфасциальном кровоизлиянии с наличием симптомов раздражения брюшины и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки проводили дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. Оценивали динамику клинической картины на фоне гемостатической терапии (активность ФС VIII более 80%). При остром аппендиците отмечали дальнейшее усиление болевого синдрома и нарастание воспалительных изменений (лейкоцитоз, СОЭ) в периферической крови, тогда как выраженность клинической симптоматики забрюшинного кровоизлияния уменьшалась в ответ на проведение гемостатической терапии. Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывали УЗИ и КТ, позволяющие обнаружить гематому, а в ряде наблюдений оценить состояние червеобразного отростка (рис. 1).

У 6 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут. В 5 наблюдениях при подозрении на острый аппендицит после динамического наблюдения было выполнено оперативное вмешательство.

В одном наблюдении была произведена лапаротомия, после которой обнаружены флегмонозно измененный червеобразный отросток, выпот в брюшной полости и сделана аппендэктомия. В 3 наблюдениях оперативное вмешательство было начато как диагностическая лапароскопия, при обнаружении воспаленного червеобразного отростка была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. У одного больного диагностическая лапароскопия позволила выявить забрюшинную гематому. Еще у одного больного был обнаружен гемоперитонеум вследствие прорыва гематомы в брюшную полость.

Оперативный доступ, используемый в ГНЦ при выполнении аппендэктомии у больных гемофилией, отличается от общепринятого доступа по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову, мы производим операцию через нижнесрединную лапаротомию, избегая тем самым пересечения мышц передней брюшной стенки для уменьшения кровоточащей раневой поверхности. В настоящее время лапаротомный доступ уступил место лапароскопическому, который благодаря малой травматичности является доступом выбора при выполнении аппендэктомии больным гемофилией при отсутствии деструкции червеобразного отростка.

На втором месте по количеству экстренных операций в брюшной полости у больных гемофилией оказался гемоперитонеум вследствие прорыва в брюшную полость спонтанной напряженной гематомы стенки и/или брыжейки кишки, забрюшинной гематомы либо в результате тупой травмы живота. При поступлении у больных наблюдалась яркая клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: перитонеальные симптомы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, клинические и лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии. Хирургическое вмешательство при спонтанном кровотечении начинали с диагностической лапароскопии. Однако видеолапароскопический доступ ни в одном наблюдении не позволил выявить источник кровотечения, поэтому мы выполняли конверсию доступа в срединную лапаротомию. На момент ревизии брюшной полости у всех без исключения больных кровотечение было остановлено, явный источник кровотечения не обнаружен. Объем операции ограничивался санацией и дренированием брюшной полости. Рецидивов гемоперитонеума в послеоперационном периоде не отмечалось. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Источником кровотечения при тупой травме живота были повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка) и брыжейки кишки. Хирургические пособия в подобных ситуациях, как и при других неспецифичных для гемофилии хирургических заболеваниях, не отличались от таковых в общехирургической практике. Стоит отметить лишь одну особенность, характерную для больных с нарушенным гемостазом: любой воспалительно-деструктивный процесс может сопровождаться массивным кровотечением, что утяжеляет их общее состояние и осложняет диагностику. Заместительную гемостатическую терапию проводили по стандартным протоколам. Осложнения были зафиксированы у 16 больных, из них у 6 возникли послеоперационные кровотечения, у 10 развился воспалительный процесс в послеоперационной ране. Умерли 2 больных, причиной смерти одного из них с ингибиторной формой гемофилии явилось неконтролируемое внутрибрюшное кровотечение, другого - сепсис, септический шок при деструкции поджелудочной железы. Из всех больных, госпитализированных с клиническими проявлениями синдрома острого живота, консервативное лечение было применено у 168 (77,8%). Значительная часть больных была госпитализирована с клинической картиной динамической кишечной непроходимости, причиной которой явилась спонтанная гематома стенки и/или брыжейки кишки. Диагноз непроходимости устанавливали на основании типичных проявлений заболевания в сочетании со специфической рентгенологической и ультразвуковой картиной. Избранная нами тактика заключается в следующем:

- введение препаратов заместительной гемостатической терапии для поддержания активности недостающего ФС на уровне 80-100%;

- динамическое наблюдение в течение 24-48 ч.

Клинический эффект проявляется уменьшением размеров гематомы и восстановлением моторики кишки.

Подобную консервативно-выжидательную тактику мы применяли и у больных с гемоперитонеумом при отсутствии клинических и лабораторных проявлений продолжающегося кровотечения: усиления болевого синдрома, увеличения количества крови в брюшной полости, нестабильности гемодинамики и показателей периферической крови. У больных этой группы объем излившейся в брюшную полость крови не превышал 1000 мл.

При других хирургических заболеваниях органов брюшной полости, не требующих оперативного вмешательства (индуративный панкреатит и др.), в комплекс стандартного лечения в обязательном порядке включали препараты заместительной гемостатической терапии для поддержания в крови активности недостающего ФС на уровне 50-80%, поскольку воспаление является одной из основных причин возникновения кровотечения при гемофилии.

