Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последние годы приобрела особую актуальность. По сведениям paзных авторов, в России ЖКБ выявляется у 5,3-40% населения [7]. Если в случае изолированного холецистолитиаза травматичность вмешательства значительно снижена путем использования лапароскопических методик, то при наличии холедохолитиаза чаще всего требуется выполнение широкой лапаротомии с ревизией желчных протоков. Имеющиеся методики лапароскопической ревизии общего желчного протока довольно трудоемки и не всегда успешны. Применение литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа требует визуального контроля и затруднительно при наличии фиксированных конкрементов в терминальном отделе общего желчного протока (корзинка складывается между стенкой желчного протока и конкрементом и не захватывает его) [2]. Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии ведет к нарушению замыкательной функции сфинктера, развитию недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки, не гарантирует удаления крупных конкрементов [10] и часто сопровождается осложнениями [1, 4, 8]. Следовательно, очевидна необходимость и актуальность поиска малотравматичного способа удаления камней из общего желчного протока у больных с высоким риском оперативного вмешательства, особенно при резидуальном холедохолитиазе.

При миниинвазивном лечении холедохолитиаза с целью сохранения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической операции возможно использование литотриптора, вводимого через холедохотомическое отверстие и разрушающего конкременты в просвете общего желчного протока. Имеющиеся литотрипторы обладают рядом недостатков, ограничивающих их применение при лапароскопической ревизии общего желчного протока. Существуют следующие виды таких литотрипторов: механические (захват и дробление камня), электрогидравлические (дробление происходит при воздействии на камень ударной волны, образующейся при электрическом разряде в жидкости), баллистические (баллистической энергией, передаваемой к камню через зонд), лазерные (разрушение камня под действием световой энергии). Каждый из указанных видов контактных литотрипторов имеет свои достоинства и недостатки.

Наиболее распространен способ механической литотрипсии, применяемый во время лапароскопических вмешательств, однако при этом требуется визуальный контроль с помощью холедохоскопа или рентгенологический, кроме того, технически сложно захватить конкремент, фиксированный в терминальном отделе общего желчного протока.

Контактные ультразвуковые литотрипторы используются в основном при дроблении мочевых камней и имеют жесткие прямые зонды, с помощью которых невозможно проникнуть в просвет общего желчного протока вследствие его анатомического расположения. При этом ультразвук является наиболее безопасным в отношении воздействия на окружающие ткани и дает ряд терапевтических эффектов (улучшение микроциркуляции, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляция внутриклеточного биосинтеза и регенераторных процессов) [5, 9].

Применение ультразвука для литотрипсии основано на возникновении под его воздействием в жидкости различных нелинейных эффектов [6]: кавитации (кавитационная эрозия), акустических течений, звукового давления.

Преимущество использования ультразвука для литотрипсии заключается еще и в том, что не требуется непосредственного контакта торца литотриптора с конкрементом, так как ультразвуковые волны хорошо распространяются в жидкой среде. В связи с этим визуальный контроль при выполнении литотрипсии не является необходимым.

Основная проблема заключается в особенностях распространения ультразвуковых волн, что делает невозможным изготовление гибкого волновода и проблематичным создание длинного изогнутого волновода небольшого диаметра ввиду потерь мощности ультразвука на изгибах и несоответствия поперечных и продольных колебаний при создании инструментов с изогнутой осью.

Для выполнения литотрипсии в просвете общего желчного протока во время лапароскопической операции предлагается использовать волновод общей длиной 400 мм с радиально изогнутой на 40° нерабочей частью диаметром 6 мм, конусовидно переходящий в рабочую часть, предназначенную для введения в просвет общего желчного протока, длиной ⅙-¹7 общей длины волновода (около 60 мм), диаметром 4 мм. На торце рабочей части волновода изготовлена вогнутая линза радиусом 1 мм, что позволяет концентрировать пучок волн в продольном направлении, избегая их рассеивания, и минимизировать воздействие на окружающие ткани (см. рисунок).

Предлагаемая форма волновода позволяет во время выполнения лапароскопических операций заводить его в просвет общего желчного протока через холедохотомическое отверстие с учетом анатомического взаимодействия внепеченочных желчных протоков. Длина рабочей части волновода достаточна для доступа ко всем отделам общего желчного протока при выполнении холедохотомии в его супрадуоденальном отделе.

В экспериментах in vitro произведено дробление конкрементов различного состава, извлеченных из желчного пузыря больных, оперированных по поводу ЖКБ.

После взвешивания камня, определения его структуры, степени минерализации атомно-эмиссионным методом [3] конкремент помещали в пробирку, заливали желчью, полученной при пункции желчного пузыря, и производилось озвучивание с помощью предлагаемого устройства. По преимущественному содержанию Ca²⁺ отобранные конкременты были условно разделены на три группы: низко-, средне- и высокоминерализованные. Низкоминерализованные конкременты в основном являются холестериновыми. Средне- и высокоминерализованные конкременты по составу являлись смешанными и пигментными. Экспериментально установлены оптимальные параметры для выполнения литотрипсии: выходная мощность 35%, от 40 до 65 Вт, частота 26 500-26 700 кГц. Для более удобной оценки результатов выведен коэффициент (К), означающий длительность трипсии конкремента в секундах до мелких фрагментов (d~0,5 мм) в пересчете на 1 мг массы камня.

