Сокращения

РСТ — рубцовый стеноз трахеи

ИВЛ — искусственная вентиляция трахеи

ВЧ ИВЛ — высокочастотная вентиляция легких

ЦРТ — циркулярная резекция трахеи

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ФБС — фибробронхоскопия

БЦАС — брахиоцефальный артериальный ствол

Введение

Несмотря на то что операции на трахее начали делать достаточно давно, история современной реконструктивной хирургии дыхательного пути составляет лишь около 50 лет. За это время был пройден большой путь. Произошли принципиальные изменения во всех аспектах трахеальной хирургии. Пришло понимание, что те, кто занимается проблемами дыхательных путей, должны хорошо разбираться во всех аспектах, связанных со стенозом трахеи: лечении, противопоказаниях к резекции, этиологии, анатомии, диагностике, принципах восстановления, послеоперационного ухода и профилактики осложнений. Развитие трахеальной хирургии шло в тесном контакте с прогрессом эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии. Без последних и сегодня немыслимо какое-либо безопасное проведение операций и послеоперационного периода. На протяжении полувекового периода многие научно-клинические исследования касались усовершенствования непосредственной техники реконструкции трахеи. В этом аспекте был достигнут существенный прогресс, что позволило к настоящему времени сделать эти операции безопасными и функционально более эффективными. Анатомически трахея находится на стыке интересов различных специалистов — торакальных хирургов, оториноларингологических специалистов, а также хирургов в области головы и шеи [6—8, 22, 23, 25]. Произошло взаимное усовершенствование хирургической техники. Это стало полезным для данных направлений. Общая тенденция развития всей хирургии в настоящее время направлено на снижение травматичности лечения, выполнение миниинвазивных вмешательств, а также на улучшение функциональных результатов. Это коснулось и реконструктивной хирургии трахеи, начиная от доступа и до замены больших сегментов дыхательной трубки. Трахеальная хирургия, в отличие от многих других хирургических разделов, имеет свои особенности, среди которых остается тот факт, что в настоящее время нет пригодного для использования трахеального трансплантата, способного заменить удаленный сегмент. Восстановление утраченной части трахеи на сегодня возможно только лишь за счет собственных тканей. При этом не все они пригодны к применению, как, например, стало в отношении пищевода. В этом отличие трахеальной хирургии от сосудистой, абдоминальной и других разделов специальности. Это свидетельствует об актуальности совершенствования операционной техники в хирургии трахеи.

Цель исследования — показать новые технические приемы в реконструктивной трахеальной хирургии, отразить их преимущества и недостатки по сравнению с «классическими» вариантами.

Материал и методы

С 2001 по 2021 г. в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ГБУЗ «Научный исследовательский центр — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края были пролечены почти 2 тыс. пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ). В это исследование не вошли больные с первичной или вторичной опухолью трахеи (в том числе с прорастанием трахеи опухолью из соседних органов и метастазами в медиастинальных лимфатических узлах). Подавляющее большинство пациентов имели постреанимационный генез заболевания — повреждение трахеи в результате трахеостомии и/или длительной искусственной вентиляции легких при дыхательной реанимации различного генеза. В результате подобной травмы сформировался РСТ различных локализации и степени. При распределении пациентов по данным критериям мы придерживаемся классификации, основанной на относительных величинах [12]. Диагностический алгоритм заболевания включал как лучевые способы диагностики, так и эндоскопические. Последние считали основными. Ларинготрахеоскопия могла закончиться эндоскопической внутрипросветной операцией, направленной на расширение и поддержание просвета дыхательного пути. Баллонную дилатацию трахеи считали вспомогательным методом, который осуществляли по своим показаниям. Больным с РСТ выполняли весь объем хирургической помощи, возможной в настоящее время, — от внутрипросветного расширения и эндопротезирования трахеи до трансплантации. В течение двадцатилетнего периода продолжала усовершенствоваться хирургическая техника реконструктивных операций. Многие патологические процессы, которые ранее считались неоперабельными, сегодня такую актуальность утратили. При этом некоторые хирургические приемы, которые ранее являлись обязательными, сегодня выполняются редко. Это коснулось всех этапов операции — хирургического доступа, мобилизации трахеи, точного прецизионного определения локализации стенозированного участка, формирования анастомоза, профилактики чрезмерного натяжения сшиваемых трахеальных концов и возможного аррозионного кровотечения, а также вариантов поддержания газообмена на основном этапе операции при открытой трахее.

Обсуждение

Многочисленные анатомические и научно-клинические исследования в 60—80-х годах прошлого века определили основы трахеальной хирургии и анестезиологии. Эти операции стали доступными в клинической практике [1, 3, 4—6, 9, 10, 14, 19, 31, 33—36, 38, 39]. Были определены основные принципы и риск вмешательств на трахее и крупных бронхах. Это касалось всех разделов трахеальной хирургии. На первых этапах операции имели большую частоту осложнений и летальность. Смертность в ближайшем послеоперационном периоде при локализации патологического процесса в грудной клетке могла доходить до 50%. В дальнейшем прогресс шел в направлении повышения безопасности операций и улучшения отдаленных результатов [17, 27, 29]. В развитых в медицинском отношении странах, как и в нашей стране, длительное время основным патологическим процессом, требующим хирургической коррекции, был рубцовый стеноз, который появлялся в результате повреждения трахеальной стенки при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или трахеостомии. Первичный рак трахеи остается достаточно редким заболеванием, что не позволяет проводить серьезные научно-клинические исследования с получением достоверных отдаленных результатов. Постреанимационный РСТ в развитых странах в настоящее время стал встречаться значительно реже, что связано с хорошо отработанной техникой и осуществляемой на практике системой профилактических мероприятий ятрогенного повреждения трахеальной стенки интубационной или трахеостомической трубкой. Таким образом, обоснованно считается, что решение проблемы постреанимационного стенотического заболевания трахеи и/или гортани находится в области профилактики, что подтверждается мировым опытом. В нашей стране подобных успехов пока нет, число пациентов с РСТ данного этиопатогенеза не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Это вынуждает продолжать исследования, направленные на повышение безопасности и эффективности хирургического лечения РСТ. Данная задача может быть решена только при мультидисциплинарном, персонифицированном подходе с учетом разноплановых задач, касающихся диагностики, определения времени операции относительно ранее перенесенной травмы, а также показаний и варианта оперативного лечения. Важное значение имеют анестезиологическое обеспечение и адекватно проведенное послеоперационное лечение пациента, перенесшего реконструктивную операцию на трахее. За последние несколько десятилетий во всех этих направлениях произошли серьезные изменения. Не составляет исключение и усовершенствование непосредственно самой хирургической техники. Это коснулось доступа, мобилизации трахеи, особенности трахеотомии и иссечения пораженного сегмента, наложения межтрахеального анастомоза, выбора шовного материала, профилактики аррозионного кровотечения и механического разрыва анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде. Серьезный прогресс произошел и в анестезиологическом обеспечении операций, особенно на основном этапе — при пересечении трахеи.

