Основным методом радикального лечения рубцового стеноза трахеи остается резекция суженного участка трахеи с формированием анастомоза. Разработаны хирургическая тактика и технические приемы этих операций, позволяющие излечить больных с этим заболеванием [1, 7, 8, 10, 14, 15, 17]. Операции стали достаточно безопасными. Однако все это относится к больным с ограниченным поражением трахеи. Лечение больных с протяженным (более 1/2 длины трахеи) и мультифокальным стенозом остается трудной проблемой [2-5]. К мультифокальному стенозу относим поражение трахеи на двух уровнях с сохраненной частью трахеальной стенки между ними, а также при локализации процесса в гортани и трахее [8]. Мультифокальные стенозы трахеи встречаются редко, но их лечение часто связано с трудностями при восстановлении целостности дыхательного пути. Развитие хирургии трахеи и анестезиологии в последние десятилетия дало возможность использовать резекционный метод лечения даже при подобных состояниях. По нашему мнению, оптимальным, а может быть, и единственным методом радикального хирургического лечения является симультанная резекция двух сегментов дыхательного пути с восстановлением его целостности путем формирования анастомозов. В настоящее время такие операции выполняют крайне редко.

К ним не определены показания и противопоказания. Более того, актуальным остается уточнение многих хирургических особенностей самой операции. Успех лечения еще во многом определяется опытом оперирующего хирурга и всей хирургической бригады.

С 1963 г. по май 2014 г. в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН находились на лечении более 900 больных в возрасте от 8 до 77 лет с рубцовым стенозом трахеи, причем 51,1% больных оперированы в последние 10 лет (с 2005 по 2014 гг.). Им производили как открытые хирургические операции, так и эндоскопические вмешательства. Основным методом радикального лечения считали резекцию трахеи с восстановлением ее целостности с помощью создания анастомоза. Эти операции были различного объема и локализации; 6 больным выполнили резекцию двух сегментов трахеи с формированием трахеального анастомоза. Среди них было 2 мужчин и 4 женщины (см. таблицу).

У всех 6 больных рубцовый стеноз трахеи возник после длительной искусственной вентиляции легких через интубационную или трахеостомическую трубку вследствие перенесенной тяжелой сочетанной травмы, в том числе черепно-мозговой. У 5 больных по месту жительства были предприняты попытки лечения рубцового стеноза трахеи. Все эти операции были паллиативными, ограничиваясь лишь повторной трахеостомией без радикального лечения на уровне хотя бы одного из сужений. С функционирующей трахеостомой поступили 4 больных. Одной пациентке по месту жительства ранее выполнили эндопротезирование всей трахеи по технологии "стент-в-стент". Эффективность такого лечения была минимальной, и при поступлении в клинику у больной имелись выраженные нарушения дыхания. По экстренным показаниям ей произвели эндоскопическое бужирование трахеи и удаление эндопротеза. Степень стенозирования трахеи и протяженность сужения довольно широко варьировали у всех больных. Протяженность верхнего стеноза составляла от 1 до 4 см, нижнего - от 1 до 2,5 см (см. таблицу).

В настоящее время основной причиной рубцового стеноза трахеи является повреждение трахеальной стенки при искусственной вентиляции легких через интубационную или трахеостомическую трубку [7, 8, 15-18]. Через входные ворота в слизистой оболочке, образовавшиеся в результате травмы, в стенку трахеи проникает патогенная флора и возникает интрамуральное воспаление, которое может быть гнойно-некротическим с последующим замещением трахеальных структур рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути. Подобное повреждение и развитие рубцового стеноза возможны на двух уровнях дыхательного пути с сохранением неповрежденной части между ними. Наиболее часто у наблюдавшихся нами больных первое краниальное сужение располагалось в области предшествующей трахеостомы и было более протяженным (см. таблицу).

