До настоящего времени одной из наиболее трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение больных облитерирующим тромбангиитом (ОТ) с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), частота которой при ОТ составляет 23,7-35,8% [4, 7, 9, 23].
ОТ, или болезнь Бюргера, - хроническое воспалительное заболевание артерий и вен мелкого и среднего калибра, обычно поражающее дистальные отделы сосудов верхних и нижних конечностей с последующим распространением процесса на проксимальные сосудиcтые зоны, что приводит к их окклюзии и ишемии конечности [74, 79, 88, 91]. Это заболевание чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста, имеющих продолжительный стаж курения табака, и отличается стремительным развитием КИНК с вовлечением в процесс сосудов внутренних органов, что является причиной ранней инвалидизации пациентов [33, 42, 84].
Трансатлантический научный консенсус по заболеваниям периферических артерий в 2000 г. сформулировал такое определение понятия «критическая ишемия конечности»: постоянная боль в покое, наличие трофических язв или гангрены, вызванной хронической ишемией при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий (ОЗПА), ожидаемая необходимость большой ампутации конечности в сроки до 6 мес-1 года, абсолютное значение лодыжечного давления <50-70 мм рт.ст. или транскутанного напряжения кислорода (TcpO
Прогрессирование заболевания и безуспешность лечения больных ОТ с КИНК приводят в 25-40% наблюдений [83] к необходимости большой ампутации, сопровождающейся высокой послеоперационной летальностью - от 3,5 до 11,5% [38, 54, 56, 63, 64, 78].
До настоящего времени этиология ОТ во многом неясна, что побуждает исследователей выдвигать различные теории возникновения этого заболевания.
Большинство специалистов утверждают, что курение табака - основная причина возникновения ОТ [58, 59, 61, 82]. Наиболее вредными компонентами курения являются монооксид углерода, никотин и гликопротеидный антиген, которые считаются основными в пусковом механизме аутоиммунного процесса [62, 70, 72]. Карбоксигемоглобин и никотин вызывают гиперфибриногенемию, снижение уровня липопротеидов высокой и повышение уровня липопротеидов низкой плотности, деструкцию эндотелиальных клеток [35].
Широкое распространение среди теорий этиопатогенеза ОТ получила концепция об аутоиммунном характере заболевания [67, 73, 75]. Ряд авторов отмечают, что процесс обычно начинается в виде множественных разрывов внутренней эластической мембраны на фоне скопления IgG, анафилотоксинов СЗа, С5а, циркулирующих иммунных комплексов [41, 63, 64].
Сенсибилизированные Т-лимфоциты, биологически активные амины, антисосудистые антитела, циркулирующие иммунные комплексы, анафилатоксины воздействуют на сосудистую стенку, что приводит к ее пролиферативному воспалению, увеличению проницаемости, агрегации тромбоцитов и нейтрофилов, вазоконстрикции и тромбозу [68, 69, 72, 75].
Иммунные изменения в стенке сосудов приводят к мукоидному набуханию интимы, адвентиции, дистрофии и деструкции эндотелия, воспалительной инфильтрации стенок и, как результат, к возникновению тромбозов в пораженном сосуде [7]. При активации местных механизмов гемостаза и усилении свертывающих свойств крови на фоне прогрессирования патологического процесса в сосудистой стенке, истощения и угнетения естественных противосвертывающих и плазминовых механизмов развивается стойкая локальная предтромботическая ситуация в сосудах пораженной конечности [2].
Таким образом, по данным большинства специалистов, иммунные реакции, приводящие к повреждению эндотелия сосуда, являются первичными. Однако признание ведущей роли иммунопатологического процесса в этиопатогенезе ОТ не объясняет причины его развития у одних лиц и отсутствие у других. В связи с этим довольно убедительной представляется концепция о наследственной, или генетической, предрасположенности к данному заболеванию. Косвенным свидетельством определенной генотипической зависимости может служить очевидная эндемичность ОТ.
В пользу наследственной предрасположенности к ОТ свидетельствуют результаты исследований главного комплекса гистосовместимости, проведенных в странах Азиатского и Средиземноморского регионов [66, 86]. При типировании системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) I, II классов в японской популяции выявлена статистически достоверная ассоциация гаплотипов HLA-B 54 и HLA-B 40 и DR9 с наличием ОТ [32, 85, 90].