Длительность выполнения литотрипсии зависит от состава конкрементов. При наличии низкоми­нерализованных камней (n=18) она составляет (в пересчете на 1 мг) 2,587 с, среднеминерализованных (n=26) - 2,191 с, высокоминерализованных (n=24) - 1,057 с. Более минерализованные, пигментные конкременты фрагментируются быстрее, чем холестериновые, средне- и низкоминерализованные камни.

В экспериментах in vivo использовано 20 половозрелых беспородных кроликов-самцов массой 2,8-3,4 кг. Под наркозом (золетил 1,5 мг/кг внутримышечно и ксилазин 0,05 мл/кг внутримышечно) в комбинации с местной анестезией (40 мл 0,25% раствора новокаина) выполняли минилапаротомию длиной 3-4 см в проекции дна желчного пузыря.

Вскрывали желчный пузырь, подсаживали конкремент, извлеченный из желчного пузыря больных, оперированных по поводу ЖКБ, после чего через холецистотомическое отверстие вводился предлагаемый волновод и производили озвучивание полости пузыря в режиме: выходная мощность 35%, от 50 до 65 Вт, частота 26 500-26 700 кГц в течение 4 мин. У всех животных в полости желчного пузыря обнаружены остатки конкремента в виде мелких фрагментов размером до 0,5 мм. Стенку желчного пузыря ушивали, после чего для изучения патологических эффектов указанных параметров ультразвука озвучивали стенку тонкой кишки и диафрагмальную поверхность печени по 3-7 мин. Тощую кишку и печень обрабатывали со стороны наружной оболочки, желчный пузырь - со стороны слизистой. Зону озвучивания предварительно маркировали, прошивая ткани цветным шовным материалом.

Интраоперационно сразу после озвучивания макроскопически отмечалось некоторое изменение цвета тканей органов (они приобретали более светлые тона, появлялся серый оттенок), снижение блеска брюшины, слизистой желчного пузыря и капсулы печени. Размер измененной зоны четко соответствовал диаметру излучателя; степень выраженности указанных изменений различалась слабо и зависела от экспозиции.

Лапаротомную рану ушивали.

В послеоперационном периоде однократно переливали солевые растворы в объеме 120,0 мл, вводили антибиотики и обезболивающие препараты.

Животных выводили из эксперимента на 3, 5, 7, 14-е сутки после операции. Для гистологического исследования забирали ткань желчного пузыря, озвученные участки тонкой кишки и печени.

Из фрагментов тканей вырезали кусочки на всю толщину стенки органа, фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина и после спиртовой проводки подвергали парафиновой инфильт­рации по общепринятой методике. Из полученных гистологических блоков изготавливали серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для общей оценки состояния исследуемых тканей. Окрашивание препаратов пикрофуксином по Ван-Гизону использовали для выявления и дифференцировки соединительнотканных структур. С помощью ШИК-реакции выявляли мукополисахаридные компоненты. Количественную морфометрическую оценку геометрических размеров зоны некроза, некробиоза ткани проводили с помощью программной морфометрической линейки пакета программ Optika Vision Pro Version 2.7 («Optika Microscopes», Италия) и выражали в микрометрах.

Динамика некротических процессов в тканях представлена в таблице.

Характерной особенностью течения регенераторного процесса в исследованных тканях явилась ограниченность деструктивных изменений с очень узкой, практически отсутствовавшей перифокальной зоной паранекроза, сокращением массива некротических масс не путем их отторжения, а путем резорбции и лизиса макрофагальными элементами и замещения на начавшую формироваться грануляционную ткань в условиях слабо выраженного воспаления.

На 7-е сутки, помимо значительного уменьшения объема некротического детрита, полностью исчезла зона некробиоза, в полых органах четко типировалась молодая грануляционная ткань, обнаруживались частично восстановленный эпителий слизистой желчного пузыря, очищение серозной оболочки кишечной трубки. Также отмечалось увеличение количества фибробластов и фиброцитов; репарационные процессы в подслизистой основе желчного пузыря и мышечно-субсерозных отделах стенки кишечной трубки имели характер субституции - дифференцировались процессы образования соединительнотканного рубца. В паренхиме печени аналогичные процессы не были выявлены.

На 14-е сутки зона некроза в исследованных тканях не определялась. В слизистой желчного пузыря имело место полное восстановление структуры тканевых компонентов: неравномерный лимфоцитарно-плазмоцитарный инфильтрат, а регенерировавший призматический эпителий характеризовался снижением высоты эпителиоцитов.

Таким образом, предлагаемый волновод может использоваться при лечении желчнокаменной болезни без угрозы возникновения глубоких повреждений мягких тканей, конструкция волновода позволяет во время лапароскопического вмешательства ввести его в просвет общего желчного протока через дилатированный пузырный проток или через холедохотомическое отверстие и произвести фрагментацию конкрементов.