При оказании первой помощи больным с рубцовым стенозом трахеостомия не может считаться методом выбора [7, 8, 15]. Ее следует выполнять лишь при отсутствии возможности расширения просвета дыхательного пути эндоскопическими способами. Это особенно актуально при локализации сужения в надбифуркационном отделе трахеи. В этих ситуациях существует серьезная опасность увеличения протяженности зоны стеноза или возникновения второго сужения в месте трахеостомы. Подобное развитие событий значительно затрудняет последующее лечение или делает его невозможным. Именно по­этому оказание неотложной помощи при локализации сужения в надбифуркационном отделе трахеи следует проводить эндоскопическими способами расширения просвета дыхательного пути. Как правило, в неспециализированных отделениях в этом аспекте имеются серьезные недостатки, что связано с плохой технической оснащенностью медицинского учреждения и неподготовленностью врачей в плане выбора тактики лечения. Не может служить серьезным оправданием редкость подобных ситуаций.

При мультифокальном стенозе с клинической картиной декомпенсированного дыхания эндоскопическое расширение стенозированной трахеи может оказаться довольно трудной операцией. В таких ситуациях особенно необходима высокая квалификация врача, так как требуется быстрое восстановление адекватного дыхания, а бужирование следует выполнить сразу на двух уровнях дыхательного пути. Наличие трахеостомы и локализация краниального сужения в области трахеостомического отверстия облегчают эту манипуляцию. У таких больных первоначальное бужирование можно осуществить только в каудальном отделе трахеи с сохранением его просвета с помощью трубки, введенной через трахеостому.

Планирование хирургического лечения при мультифокальном рубцовом стенозе всегда является трудной задачей, решение которой основывается на анатомических особенностях больного и патологического процесса, точности диагностики, на опыте оперирующего хирурга, а также профессиональных и технических возможностях анестезиолога и бронхолога. Алгоритм обследования больных с мультифокальным стенозом не отличается от такового при классическом рубцовом стенозе трахеи. Основным методом исследования остается фиброларинготрахеоскопия. Современные способы лучевой диагностики стали неотъемлемой частью обследования и позволяют получить ценную информацию о локализации и протяженности патологического процесса до операции [6, 9, 13].

В настоящее время нет четко обоснованных показаний к одномоментному радикальному лечению. Мы считаем, что двухуровневая резекция возможна у больных молодого возраста, у которых сохранена эластичность и подвижность трахеи. Предпочтение при этом следует отдавать людям астенического телосложения. Операция с допустимым риском может быть выполнена, если сумма длины обоих стенозированных резецируемых участков составляет не более 1/2-2/3 длины трахеи. Более протяженная резекция связана с повышенным риском развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Мы считаем, что решение о выполнении подобной операции следует принимать в каждом наблюдении индивидуально, основываясь на опыте оперирующей бригады.

Крайне важна правильная оценка протяженности и состояния интактного сегмента трахеи между двумя стенозами. Минимальная его длина должна быть не менее 3 хрящевых полуколец трахеи, а его слизистая - без выраженных рубцовых изменений, так как именно в подслизистом слое располагаются сосуды, за счет которых будет осуществляться питание этой части трахеи. Сохранение целостности последней является основополагающим моментом операции. Именно интактный сегмент трахеи во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде будет испытывать максимальное натяжение. Разрыв трахеи при формировании первого или второго анастомоза может привести к травме именно этого сегмента, что сделает невозможным его использование. Последующее вынужденное удаление участка трахеи между стенозами резко увеличивает протяженность резекции и делает необходимым выполнение экстремально протяженной резекции. При этом ситуация может оказаться довольно драматичной. Возникает потребность в дополнительной мобилизации трахеи и бронхов, для чего необходимо расширение операционного доступа. Дальнейшие вынужденные манипуляции определяются индивидуально у каждого конкретного больного. При этом возможна мобилизация легких с циркулярным рассечением перикарда вокруг их корней. Увеличить подвижность легких также можно путем пересечения легочной связки, непарной вены. Использование синтетических протезов трахеи, в том числе бифуркационных, следует расценивать как последнюю меру, когда нет возможности восстановить целостность дыхательного пути с помощью других многочисленных способов. В настоящее время нет удовлетворительного протеза трахеи, а имеющиеся можно использовать лишь как последний шанс, позволяющий закончить операцию. Отдаленные результаты после подобных операций остаются неудовлетворительными. На протяжении многих десятилетий в истории хирургии трахеи было предложено большое количество вариантов замещения трахеальной трубки собственными тканями больного. Большинство этих вариантов имело экспериментальный характер, они редко использовались в клинике с каким-либо приемлемым результатом. Подобная тенденция сохраняется и в настоящее время [11, 12]. Надежного способа замены трахеи с помощью собственных тканей больного пока не существует.

