Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в настоящее время широко применяется в лечении больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями головки поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны. Одним из ответственных этапов операции является формирование панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Высокой остается частота несостоятельности ПЕА, которая, по данным литературы, составляет 10-30% [6, 8, 9]. Летальность при таком осложнении достигает 28-50% [2, 5, 7]. Важную роль в снижении частоты несостоятельности анастомоза играет совершенствование техники формирования ПЕА [1, 2]. Внедрение инновационных технологий, в частности лапароскопической ПДР [3], также требует разработки новых, несложных при выполнении и в то же время надежных способов ПЕА. В связи с этим технические аспекты формирования ПЕА постоянно находятся в центре внимания хирургов, занимающихся хирургией ПЖ.

Цель настоящей работы - представление способа формирования ПЕА при ПДР, обеспечивающего снижение частоты несостоятельности анастомоза.

Нами разработан и внедрен в практику способ формирования ПЕА^[1]. Способ выполняют следующим образом. По общепринятой методике производят ПДР. К культе ПЖ перемещают подготовленную для наложения соустья петлю тощей кишки. На резекционной поверхности культи ПЖ идентифицируют вирсунгов проток и стентируют его катетером. На заднюю стенку тощей кишки параллельно ее просвету, отступя от края кишки на 1,5-2 см, накладывают 4-5 П-образных серозно-мышечных швов с захватом 1 см стенки кишки и с интервалом между швами 0,8-1 см. В качестве шовного материала предпочтительно использовать монофиламентную нить 4/0 - полипропиленовую или рассасывающуюся нить с длительным сроком абсорбции. Затем обе нити каждого шва проводят через паренхиму ПЖ. Вкол выполняют по задней поверхности ПЖ, отступя 1-1,5 см от края резекционной плоскости железы, выкол - на передней поверхности железы, отступя 1-1,5 см от края резекционной плоскости ПЖ (см. рисунок, а).

С 2005 по 2011 г. предложенный способ формирования ПЕА был применен у 20 больных, находившихся на лечении в Коми республиканской больнице (Сыктывкар). Возраст больных 35-75 лет. Всем выполнена ПДР по поводу рака и хронических заболеваний головки ПЖ и периампулярной зоны. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция применена в 3 наблюдениях, пилоросохраняющая ПДР - в 15, ПДР с антрум-резекцией и стволовой ваготомией - в 2. С целью профилактики послеоперационного панкреатита вводили октреотид в дозе 0,3 мг/сут в течение 3-5 дней.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза определяли в соответствии с критериями, предложенными S. Strasberg и соавт. [10]. Согласно этим критериям, несостоятельностью ПЕА считают количество отделяемого по дренажу больше 50 мл в сутки и повышение уровня активности амилазы в полученной жидкости более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы уровня амилазы сыворотки крови с 10-го дня после операции.

У 15 больных паренхима культи ПЖ была плотной, у 5 - «мягкой». В 19 наблюдениях вирсунгов проток был расширен от 2 до 8 мм и стентирован.

В одном наблюдении при «мягкой» культе ПЖ визуализировать проток не удалось. У 2 больных при «мягкой» ПЖ наложить внутренний непрерывный шов не удалось, так как ткань железы легко прорезалась при незначительном натяжении нити. В обоих наблюдениях после стентирования вирсунгова протока ПЕА сформирован одним рядом сквозных П-образных швов.

В послеоперационном периоде превышение нормального уровня амилазы сыворотки крови в 2-5 раз было у 6 (30%) больных. У 4 из них отмечено повышение показателей амилазы в отделяемом из брюшной полости, которое коррелировало с уровнем амилазы сыворотки крови. Максимально уровень амилазы в отделяемом из брюшной полости превышал уровень сывороточной амилазы в 2,5 раза и составил 2100 ед/л. У всех 6 больных амилаземия и высокие показатели амилазы в жидкости из брюшной полости не имели какого-либо клинического проявления и не потребовали дополнительного лечения. Показатели амилазы сыворотки крови нормализовались на 3-7-е сутки.