Из 150 больных, поступивших с клинической картиной ЖКК из верхних отделов ЖКТ, у 80 (53,5%) источник кровотечения находился в двенадцатиперстной кишке, у 40 (26,7%) - в желудке, у 30 (20%) больных причиной ЖКК явился синдром Меллори-Вейса. Источником кровотечения у 90% больных были острые эрозии слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки. Не отмечено сезонной зависимости ЖКК, а также прямой зависимости от курения табака. Ранее все больные принимали с той или иной периодичностью нестероидные противовоспалительные средства для лечения суставной боли. Большинство больных поступали в тяжелом состоянии. Нами установлено, что чем тяжелее было течение гемофилии (частые эпизоды кровотечений различной локализации и, как следствие, имеющаяся хроническая постгеморрагическая анемия), тем легче больные переносили острую массивную кровопотерю. Больные с редкими об­острениями гемофилии острую кровопотерю переносили тяжелее и были госпитализированы непосредственно в реанимационное отделение. Первыми проявлениями ЖКК из верхних отделов ЖКТ у наблюдаемых нами больных были рвота кровью, мелена, общая слабость, головокружение, т.е. те признаки, которые появляются спустя несколько часов от начала кровотечения. У наблюдавшихся нами больных период от начала кровотечения до госпитализации варьировал от 2 до 36 ч (в среднем составил 12 ч).

Порядок выполнения и объем лечебных мероприятий находились в прямой зависимости от степени тяжести кровопотери (табл. 2).

В нашей клинике принята тактика проведения интенсивного консервативного лечения, представленная на рис. 2.

Объем и структура трансфузионных сред зависели от степени кровопотери. При I степени острой кровопотери вводили только солевые растворы в объеме 2000 мл/сут. Больным со II степенью острой кровопотери дополнительно назначали инфузии коллоидных растворов 600-800 мл/сут. Терапию проводили от момента госпитализации на протяжении 48 ч после остановки кровотечения. При III степени острой массивной кровопотери, помимо указанных выше инфузионных сред, выполняли трансфузии 1000 мл свежезамороженной плазмы и 100-200 мл/сут раствора альбумина. Лечение анемического синдрома заключалось в неинвазивной ингаляции кислорода, постельном режиме, в редких наблюдениях при тяжелых проявлениях нехватки кислородоносителя (головная боль, головокружение, загруженность, одышка) больным старше 65­ лет и всем пациентам с IV степенью кровопотери осуществляли трансфузии эритроцитсодержащих сред в объеме до 500 мл/сут. Критериями адекватности восполнения дефицита циркулирующей жидкости являлись центральное венозное давление (ЦВД) и почасовой диурез. Инфузионно-трансфузионную терапию прекращали при достижении ЦВД 10-12 см вод.ст. и нормализации диуреза (более 30 мл/ч).

Подобная тактика позволила нам в течение последних 10 лет избежать оперативных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ у больных гемофилией. Средняя продолжительность госпитализации составила 14 дней. Летальных исходов не было.

Следовательно, все патологические состояния, с которыми больные гемофилией были госпитализированы в ГНЦ для оказания неотложной хирургической помощи, можно условно разделить на 4 группы:

1. Спонтанные кровотечения в брюшную полость:

а) подлежащие операции (необходима немедленная лапароскопия, основная цель которой - удаление сгустков и жидкой крови);

б) не подлежащие операции (при клинической картине динамической кишечной непроходимости - введение лечебных доз концентрата недостающего ФС и максимально выжидательная тактика, поскольку наиболее вероятная причина непроходимости - кровоизлияние в стенку и/или брыжейку кишки; подобным образом действуем и при спонтанном кровотечении объемом до 1000 мл и стабильных гемодинамических и лабораторных данных).

2. Деструктивно-воспалительные заболевания:

а) подлежащие операции (введение препарата заместительной терапии на протяжении всего послеоперационного периода вплоть до снятия швов либо формирования вторичного рубца);

б) не подлежащие операции (обязательное введение гемостатического препарата, поскольку любой воспалительный процесс усугубляет изначальное нарушение гемостаза).

3. ЖКК из верхних отделов ЖКТ.

4. Травма с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства (хирургические вмешательства следует выполнять, основываясь на общехирургических принципах).

Таким образом, клинический ответ в течение 2 ч на введение концентрата недостающего фактора свертывания является важнейшим критерием дифференциальной диагностики между острым воспалением червеобразного отростка и спонтанно возникшей правосторонней забрюшинной гематомой.

При спонтанном гемоперитонеуме объемом до 1000 мл и стабильном состоянии больного показано консервативное лечение.

Клиническая картина динамической кишечной непроходимости, причина которой гематома стенки и/или брыжейки кишки, является показанием к наблюдению за больным в течение 24-48 ч при поддержании активности недостающего фактора свертывания на уровне 80-100%.

При спонтанном кровотечении в брюшную полость объемом более 1000 мл и/или отрицательной динамике состояния больного необходимо экстренное хирургическое миниинвазивное вмешательство  - лапароскопия, при которой первостепенное значение имеет адекватная санация брюшной полости, а не поиск источника кровотечения.

Лечение при желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гемофилией исключительно консервативное, основа устойчивого гемостаза - применение современных препаратов заместительной гемостатической терапии и использование эндоскопической техники.

Инфузионно-трансфузионная терапия при желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гемофилией зависит от степени тяжести острой массивной кровопотери.