Для двухуровневой резекции трахеи важен удобный хирургический доступ. Все операции мы осуществляли через цервикостернотомию. При наличии трахеостомы вмешательство начинали с выделения трахеостомического канала, который в дальнейшем удаляли вместе с суженным краниальным сегментом трахеи. На период выделения грудной части трахеи, резекции ее каудальной части с наложением анастомоза трахеостому временно герметично ушивали с целью профилактики дополнительного инфицирования средостения. Вариант стернотомии в хирургии трахеи во многом определяется пристрастием хирурга, его принадлежностью к той или иной хирургической школе. В классической хирургии трахеи, в том числе при онкологических заболеваниях, мы используем частичную продольно-поперечную стернотомию, чего вполне достаточно для выполнения любых резекционных операций на трахее, ее бифуркации, лимфаденэктомии, если они не связаны с резекцией легочной ткани. У всех наблюдавшихся нами больных, перенесших двухуровневую резекцию трахеи, мы также использовали частичную продольно-поперечную стернотомию до уровня III ребра. Теоретически возможны комбинированные доступы, например цервикотомия в комбинации с заднебоковой торакотомией справа. Это вполне приемлемый подход, и он, как представляется на основании нашего опыта одноуровневых резекций, также может быть использован. Однако в настоящее время при дву­х­уровневых резекциях мы его не применяли, отдавая предпочтение цервикотомии с частичной стернотомией.

У всех больных сумма резецированных фрагментов составила половину и более длины трахеи у конкретного пациента (см. таблицу).

При двухуровневой резекции трахеи первым мы всегда резецировали каудальный сегмент дыхательного пути и восстанавливали его целостность путем формирования анастомоза. При этом швы-держалки, за счет которых осуществляли подтягивание сближаемых концов трахеи, накладывали максимально низко, на трахеобронхиальные углы. Эти же держалки использовали позже для сопоставления краев резецированного второго краниального стеноза. Подтягивать за средний сегмент трахеи (между двумя анастомозами) нельзя, так как при этом возможна травма первого (каудального) анастомоза. Техника формирования анастомозов трахеи при двухуровневой резекции не отличалась от таковой при одно­уровневой. Мембранозные части концов трахеи сшивали с помощью обвивного викрилового шва (2/0) на атравматической игле. Хрящевые части анастомозировали отдельными аналогичными швами с толщиной нити 3/0.

Послеоперационный период не отличался от такового после одноуровневой резекции трахеи. Все больные были выписаны с полностью восстановленным дыханием с хорошей медицинской реабилитацией. Отдаленные результаты прослежены у всех больных. У 5 человек дыхание остается полностью компенсированным и нет функциональных ограничений даже при выраженных физических нагрузках. Один больной через 1,5 мес после операции отметил ухудшение дыхания. При ларинготрахеоскопии по месту жительства у него диагностировали ограниченный рестеноз дыхательного пути на уровне трахеогортанного анастомоза протяженностью

2 мм. Однократное бужирование трахеи дало хороший клинический эффект, в дальнейшем дыхание у этого больного остается компенсированным.

В качестве примера двухуровневой резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью двух анастомозов приводим следующее наблюдение.