При подготовке к операции, учитывая то, что объем кровопотери обычно минимален, достаточными считаются катетеризация правой внутренней яремной или подключичной вены и канюляция левой лучевой артерии с целью непрерывного измерения артериального давления и определения газового состава крови. Выбор правой внутренней яремной или подключичной вены обусловлен анатомией центральных вен и отсутствием риска повреждения катетера при выполнении стернотомии. Правая внутренняя яремная вена в месте соединения с правой подключичной веной образует правую брахиоцефальную вену длиной ~2,5 см, которая проходит практически вертикально вниз и, соединяясь с левой брахиоцефальной веной, формирует верхнюю полую вену. Левая брахиоцефальная вена длиной около 6 см начинается сзади к стернальному концу левой ключицы и идет наклонно вниз и вправо, за верхней половиной грудины, до стернального конца первого правого реберного хряща. Таким образом, при выполнении стернотомии достаточно часто возникает необходимость выполнения манипуляций с левой безымянной веной, вплоть до ее пересечения. Канюляция левой лучевой артерии также объясняется нормальной анатомией. Правая лучевая артерия непригодна для мониторинга и забора крови из-за возможной компрессии брахиоцефального ствола, который пролегает через операционное поле спереди слева направо и проходит над трахеей [33].

Кроме того, в анестезиологической практике произошла трансформация в выборе варианта ИВЛ после пересечения трахеальной трубки и разгерметизации контура «аппарат ИВЛ — трахея» [2, 4, 20]. Существует несколько способов: объемная ИВЛ, включающая и так называемую вентиляцию по типу «шунт-дыхание», высокочастотная вентиляция через тонкий катетер, введенный в дистальные отделы трахеобронхиального дерева, и гипнотическая вентиляция через такой же тонкий катетер. Ранее оптимальным вариантом считали высокочастотную (ВЧ) ИВЛ. Однако в настоящее время ее практически не используют во время открытых операций. ВЧ ИВЛ целесообразна при внутрипросветных эндотрахеальных манипуляциях. Подобная вентиляция через тонкий катетер осуществляется при гипнотической ИВЛ, когда кислород нагнетается в трахею со скоростью 12—15 л/мин. Из недостатков — постепенное возрастание гиперкапнии. Подобное дыхание может быть в течение до 20 мин, после чего следует возобновить объемную ИВЛ, что ликвидирует повышенное содержание CO₂ в периферической крови. Исторически операции на трахее производили при объемной ИВЛ, но знание метода гипнотической вентиляции и умение им владеть являются обязательными для торакального анестезиолога, впрочем, как знание и владение любым другим методом, который может понадобиться в любой момент такого рода операций.

Хирургический доступ в трахеальной хирургии имеет важное значение, и часто именно он определяет качество выполненного анастомоза, состоятельность швов, степень натяжения сшиваемых тканей. От этого в дальнейшем может зависеть минимизация риска развития послеоперационных осложнений. Выбор доступа достаточно вариабелен и определяется локализацией патологического процесса, его протяженностью, наличием трахеостомы, а также необходимостью и возможностью выполнить адекватную мобилизацию трахеальной трубки от гортани до главных бронхов. Это позволяет существенно уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Немаловажное значение имеют и комфортные для хирурга условия при осуществлении трахеального анастомоза, что определяет качество анастомоза, адекватное и прецизионное сопоставление сшиваемых концов. При выборе доступа следует учитывать и вариант поддержания ИВЛ на основном этапе операции. Он может определять возможность нахождения катетера или интубационной трубки в зоне анастомоза по типу «шунт-дыхание» в условиях открытой трахеи. Качество основного этапа операции не должно противопоставляться хирургическому доступу с обоснованием снижения травматичности последнего.

В трахеальной хирургии есть несколько вариантов доступа: цервикотомия, стернотомия (полная или частичная, продольная или поперечная), правосторонняя торакотомия (боковая или задняя в положении на животе). В арсенале также имеется несколько вариантов комбинированного доступа, среди которых наиболее часто применяют цервикотомию в сочетании со стернотомией, реже — цервикотомию и торакотомию. Кроме объективных причин, в выборе доступа существенную роль играет и субъективный фактор, отражающий привычки той или иной школы трахеальной хирургии, технические возможности конкретного хирурга, а также выбор анестезиологом способа поддержания газообмена на основном этапе операции.