По мнению ряда авторов, начало развития ОТ связано с перенесенным переохлаждением или обморожением конечностей [14]. Установлено, что длительное воздействие низкой температуры вызывает нейродистрофические расстройства, нарушение тканевого обмена, спазм сосудов, развитие тромбозов и воспалительно-дегенеративных изменений в сосудистой стенке, которые приводят к развитию ОТ [25, 49].
Таким образом, в схематическом виде патогенез заболевания выглядит так: генетическая предрасположенность, провоцирующий фактор, запуск аутоиммунного процесса, отек сосудистой стенки с ее повреждением, локальный тромбоз. Понимание этого процесса очень важно для выработки тактики лечения больных ОТ.
Оптимальным методом лечения больных с КИНК признается реваскуляризация конечности [46, 96], однако применение этого метода при ОТ возможно лишь в 40-70% наблюдений, что связано с преимущественным поражением артерий голени и стопы [15].
Факты, накопленные за годы наблюдений, показали, что не имеется ни одного метода лечения, который так действенно и длительно улучшал бы коллатеральное кровообращение в пораженной конечности у больных ОТ, как поясничная симпатэктомия [3, 77].
Вместе с тем нет единого мнения в отношении эффективности поясничной десимпатизации при КИНК [43, 106]. По мнению авторов, неудачи поясничных симпатэктомий связаны с негативным влиянием постоянного болевого синдрома и длительного ангиоспазма на формирование коллатерального русла конечности, которое обычно происходит на 10-15-й день после оперативного вмешательства. Традиционный способ обезболивания у таких больных - это многократное введение наркотических анальгетиков, что в большинстве наблюдений не позволяет добиться эффективного купирования болевого синдрома [11, 65].
Для адекватного обезболивания больных с КИНК и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде часто применяется метод продленной эпидуральной аналгезии (ПЭА) [11, 17, 20, 100].
Эпидуральная аналгезия (ЭА) характеризуется простотой исполнения, малой токсичностью, надежностью, экономичностью. Метод позволяет обеспечивать адекватное обезболивание больных с выраженным болевым синдромом, оптимизировать течение интра- и послеоперационного периода, уменьшить частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений, что особенно ярко проявляется при тяжелых сопутствующих заболеваниях, применять полноценную послеоперационную аналгезию при минимальной потребности в опиоидах [19, 103].
ЭА, являющаяся высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, сопряжена с меньшим количеством осложнений, чем общая анестезия, а также представляется более выгодной с экономических позиций [18]. ЭА оказывает значительное влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов хирургического стресс-ответа [24, 28, 108, 112].
Анализ результатов исследований, представленных в электронной базе данных Medline с 1966 по 2002 г., выявил более высокую эффективность ПЭА в послеоперационном обезболивании по сравнению с системным введением опиоидов [36, 120]. Доказано, что ЭА осуществляет преганглионарную симпатическую блокаду, предупреждая тем самым гиперактивацию симпатоадреналовой системы [10, 57].
ПЭА не подавляет активности дыхательного центра и не изменяет порога возбудимости кашлевого рефлекса [39, 40], по полноте снятия боли намного превосходит традиционное подкожное, внутримышечное введение анальгетиков, уменьшает медикаментозную нагрузку на печень, почки и позволяет больным сохранить физическую активность [8].
Применение ПЭА оптимизирует кровоток в сосудах нижних конечностей за счет увеличения артериального наполнения и повышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений [55, 97, 110].
ПЭА не только дает качественный анальгетический эффект, но и снимает капиллярный спазм, улучшает показатели центрального кровообращения, позволяет существенно снизить риск ишемических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде [11, 12]. Применение ЭА предупреждает ухудшение кислородтранспортной функции крови, наблюдаемое в условиях общей анестезии при операциях на сосудах нижних конечностей [5, 6].
ПЭА приводит к блокаде стресс-ответа и, как следствие, к снижению уровня стрессорных гормонов (кортизола). Имеются данные о системном противовоспалительном действии местных анестетиков при абсорбции из эпидурального пространства [13, 101].
Проблема выбора продленной ПЭА в настоящее время решена в пользу раствора наропина, длительное введение которого не сопровождается побочными реакциями, характерными для местных анестетиков [22, 29].