Осложнения, потребовавшие дополнительного лечения и/или удлинившие сроки лечения, наблюдались у 9 (45%) больных. Несостоятельность дуоденоеюноанастомоза отмечена на 7-е сутки у одного больного (подтверждена данными контрастной рентгеноскопии). На фоне консервативной терапии свищ закрылся через 5 нед. У одной больной на 3-й день после операции диагностирована несостоятельность холедохоеюноанастомоза с небольшим дебитом желчи (до 100 мл в сутки). Свищ закрылся самостоятельно в течение 10 дней. Длительное (до 18 дней) выделение гноя по дренажу отмечено у одного больного. В одном наблюдении лимфорея по дренажу прекратилась через 2 нед. Нарушение эвакуации из желудка диагностировали при необходимости применения назогастрального зонда в течение 10 и более дней после операции. У 2 больных после ПДР с сохранением привратника отмечены явления гастростаза, успешно купированные комплексной консервативной терапией с пролонгированным зондовым энтеральным питанием. У одного больного развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с левосторонним гемипарезом с быстрой положительной динамикой на фоне лечения.

Несостоятельность ПЕА имела место у 2 (10%) больных с плотной паренхимой культи ПЖ. В обоих наблюдениях уровень амилазы сыворотки крови после операции был в пределах нормы. У одного больного после релапаротомии и дренирования абсцесса в проекции ПЕА отмечено выделение панкреатического секрета по дренажу. Суточный дебит доходил до 500 мл с уровнем амилазы в отделяемом 43 600 ед/л. Панкреатический свищ закрылся через 8 нед. Из особенностей операции у второго больного (гастропанкреатодуоденальная резекция) следует отметить, что во время проведения лимфодиссекции была повреждена и ушита селезеночная артерия. Со 2-х суток отмечена выраженная эндогенная интоксикация с нарастанием клинической картины перитонита. На 3-и сутки выполнена релапаротомия. Во время операции была обнаружена некротизированная культя ПЖ, выявлен некроз парапанкреатической и забрюшинной клетчатки слева, выпот мутный, в небольшом количестве, без примеси кишечного содержимого. При второй релапаротомии, выполненной по поводу прогрессирующего гнойного панкреатогенного перитонита, отмечено появление кишечного содержимого в проекции ПЕА. Больной умер на 5-е сутки.

Всего умерли 2 (10%) больных. Второй больной умер через 7 ч после операции от острой сердечной недостаточности.

Известно, что одним из проблемных моментов при формировании соустья между кишкой и паренхимой ПЖ является прорезывание швом ткани железы. При этом возможно нарушение герметизма анастомоза. Профилактике подобных осложнений хирургами всегда уделялось большое внимание. При анализе литературы мы обратили внимание на способ ПЕА по Soupault [4], при котором сквозные П-образные швы кетгутом накладывают в последовательности кишка - поджелудочная железа - кишка. Давление нитей при таком техническом приеме создается только на стенки кишки, что исключает прорезывание ткани ПЖ и снижает риск несостоятельности швов анастомоза. Сохраняя эту идею, мы предлагаем двухрядный инвагинационный ПЕА со сквозными П-образными швами. Внутренний непрерывный шов обеспечивает дополнительный герметизм соустья. Как профилактику возможного сдавления вирсунгова протока после завязывания П-образных швов мы считаем необходимым стентирование панкреатического протока. Другой профилактической мерой в плане развития внутрипанкреатической гипертензии мы считаем особенности завязывания П-образных швов. Их завязывают до соприкосновения или на кончике сомкнутых бранш зажима. Этот технический прием используют S. Peng и соавт. [8] при завязывании лигатуры, проведенной вокруг кишки после инвагинирования в нее культи ПЖ. Этой детали мы придаем большое значение в случае, если не удается стентировать панкреатический проток. Также следует учитывать, что в первые дни после операции в зоне соустья развивается отек тканей. При тугом завязывании швов вероятность нарушения микроциркуляции в проекции ПЕА будет выше.

Из 20 наблюдений, в которых мы применили предлагаемый способ, несостоятельность ПЕА отмечена в 2 (10%). В одном наблюдении при выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции несостоятельность ПЕА не была связана с техникой формирования соустья. Стандартная мобилизация желудка по обоим кривизнам, предполагающая разобщение коллатерального тока крови, и травма селезеночной артерии явились причиной ишемии и некроза культи ПЖ и последующей несостоятельности ПЕА. Других осложнений, связанных с техническими аспектами формирования предлагаемого ПЕА, не было.

Таким образом, предлагаемый способ формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции обладает хорошими свойствами в отношении профилактики развития несостоятельности соустья и послеоперационного панкреатита. Предлагаемый способ технически довольно прост и может применяться при любой плотности ткани культи поджелудочной железы. В сложных ситуациях при рыхлой паренхиме культи поджелудочной железы способ может быть хорошей альтернативой другим, зачастую трудоемким и затратным по времени методикам формирования панкреатоеюноанастомоза.