Цервикотомию наиболее часто используют в трахеальной хирургии. Шейный доступ применили у 74% наших больных. Это связано с тем, что у большинства пациентов с РСТ процесс располагался именно в верхнем сегменте дыхательного пути. При цервикотомии направление кожного разреза также имеет несколько вариантов — вертикальный по средней линии шеи, «воротникообразный» по нижней кожной складке передней поверхности шеи, Х-образный разрез, разрез по типу «мерседес». Выбор во многом определяется характером предстоящего вмешательства — резекция трахеи с анастомозом или трахеопластика с дальнейшим формированием просвета дыхательного пути на Т-трубке. При сомнении в точном выборе варианта операции целесообразно применение Х-образного кожного разреза с формированием 4 кожных лоскутов, аналогично таковым при трахеопластике. Создание только нижнего кожного лоскута для его использования при замещении ретроманубриальной части передней стенки трахеи предложено достаточно давно, и мы его применяем часто [1]. В дальнейшем методику усовершенствовали, превратив в Х-образный, который позволяет сформировать краниальную часть трахеи, а также подскладковый отдел гортани. Создание мобильных 4 кожных лоскутов позволяет уменьшить натяжение кожно-трахеальных швов, которые накладывают на завершающем этапе местной трахеопластики перед установкой Т-образной трубки. Это благоприятно влияет на заживление раны в инфицированных условиях и является профилактикой несостоятельности кожно-трахеальных швов. Кроме того, именно по этим причинам кожно-трахеальные швы следует накладывать особым способом — на трахеальную стенку по типу 8-образного. Это позволяет уменьшить риск прорезывания лигатур в послеоперационном периоде и избежать несостоятельности швов. Опыт многих сотен выполненных в последние годы операций подтверждает обоснованность данных технических приемов.

По своему размеру Х-образный кожный разрез незначительно отличается от «воротникообразного» рассечения кожи по нижней кожной складке на передней поверхности шеи. Его вполне достаточно, чтобы удобно мобилизовать трахею, осуществить ревизию и окончательно определить вариант хирургического вмешательства. При резекции трахеи с анастомозом Х-образный кожный разрез так же удобен, как и вертикальный или «воротникообразный» разрез кожи. При отказе от резекционного характера вмешательства после ревизии, включающей эндоскопическую трансиллюминацию, из этого доступа выполняется местная трахеопластика с использованием кожных лоскутов и вводится Т-трубка. При изменении тактики лечения в пользу местной пластики решение о целесообразности дренирования паратрахеального пространства, которое образовалось при мобилизации грудной части трахеи, принимается индивидуально и зависит от надежности гемостаза. Это актуально, если учесть тот факт, что операция выполняется в относительно стерильных условиях, при открытой трахее в операционной ране [16].

Следует учитывать, что при шейном доступе остается возможность его расширить за счет стернотомии, трансформируя хирургический подход в комбинированный. Возможности изолированной цервикотомии большие, особенно у астеников. Она позволяет мобилизовать шейный и верхнегрудной отделы трахеи и порой осуществить вмешательство на верхних ²/₃ трахеальной трубки. При функционирующей трахеостоме без цервикотомии обойтись невозможно. Вопрос об иссечении трахеостомического канала зависит от характера предполагаемого лечения. При неадекватной трахеостомии, связанной с косым направлением трахеостомического канала (сверху-вниз), его следует выделить, отделить от передней стенки трахеи. При этом может складываться обманчивое впечатление о чрезмерной протяженности РСТ с вовлечением участка, примыкающего к каналу. Выделение трахеостомического канала позволяет правильно оценить состояние трахеальной трубки и уменьшить протяженность циркулярной резекции трахеи (ЦРТ). Важной представляется правильная оценка состояния фрагмента трахеи тотчас краниальнее трахеостомического отверстия. Трахеостомическая трубка своим Г-образным изгибом может оказывать давление на переднюю станку трахеи. Если это происходит в течение длительного времени, то возможно ишемическое повреждение хрящей по типу трахеомаляции. Диагностика данного состояния во время операции, при наличии интубационной канюли, вызывает затруднение. Правильная оценка ситуации основана на опыте оперирующего хирурга. Не всегда трахеомаляция сочетается с рубцовым процессом, и осмотр трахеи извне может ничего не дать. Подобные сомнения являются показанием к дополнительной мобилизации краниальной части трахеи после ее полного пересечения, к отделению ее от окружающих тканей и пищевода. После этого оротрахеальная трубка полностью извлекается в ротовую полость, верхние отделы трахеи со стороны раны ревизуются на предмет наличия трахеомаляции. Эта диагностика основана на субъективной оценке, опыте оперирующего хирурга. Недостаточный учет данного фактора может привести к нерадикальной операции и «схлопыванию» стенок трахеи выше анастомоза. Это может произойти не сразу, а спустя несколько часов или суток после экстубации. Клинически трахеомаляция проявляется нарушением дыхания, а эндоскопически — циркулярным сужением просвета дыхательного пути за счет всех стенок. Важно провести дифференциальный диагноз от послеоперационного отека трахеи. Консервативная противоотечная и противовоспалительная терапия в течение ближайших 2—3 сут и контрольная трахеоскопия позволяют правильно интерпретировать местный процесс. При непротяженном размягчении хрящевых полуколец трахеи (2—3 полукольца тотчас краниальнее пересеченной трахеи) и хорошем состоянии каудального фрагмента трахеи можно не расширять протяженность резекции, резецируя участок трахеомаляции. Выполняя анастомоз, размягченные ткани укрепляются за счет фиксации к плотному каудальному отрезку трахеи, как бы растягиваясь на нем.

Наличие трахеостомы ранее считали относительным противопоказанием к резекции трахеи с анастомозом, отдавая предпочтение в пользу местной трахеопластики. В настоящее время ситуация изменилась. Наряду с выполнением одномоментного удаления трахеостомы и пораженной части трахеи, предложены методики этапного лечения, когда предварительно устраняют трахеостому и стентируют суженный сегмент дыхательного пути. При одномоментной ЦРТ трахеостомический канал следует иссекать таким образом, чтобы трахеостомическое отверстие оказалось в удаляемом сегменте трахеи. Если после ревизии отказываются от резекции в пользу местной трахеопластики, то трахеостомический канал минимально иссекают. За счет него, а также мягких тканей шеи и рубцово-измененных трахеальных стенок будет формироваться новый просвет дыхательного пути. Чрезмерное иссечение рубцов при местной трахеопластике в дальнейшем приводит к недостаточности глубины трахеостомы и требует восстановления боковых стенок трахеи различными материалами, предпочтение среди которых следует отдавать аутотканям, исключая имплантацию синтетических изделий.