ЭА имеет и ряд противопоказаний. К абсолютным противопоказаниям относятся воспалительные изменения в области предполагаемой пункции или генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия), тяжелый шок (бактериальный, геморрагический, травматический), повышенная чувствительность к местным анестетикам [8, 71]. Относительными противопоказаниями являются деформация или другие изменения позвоночника, создающие препятствие для выполнения ЭА, заболевания центральной и периферической нервной системы, гиповолемия, анемия, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции или на фоне антикоагулянтной терапии (опасность возникновения эпидуральной гематомы) [87].
При проведении ПЭА могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения: депрессия дыхания, транзиторная задержка мочеиспускания, кожный зуд, тошнота, рвота, травма нейрональных структур, остановка сердечной деятельности, нарушения ритма [80], головная боль, неврологические и инфекционные осложнения [87], смещение, миграция катетера [28], аллергические реакции [8]. Относительная техническая сложность выполнения ПЭА приводит в определенном проценте наблюдений к мозаичности и неадекватности эпидурального блока [27]. Следует отметить, что используемые дозы местных анестетиков для ПЭА близки к токсичным [80].
В настоящее время большинство авторов признают, что наиболее эффективным способом купирования болевого синдрома у больных с КИНК в периоперационном периоде является ПЭА малыми дозами наркотических анальгетиков или локальными анестетиками, что позволяет избирательно подавлять афферентную симпатическую импульсацию, обеспечивает эффективную защиту от болевого синдрома при минимальном его воздействии на гомеостаз [23, 26, 44, 122].
По данным М.И. Кузина и С.Щ. Харнас [16], М. Yeager [121], ПЭА наиболее выгодна при выполнении реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, так как не угнетает фибринолитической активности крови. В то же время использование традиционных методов обезболивания вызывает активацию внутрисосудистого свертывания [94]. По данным ряда исследований, ПЭА изменяет «стандартную» реакцию системы гемокоагуляции на операционную травму и стресс. Механизмы реализации такого воздействия включают повышение кровотока в зоне сенсорной блокады, снижение уровня стрессорных гормонов, а также непосредственное влияние на факторы свертывания. В частности, применение ПЭА предотвращает повышение уровней факторов VIII и Виллебранда, а также прогрессирующее снижение уровня антитромбина III. Уровень антитромбина III быстрее возвращается к предоперационному у больных, получавших ПЭА [30]. Одним из механизмов реализации антикоагулянтных и положительных реологических влияний ПЭА может являться системное действие местных анестетиков при их абсорбции из эпидурального пространства [111]. Частота развития тромбозов глубоких вен у больных, оперированных на нижних конечностях в условиях спинальной и эпидуральной анестезии, на 21% ниже, чем у больных, перенесших аналогичные вмешательства под общей анестезией [117].
По мнению Н.С. Абышова и соавт. [1], K. Rai [102], комбинированное использование поясничной симпатэктомии и ПЭА при лечении больных ОТ способствует значительному улучшению макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях и скорейшей регрессии критической ишемии. Авторы доказали, что надежным залогом эффективности поясничной десимпатизации является «безболевое» течение послеоперационного периода.
В то же время ряд авторов утверждают, что применение поясничной симпатэктомии и симпатической фармакологической блокады у больных ОТ с КИНК нельзя считать достаточно эффективным ввиду отсутствия длительного клинического эффекта [45, 118].
По данным Б.М. Стрельца (1996 г.), В.А. Попова и соавт. [21], использование ПЭА во время операции у больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) с сопутствующей ИБС и выраженным болевым синдромом со скрытой гипогидратацией вполне обосновано, так как обеспечивает равномерное увеличение емкости сосудистого ложа за счет симпатического блока. Этот эффект позволяет расширить объем инфузионной терапии и в относительно короткие сроки уменьшить степень гиповолемии, что имеет большое значение при наличии сопутствующих коронарных заболеваний.
По данным Sang-Wook Ryu и соавт. [107], K. Donas и соавт. [63], ПЭА и электростимуляция спинного мозга являются наиболее эффективными методами лечения больных с ишемическими расстройствами в нижних конечностях при болезни Бюргера в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии и при невозможности выполнения артериального шунтирования.
Таким образом, анализ изложенных выше материалов позволяет сделать вывод о том, что ПЭА является эффективным лечебным методом, позволяющим купировать болевой синдром и улучшить макрогемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности, он может быть использован для оптимизации течения периоперационного периода и прогноза результатов комплексного хирургического лечения у больных ОТ и КИНК.