Больной Т., 40 лет, в июне 2013 г. вследствие дорожно-транспортного происшествия получил черепно-мозговую травму. По месту жительства ему экстренно выполнили двустороннюю декомпрессионную трепанацию черепа. После операции в связи с неэффективным дыханием больному в течение

20 дней проводили ИВЛ через трахеостомическую трубку. После стабилизации состояния и деканюляции трахеостомическое отверстие зажило самостоятельно. Однако в августе 2013 г. больной заметил ухудшение дыхания. По месту жительства при трахеоскопии диагностировали рубцовый стеноз трахеи, по поводу чего дважды произвели бужирование трахеи с временным эффектом. При повторном рестенозировании трахеи на фоне выраженных дыхательных нарушений выполнили трахеостомию. Поступил в университетскую клиническую больницу №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в январе 2014 г. с компенсированным дыханием через трахео­стомическую трубку, каудальный конец которой располагался над кариной трахеи. Эндоскопическим методом диагностировали рубцовый стеноз надбифуркационного отдела трахеи. При компьютерной томографии выявлено двухуровневое поражение (рис. 2).

Таким образом, у больного имел место протяженный мультифокальный рубцовый стеноз: шейного отдела трахеи - II-III степени, нижнегрудного отдела трахеи - III-IV степени. Выполнили эндопротезирование трахеи. В апреле 2014 г. больного оперировали. Первым этапом удалили силиконовый самофиксирующийся стент через тубус ригидного бронхоскопа. Вторым этапом произвели частичную продольно-поперечную стернотомию до уровня III межреберья. Вокруг трахеи в шейно-грудном переходе имелись выраженные рубцовые ткани. Выделили шейный отдел трахеи, включая место предыдущей трахеостомы. Стенка шейно-верхнегрудного отдела трахеи была также рубцово-измененной. Каудальнее имелось 4 неизмененных хрящевых полукольца трахеи. Выделили грудной отдел трахеи. Заднюю мембранозную стенку последней не отделяли от пищевода. В межсосудистом аортокавальном промежутке выделили бифуркацию трахеи и оба главных бронха для дополнительной мобилизации трахеи и увеличения ее подвижности в краниальном направлении. Трахею взяли на держалки. С помощью трансиллюминации уточнили протяженность и границы обоих стенозов. Протяженность краниального стеноза составила 4 см, каудального - 2,5-3 см. Первоначально выполнили резекцию каудального сужения. На трахеобронхиальные углы наложили держалки. Выполнили трахеотомию. Произвели циркулярную резекцию надбифуркационного отдела трахеи. Целостность трахеи восстановили с помощью межтрахеального анастомоза по типу конец в конец. Мембранозную часть трахеи анастомозировали обвивным викриловым швом, переднюю - отдельными викриловыми швами. Проверку на герметизм осуществили под уровнем жидкости. Вторым этапом произвели резекцию краниального суженного отдела трахеи (рис. 3, а).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дыхание оставалось полностью свободным. На основании данных эндоскопии отмечено заживление обоих анастомозов первичным натяжением. Через 2 мес нарушений дыхания не было. Пациент продолжает получать реабилитационную неврологическую терапию.

В приведенном наблюдении удалось радикально излечить больного с рубцовым мультифокальным стенозом трахеи с помощью одной операции - одномоментной двухуровневой резекции трахеи с формированием двух анастомозов.

Таким образом, симультанная двухуровневая резекция трахеи возможна при ее мультифокальном стенозе. Основным условием выполнения такой операции является наличие интактного сегмента трахеи между двумя стенозированными участками дыхательного пути, протяженность которого должна быть не менее 3 хрящевых полуколец. При двухуровневой резекции требуется соблюдать все основные принципы классической хирургии трахеи. Особое внимание при этом следует уделять сохранению кровоснабжения в непораженном сегменте трахеи между двумя анастомозами. Симультанная двух­уровневая резекция трахеи довольно безопасна. При этом частота послеоперационных осложнений не выше таковой после одноуровневой резекции с формированием анастомоза. Технические особенности выполнения одномоментных резекций двух сегментов трахеи требуют хорошо отлаженной работы всей команды специалистов, занимающихся трахеальной хирургией. Такая команда, кроме торакальных хирургов, должна включать анестезиологов и эндоскопистов. Эти операции следует выполнять в специализированных медицинских учреждениях.