Удаление суженного сегмента трахеи с трахеостомой с восстановлением целостности за счет формирования анастомоза изначально уже подразумевает обширную резекцию. Предпочтительно предварительно устранить трахеостому с временным эндопроотезированием дыхательного пути. Для этого предложены оригинальные способы, включающие и временное эндопротезирование трахеи силиконовыми трубчатыми стентами [11, 21].

Стернотомию в торакальной хирургии предложили достаточно давно. Ее использовали для подхода к бифуркации трахеи и главным бронхам, к культе главного бронха после осложненной пневмонэктомии [3, 19, 32]. Однако частота подобного доступа оставалась небольшой, особенно по сравнению с кардиохирургической практикой. Торакальные хирурги предпочитали торакотомию в том или ином варианте, а также миниинвазивные вмешательства. Аналогичная ситуация сохраняется и в настоящее время. Внедрение в клиническую практику операций на трахее привело ко второму рождению данного доступа. Его можно считать универсальным в этом разделе трахеальной хирургии и позволяющим произвести практически все варианты реконструктивных операций, в том числе на нижней части трахеи, ее бифуркации и главных бронхах. Мы это подтверждаем на своем опыте. Однако существуют и ограничения. Технические затруднения могут возникать при операции на мембранозной стенке трахеи. Например, при экспираторном стенозе, а также при трахеопищеводном свище с локализацией последнего в надбифуркационном отделе трахеи, ее бифуркации и главных бронхах. Для решения последней проблемы был предложен транстрахеальный доступ, когда производят поперечное пересечение трахеи на соответствующем уровне, получают подход к патологическому процессу, а по завершении основного этапа операции выполняют межтрахеальный анастомоз [14]. Это стало возможным в последние десятилетия, когда реконструктивные операции на трахее стали достаточно безопасными. Следует подчеркнуть большое значение эндоскопической диагностики, когда со стороны передней стенки трахеи нет возможности визуально точно определить локализацию соустья на мембранозной части. Ошибка при неправильном поперечном пересечении трахеи может привести к тяжелым техническим проблемам. Поисковая пункция трахеи тонкой иглой под визуальным контролем через фибробронхоскоп помогает избежать подобных ошибок.

Изолированная стернотомия при РСТ редко используется. Как правило, она носит комбинированный характер и сочетается с цервикотомией. При стернотомии возможно расширение операционной раны в каудальном направлении при необходимости дополнить операцию вмешательством на брюшной полости. Например, это требуется для мобилизации большого сальника при его использовании в случае нагноительного процесса в средостении, в области трахеального анастомоза, при аррозионном кровотечении и т.п. [13, 18].

В крайне редких случаях стернотомия может быть расширена в латеральных направлениях путем торакотомии, что также является комбинированным доступом. Для этого предпочтительно избрать третье межреберье, что позволяет подойти к корню легкого, главным бронхам. При лечении пациентов с хирургическими заболеваниями трахеи показанием к подобному расширенному доступу является субтотальная резекция трахеальной трубки, когда нет возможности сблизить сшиваемые концы или имеется чрезмерное натяжение тканей с высоким риском механического разрыва анастомоза в послеоперационном периоде. Расширение разреза до торакотомии позволяет мобилизовать корни легких и сместить их кверху, уменьшая натяжение трахеального анастомоза. В нашей клинической практике и по сообщениям в литературе такие манипуляции выполняются крайне редко. Альтернативой торакотомии для мобилизации корней легких может быть торакоскопический вариант перикардиотомии вокруг легочных сосудов.

Незаслуженно забыта и практически не применяется в торакальной практике задняя торакотомия по ложу резецированного IV или III ребра в положении пациента на животе. Доступ позволяет быстро подойти к задней стенке трахеи, ее бифуркации и главным бронхам. При этом сохраняется малая глубина операционной раны, что удобно для манипуляций. Из недостатков следует отметить пересечение большого массива мышц задней поверхности грудной клетки. Однако правильно выполненная задняя торакотомия по ложу резецированного IV или III ребра в дальнейшем не приводит к какому-либо функциональному ущербу для пациента. Недостатком задней торакотомии в положении на животе является невозможность адекватно мобилизовать шейный отдел трахеи. При протяженных резекциях это крайне актуально. В этих случаях показано использование комбинированного доступа, сочетая его с цервикотомией. Первоначально в положении пациента на спине производят цервикотомию, мобилизацию трахеи согласно основным принципам. После соответствующего дренирования ушивают рану. Больного переворачивают на живот для выполнения задней торакотомии. В настоящее время показанием к использованию данного хирургического доступа мы считаем локализацию патологического процесса в задней стенке трахеи, ее бифуркации, в правом главном бронхе и краниальной части левого главного бронха.