У больных ОТ с КИНК, как правило, регистрируются выраженные нарушения в системе микроциркуляции, что негативно влияет на результаты хирургического лечения [92]. Имеются данные о том, что аутогемотерапия с озоном значительно активирует микроциркуляцию, снижает тонус гладких миоцитов стенок микрососудов, усиливает пролиферативную активность эндотелиальных клеток и формирует новые капилляры, снижает гиперкоагуляцию, повышает активность ферментов антиоксидантной защиты. Метод общедоступен, безопасен в применении, хорошо переносится больными и имеет небольшой перечень противопоказаний [76].
По мнению ряда исследователей, использование аутогемотерапии с озоном у больных с ОЗАНК позволяет снизить выраженность симптомов перемежающейся хромоты и увеличить дизбазическое расстояние [48, 104, 115]. Аутогемотерапия с озоном может быть использована в качестве дополнительной терапии с целью улучшения оксигенации тканей у больных с КИНК. Положительные эффекты такой терапии: исчезновение болей в покое, увеличение интервалов безболевой ходьбы, снижение частоты ампутаций конечностей [60, 105, 109, 114, 116].
При наличии ОЗАНК реинфузия крови после ее озонирования, как правило, способствует нормализации измененных гемореологических параметров (агрегации тромбоцитов, вязкости крови и деформабельности эритроцитов) [51, 53]. Озонированная аутогемотрансфузия может оказывать положительное влияние на коагуляционные свойства крови, что проявляется в удлинении тромбинового и частичного тромбопластинового времени, стимулировании фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена [119]. Имеются данные о том, что аутогемотрансфузия с озонированной кровью не оказывает существенного влияния на фибринолитическую активность [52]. Некоторые авторы отмечают, что озон и его производные могут вызвать воспалительную реакцию, выделение активных форм кислорода, протеиназ и воспалительных цитокинов [34, 47].
По данным E. Borrelli и соавт. [37], аутогемотерапия с озоном способна вызывать вазодилатацию артерий нижних конечностей путем генерации оксида азота и СО, являющихся мощными вазодилататорами. Противоположного мнения придерживаются A. Coppola и соавт. [50], указывая, что озонированная аутогемотрансфузия не влияет на артериальную вазодилатацию у больных ОЗПА.
O. Leon и соавт. [93] показали, что озон является одним из сильнейших природных активаторов антиоксидантной системы, а озонотерапия представляет собой уникальный вид лечения, направленный на нормализацию окислительного баланса организма. Озонирование крови обеспечивает ее антиоксидантную способность, улучшает реологические свойства, повышает доставку кислорода ишемизированным тканям, улучшает обмен веществ и иммуномодуляцию. По мнению C. Peralta и соавт. [99], M. Amato De Monte и соавт. [31], озон активирует антиоксидантную систему в течение 2-3 нед, что приводит к увеличению активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы и редуктазы. Кроме того, индукция протеина гем-оксигеназы 1 (HSP-32) усиливает высвобождение липофильного антиоксиданта (билирубина) и следы карбон-моноксида углерода от гема.
Дополнительным преимуществом аутогемотерапии с озоном является увеличение гликолиза и концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, повышение кислородной диссоциации гемоглобина, что усиливает доставку кислорода к ишемизированным тканям [48, 95].
Немаловажное преимущество аутогемотерапии с озоном при ОЗПА связано со способностью озона мобилизовывать выработку АТФ при одновременном снижении содержания лактата, гипоксантина и окисленного глутатиона в крови, которое обычно повышено при КИНК [99]. Озон путем активации тромбоцитов также способствует образованию интерстициальных белков и гормонов роста, усиливающих процессы грануляции, фиброплазии, неоваскуляризации и эпителизации, что положительно влияет на заживление язвенных дефектов нижних конечностей в условиях критической ишемии [37].
Таким образом, анализ данных литературы показал, что вопросы, касающиеся применения продленной эпидуральной аналгезии и аутогемотерапии с озоном в комплексе хирургического лечения больных c облитерирующим тромбангиитом в терминальной стадии c критической ишемией нижних конечностей остаются актуальными и дискутабельными. Многие аспекты этой проблемы мало изучены, имеются разногласия в определении показаний и противопоказаний к применению рассматриваемых методов лечения у данного контингента больных. В связи с этим совершенствование методов комплексного лечения больных (как правило, молодого и трудоспособного возраста) в терминальной стадии облитерирующего тромбангиита способствует предотвращению тяжелой инвалидизации, что имеет важное социально-медицинское значение.