Мобилизация трахеи

В технике мобилизации трахеи также произошли некоторые технические изменения. Основная цель манипуляции — уменьшить натяжение сшиваемых тканей при трахеальном анастомозе — осталась прежней. Основным недостатком выделения трахеи от окружающих тканей является нарушение кровоснабжения трахеальной трубки. В отличие от животных, у человека нет какого-либо одного выраженного сосуда, отвечающего за питание этого органа. В классическом исполнении ранее предлагалось циркулярное выделение трахеальной трубки на всем протяжении. При этом трахею брали на резиновые держалки. Однако происходило разрушение сосудистых коллатералей между трахеей и пищеводом. Кровоснабжение осуществлялось лишь по сосудистой сети в подслизистом слое органа. Анатомически верхняя часть трахеи кровоснабжается через коллатерали от щитовидной железы, средняя и верхняя части надбифуркационного отдела — через коллатерали от пищевода, а нижняя часть трахеи, ее бифуркация и главные бронхи — через бронхиальные артерии. Если учитывать подобную анатомию, можно минимизировать наносимый сосудистый ущерб и решить две взаимоисключающие задачи — сохранить пригодное кровоснабжение и максимально возможно выделить трахею для уменьшения натяжения тканей на уровне анастомоза. В последние десятилетия мы практически полностью отказались от предлагаемой ранее полной циркулярной мобилизации трахеи. Ее стали осуществлять только по переднебоковым стенкам, не разрушая «связь» с пищеводом. Это позволяет сохранить коллатеральное кровоснабжение трахеи между трахеей и пищеводом. Следует учитывать и другой фактор — риск повреждения стенки пищевода при ее отделении от трахеи, особенно без визуального контроля. Это актуально, если учитывать, что в основе патогенеза РСТ лежат пролежень органа, инфицирование близкорасположенных тканей, исходом которого в последующем становится рубцовый процесс. Органы прочно фиксируются между собой за счет рубцов. Без хорошей визуализации трахею и пищевод трудно разделить, это повышает риск их повреждения. Для лучшей визуализации пищевода мы предлагаем непосредственно после индукции в анестезию на время операции устанавливать толстый орогастральный зонд (30—35 Fr).

При цервикотомии мобилизацию производят тупым способом, при помощи пальца, постепенно выделяя трахею и подтягивая ее из-за яремной вырезки грудины за наложенные на хрящевую часть держалки. Полностью трахею не обходят. В качестве держалок применяют прочные нити типа викрил на атравматической игле. В дальнейшем, связав их между собой на завершающем этапе операции, можно дополнительно сблизить трахеальные концы, уменьшить натяжение тканей. Однако следует учитывать и негативный момент, что завязанные лигатуры натягиваются, располагаются в паратрахеальном расположении в проекции переднебоковых стенок. Они могут вдавливаться в плечеголовной артериальный ствол, что повышает риск пролежня артерии и фатального артериального кровотечения. В этом случае от подобного приема следует отказаться.

При стернотомии мобилизацию трахеи производят под визуальным контролем по тем же принципам. Качество выделения трахеальной трубки при этом выше и безопаснее. При выраженном рубцовом процессе возможно плотное сращение брахиоцефального артериального ствола (БЦАС) с передней стенкой трахеи. В данных ситуациях выделение этой артерии тупым способом при помощи пальца из шейного доступа может быть рискованным, а использование острых инструментов невозможно. Прочные сращения трахеи и БЦАС являются показанием к расширению доступа до частичной стернотомии. Риск травмы БЦАС всегда должен превалировать над нежеланием расширения подхода. Следует помнить, что даже излишнее «слепое» скелетизирование артерии, без явной ее травмы в условиях инфицирования артериальной стенки из просвета дыхательного пути, может оказаться пусковым механизмом для последующего аррозионного кровотечения. Стернотомия позволяет отделить БЦАС острым способом под визуальным контролем прямо по трахеальной стенке. При этом доступе возможна изоляция трахеального анастомоза от сосуда клетчаткой средостения, мышечными лоскутами, что не достигается при цервикотомии. Стернотомия обеспечивает комфортные условия для хирурга при манипуляциях практически на всех отделах трахеи. Не столь удобно резецировать и анастомозировать 1,5—2 см надбифуркационного отдела трахеи, а также производить реконструкцию самой бифуркации. При этом показан доступ к трахее через пространство Амбруцини. Для лучшей мобилизации и визуализации желательно удалить клетчатку и бифуркационные лимфатические узлы. Проходящие там бронхиальные артерии могут быть коагулированы или перевязаны. Следует подчеркнуть, что подобное выделение трахеи желательно также при обширной резекции трахеальной трубки — более ¹/₂ длины трахеи у конкретного больного. Выделенная бифуркация хорошо смещается в краниальном направлении, что позволяет уменьшить натяжение тканей. Ее можно сместить кверху при помощи тупфера, введенного через аортокавальный промежуток под бифуркацию. Это позволяет сблизить сшиваемые концы, завязать первые лигатуры анастомоза без риска их прорезывания.

При стернотомии мобилизация подразумевает и выделение крупных сосудов — брахиоцефального артериального ствола и левой плечеголовной вены — для их лучшего контроля и возможности смещения в нужном направлении. Выделение сосудов следует производить с оставлением тканей вокруг них. Желательно избегать скелетизирования артерии. Это повышает возможность ее аррозии, особенно если учитывать, что произойдет контаминация операционного поля после трахеотомии. Достаточное отделение этих крупных сосудов от трахеи на завершающем этапе операции будет полезно при изоляции их от анастомоза при помощи окружающих тканей или мышечных лоскутов.

Торакоскопический доступ в хирургии трахеи в настоящее время широкого применения не нашел. В последние годы появились лишь отдельные сообщения о его применении. Сообщения об этих операциях в настоящее время носят единичный характер, и все оперированные больные страдали онкологическими заболеваниями [3, 19, 32]. Авторам приходилось решать не только хирургические, но и анестезиологические проблемы, о чем сообщено в соответствующих публикациях. В детской хирургической практике такую операцию впервые сделал А.Ю. Разумовский. Мы не имеем собственного подобного опыта. Однако, учитывая относительную редкость РСТ и первичного рака трахеи, особенно в грудной части, а также тенденцию к увеличению доли больных с распространенным поражением, сомнительно, что в ближайшее время этот доступ найдет широкое применение в клинической практике. О его целесообразности можно будет судить только после накопления достаточного опыта.

Трахеотомия

Прецизионное иссечение пораженного сегмента трахеи — еще один принципиальный момент в трахеальной хирургии. Ограничение по длине органа, отсутствие запаса тканей и надежного трансплантата обусловливают необходимость трахеотомии строго по границам поражения. При рубцовом стенозе допустимо сохранение рубцово-измененных стенок трахеи при условии удовлетворительного просвета дыхательного пути на этом уровне и отсутствия трахеомаляции. Приблизительно протяженность удаляемого сегмента определяют еще на основании дооперационного обследования. Окончательное решение зависит от данных осмотра как наружной поверхности органа, так и его внутренней части через бронхоскоп. Причем приоритет должен отдаваться эндоскопическим методам визуализации. Хороший результат удается получить при трансиллюминации через фибробронхоскоп и поисковой тонкоигольной пункции трахеи (см. рисунок). Последняя позволяет отобразить границы внутрипросветного поражения на наружную поверхность трахеи.

Интраоперационная фотография этапа операции. Трансиллюминация через фибробронхоскоп.

Определяется рубцово-измененная стенка трахеи и границы поражения. По краю рубцов производится поисковая тонкоигольная пункция (а). Эндофотография — в просвете трахеи у верхнего края рубцовых изменений определяется пункционная игла (б).

После завершения топической диагностики на ее краниальную и каудальную части накладывают держалки, подтягивая за которые, в дальнейшем сближают края трахеи для выполнения анастомоза. Эти нити проводят с захватом хрящевой части вне просвета дыхательного пути, отступя минимум 2 хрящевых полукольца от места предполагаемой трахеотомии. Одно кольцо потребуется для накладывания швов анастомоза. При выборе очередности краниального и каудального разрезов трахеи следует учитывать не только комфортные условия для хирурга, но и особенности обеспечения ИВЛ. При трахеотомии происходит разгерметизация контура «аппарат ИВЛ — трахеобронхиальное дерево». Следует заранее предвидеть особенности поддержания газообмена, и после удаления сегмента трахеи провести тест с выбранным вариантом ИВЛ, убедившись в его надежности, чтобы не было чрезвычайных ситуаций при выполнении анастомоза. Это особенно актуально при непосредственной близости трахеального разреза к бифуркации трахеи и главным бронхам. В этих случаях часто приходится переходить на однолегочную вентиляцию.

Трахеотомию проводят острым скальпелем. При этом из просвета трахеи могут дислоцироваться в разрез гроздья грануляций, создавая впечатление более распространенного поражения. Их требуется удалить и убедиться в правильности выбранного места трахеотомии. Определенные трудности возникают при пересечении мембранозной части трахеи из-за ее рубцовых сращений с передней стенкой пищевода. Отделение задней стенки трахеи следует произвести не только в области удаляемого сегмента, но и на протяжении 1—1,5 см в краниальном и каудальном направлениях. Это необходимо для выполнения межтрахеального анастомоза. Исключением является лишь краниальная часть дыхательного пути в области печатки перстневидного хряща при трахеогортанной резекции. В этом месте в гортань проникают возвратные нервы, и при мобилизации гортани возможно их повреждение. При этом швы анастомоза следует проводить in situ. Помощь при идентификации пищевода оказывает толстый желудочный зонд.

Резекция пораженного сегмента трахеи

После двух разрезов стенки трахеи по границе поражения дальнейшее выделение удаляемого сегмента осуществляют под визуальным контролем максимально близко к трахеальной стенке для профилактики повреждения нижних гортанных возвратных нервов, которые располагаются в большей своей части в трахеопищеводных бороздах. В связи с этим имеется крайне высокий риск их повреждения при полном удалении этого хряща. Разработанные приемы трахеогортанных резекций позволяют уменьшить частоту этого осложнения, однако полностью его исключить не представляется возможным, главным образом из-за анатомической вариабельности [28, 38]. Нерешенной остается проблема целесообразности визуализации гортанных возвратных нервов. Некоторые авторы предпочитают это делать, применяя электрофизиологические технологии. Однако, в отличие от хирургии щитовидной железы, где также существует аналогичная проблема, при резекции трахеи и подскладкового отдела гортани нервы приходится выделять на значительном протяжении. При цервикотомии мобилизацию грудной части трахеи приходится делать «вслепую». Все это повышает риск механической травмы возвратных нервов, их ишемического повреждения. Мы не стремимся визуализировать возвратные нервы, выделяем трахею непосредственно по ее стенке в области трахеопищеводных борозд и исключаем полную резекцию печатки перстневидного хряща. При необходимости реконструкции последнего можно выполнить плоскостную резекцию его передней части. Подобная технология позволила нам значительно снизить риск данного осложнения. Так, при выполненных более 500 ЦРТ двусторонний паралич гортани наблюдали лишь у 4 больных [17]. По понятным причинам риск повреждения обоих гортанных нервов возрастает при операциях по поводу первичного рака трахеи. Онкологическая целесообразность диктует потребность лимфаденэктомии. Кроме того, нельзя выделять трахею по опухоли, непосредственно по пораженной стенке.

Трахеальный анастомоз

После удаления сегмента трахеи приступали к формированию сшиваемых концов. Для этого, как указывали ранее, от пищевода их отделяли дополнительно еще на 1—1,5 см, что требовалось для выполнения анастомоза. Такая прецизионная мобилизация трахеи позволяет сохранить сосудистые коллатерали между трахеей и пищеводом практически на всем протяжении оставшейся трахеи. Сохранение тканей между трахеей и пищеводом не влияет на подвижность сшиваемых концов, так как пищевод достаточно податлив, и его стенка легко смещается при подтягивании за трахеальные держалки. Этап резекции участка трахеи заканчивается тщательным гемостазом, так как после выполнения анастомоза доступ ко многим частям операционной раны будет ограничен. Гематома в области трахеального анастомоза — крайне неблагоприятный фактор, поскольку всегда инфицирована микроорганизмами из просвета дыхательного пути и ее нагноение может стать пусковым механизмом несостоятельности швов анастомоза. Особенно тщательно гемостаз следует выполнять при стернотомии, где имеет место обширная раневая поверхность и высока вероятность скопления крови при недостаточном дренировании какого-либо отдела средостения.

Формирование трахеального анастомоза

Формирование трахеального анастомоза следует начинать не только при уверенности в возможности сблизить сшиваемые края, но и при отсутствии критического натяжения тканей. При необходимости на этом этапе еще можно выполнить дополнительную мобилизацию трахеи и/или гортани. Пробное сведение краев трахеи осуществляется путем подтягивания за держалки. Возможно приведение подбородка к передней поверхности грудной клетки, что значительно улучшает ситуацию. Этот прием имеет максимальную эффективность среди других приемов. Вторым по эффективности является извлечение валика из-под плеч пациента. Однако при этом следует иметь в виду, что глубина операционной раны увеличится, что будет менее комфортно для выполнения анастомоза.

В настоящее время в клинической практике отсутствуют объективные критерии о степени натяжения тканей на уровне анастомоза. Это основано на тактильных ощущениях оперирующего хирурга, на его опыте. Предложено и сегодня применяется на практике измерение натяжения тканей при помощи динамометра [15]. Показанием к применению этой методики считаем ситуации, когда до операции предполагается обширная резекция, или при малой эластичности трахеи у возрастного пациента, а также перенесенные операции на дыхательном пути.

Практически на всем протяжении истории трахеальной хирургии остро стоял вопрос о выборе шовного материала и соответствующих игл. Предлагался и использовался практически весь спектр шовного материала, доступный в тот или иной период времени. В настоящее время можно однозначно высказаться в пользу рассасывающегося шовного материала с длительным сроком резорбции (типа викрил, PDS) и атравматичных колющих игл. Использование нерассасывающихся лигатур в относительно стерильных условиях трахеальной хирургии нецелесообразно из-за риска развития гнойно-воспалительных осложнений, когда они становятся вторичным источником хронической инфекции. Этот процесс на нити сохраняется практически пожизненно. Кроме этого, с течением времени лигатуры могут мигрировать в просвет дыхательного пути, вызывать рост грануляций, что нарушает дыхание больного. Их приходится удалять в отдаленном периоде через бронхоскоп. Толщина нити зависит от нескольких факторов — натяжения тканей, толщины трахеальной стенки. Она может варьировать от 2-0 до 4-0. Применение более тонкого или толстого шовного материала в трахеальной хирургии нецелесообразно. Рубцово-измененная стенка трахеи может оказаться чрезмерно плотной и недоступной для колющих игл. В этих случаях применение режущих игл вполне допустимо. Более того, следует иметь в виду, что в результате длительного воспалительного процесса трахеальная стенка может стать костной плотности, и обычные атравматичные иглы ее не прокалывают. Дальнейшее расширение резекции трахеи до «здоровых» тканей невозможно. В этих ситуациях требуется предварительное создание тонких каналов для продвижения иглы в плотной трахеальной стенке. Ранее для этого мы использовали длинный зубной бур, тонкое хирургическое шило. Однако они прямые, неизогнутые и оказались менее удобными по сравнению с режущими многоразовыми хирургическими иглами. Через созданный канал проводится атравматичная игла с нитью. В мембранозной части трахеи таких затруднений, как правило, не бывает. Это присуще для оссифицированной хрящевой стенки, особенно в области гортани.

В классических монографиях [3, 19, 32] не было единого мнения, где проводить нить — в межхрящевом трахеальном промежутке или через хрящевые полукольца. Это касалось переднебоковых стенок трахеальной трубки. В пользу межхрящевого пространства указывают доводы о профилактике инфицирования трахеальных полуколец и хондролизиса, что может быть нивелировано нахождением лигатур непосредственно в толще хряща. Эта вероятность меньше при использовании нитей с длительным сроком резорбции и небольшой толщины. Кроме этого, предлагалось чередовать количество хрящей, попадающих в шов: один шов с захватом одного хряща, второй — двух. Было мнение, что таким образом обеспечивалась прочность анастомоза. Основываясь на своем опыте, считаем, что проблема проведения лигатуры через стенку трахеи не является принципиальным моментом. Главное, чтобы шов был надежным и герметичным. Однако при прочих равных условиях стараемся проводить иглу в межхрящевом промежутке с захватом одного полукольца, но если для прочности требуется проколоть хрящ, то это следует сделать.

Техника трахеального анастомоза зависит от пристрастия хирурга. В «классическом» варианте, в годы становления трахеальной хирургии, рекомендовали формирование отдельных швов по всей окружности с расположением узлов вне просвета дыхательного пути. Последнему уделяли особое внимание, особенно с учетом отсутствия в те годы нитей с длительным периодом резорбции с атравматичными иглами. Расположение концов нити или ее узлов в просвете дыхательного пути неблагоприятно для заживления анастомоза. На них скапливается мокрота. Она инфицируется, что усугубляет воспалительный процесс. Данное требование актуально и в настоящее время.

Сегодня в клинической практике стали широко применять обвивной трахеальный шов. В значительной мере это относится к мембранозной части, в то время как на хрящевую часть большинство хирургов предпочитают накладывать отдельные швы. Основная нагрузка приходится именно на переднебоковые стенки, и эти швы должны быть особенно надежными. Мы полностью разделяем эту концепцию. При отсутствии уверенности в надежности обвивного шва задней мембранозной стенки трахеи мы используем два обвивных шва, накладывая их на правую и левую части задней стенки соответственно. Завязывать их следует поочередно с формированием узла вне просвета. В виде исключения допустим и полный циркулярный обвивной шов. Однако следует понимать, что при нем более высока вероятность полной несостоятельности анастомоза при прорезывании даже одного стежка. Данное осложнение представляется наиболее грозным и может быть пусковым механизмом каскада фатальных процессов [27, 30, 39]. Более того, обвивной шов подразумевает его затягивание на завершающем этапе. При натяжении тканей это может вызвать затруднения в плане сближения концов трахеи и привести к прорезыванию одного из стежков. Это вынуждает снимать шов, осуществлять ререзекцию краев и выполнять новый анастомоз. В этой ситуации протяженность резекции увеличивается, усугубляется натяжение тканей. Считаем, что непрерывный шов переднебоковых стенок должен применяться как исключение из правила, при ограниченных поражениях и когда сшивание краев трахеи осуществляется без натяжения.

При формировании анастомоза оптимальным является прецизионная адаптация сшиваемых краев, когда слизистая оболочка и хрящевая часть соприкасаются друг с другом. Это улучшает регенерацию и обеспечивает лучшую герметизацию. В классических руководствах данному вопросу уделяли особое внимание. В свое время даже была предложена микрохирургическая технология адаптации краев и созданы соответствующие микрохирургические инструменты. Однако в клинической практике из-за излишней сложности широкого применения эта методика не нашла. Классическое прецизионное сопоставление краев возможно далеко не всегда. Различные диаметры сшиваемых концов, а главное разная толщина их стенок создают технические трудности, особенно в условиях натяжения тканей. Было предложено большое количество приемов, позволяющих нивелировать эту проблему, и в настоящее время у хирурга имеется много вариантов. В зависимости от конкретной ситуации есть возможность отдать предпочтение одному из них.

По завершении трахеального анастомоза его герметизм следует проверить под уровнем жидкости с созданием повышенного давления газонаркотической смеси в трахеобронхиальном дереве (до 20—25 см водного столба) и с расположением интубационной трубки краниальнее места операции. Последнее невозможно при трахеогортанных резекциях. Предлагали кратковременное извлечение интубационной трубки в надскладковое пространство гортани с одновременным тампонированием полости рта для герметизации ИВЛ. Нагнетание газа в трахею через голосовую щель позволяло создать необходимое давление в области анастомоза и проверить его герметичность. Однако эта процедура чрезмерно сложная, ненадежная, особенно при приведенной голове. Возвращение интубационной трубки в трахею возможно только на фибробронхоскопе. Мы отказались от данной методики. Судим о герметичности трахеогортанного анастомоза по внешним признакам, а также увеличивая скоростные показатели воздуха, нагнетаемого через интубационную трубку. Для этого откачиваем воздух из манжетки и создаем условия, когда газ с большой скоростью проходит в рот параллельно канюле, в том числе через область анастомоза.

Небольшое просачивание воздуха из мест вкола иглы в трахею допустимо, но следует укрыть это место васкуляризированной тканью. Поступление воздуха из линии анастомоза требует его укрепления дополнительными швами, проводить которые целесообразно вне просвета дыхательного пути. Эти дополнительные лигатуры можно укрепить плотными собственными тканями пациента. Следует учесть, что при негерметичности анастомоза снятие всех швов трахеального анастомоза подразумевает дополнительное иссечение как минимум по 1 полукольцу в краниальном и каудальном направлениях. Это увеличивает протяженность резекции, что может усугубить натяжение тканей вплоть до драматичной ситуации, когда не окажется возможным сблизить сшиваемые концы. Таким образом, повторное выполнение анастомоза технически труднее, а с учетом отсутствия надежного пригодного трахеального трансплантата может оказаться фатальным. Решение о ререзекции и повторном анастомозе каждый конкретный хирург принимает индивидуально, и это во многом зависит от его опыта.

После проверки герметизма трахеального анастомоза выполняют ряд обязательных профилактических мероприятий. Самым грозным осложнением в трахеальной хирургии является аррозионное кровотечение из плечеголовного артериального ствола в просвет дыхательного пути [13, 39]. Это осложнение редко удается купировать, и большинство пациентов погибают либо сразу от асфиксии кровью, либо от рецидива кровотечения в различные сроки, даже после выписки из стационара. В связи с этим интраоперационной профилактике аррозионного кровотечения уделяется большое внимание. Между трахеальным анастомозом и артерией следует разместить хорошо кровоснабжаемый лоскут аутоткани, мы отдаем предпочтение мышечной ткани. Самый длинный мышечный лоскут удается создать из медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы после ее пересечения в краниальной части на уровне угла нижней челюсти. Лоскут следует фиксировать несколькими швами к передней поверхности трахеи как выше анастомоза, так и ниже. Предпочтение следует отдавать рассасывающимся швам, проводя последние в стенке трахеи, вне ее просвета. При стернотомии, а также при различных вариантах торакотомии это сделать достаточно легко. Затруднения могут возникнуть при цервикотомии. Не следует надеяться, что во время операции, после запрокидывания головы, анастомоз визуализируется достаточно высоко и складывается впечатление, что он не контактирует с артерией. При придании голове физиологического положения трахея смещается глубоко за грудину, в позицию непосредственной близости с БЦАС. Перемещенным лоскутом можно укрыть всю переднебоковую стенку трахеи в области анастомоза, фиксируя его отдельными тонкими викриловыми швами. При этом следует понимать, что трахея и лоскут должны быть подвижными. Не следует трахею фиксировать к задней поверхности грудины или другим неподвижным структурам, так как это увеличивает механическую нагрузку на анастомоз при физиологическом смещении трахеи в вертикальной плоскости при глубоком дыхании, кашле, а также при движении головы. Фиксация даже одного конца трахеи на уровне анастомоза также не позволяет растягиваться всей трахее. Это может спровоцировать несостоятельность трахеальных швов.

Немаловажное значение для профилактики несостоятельности трахеальных швов в результате их механической травмы в послеоперационном периоде имеет предотвращение перерастяжения трахеи при активизации пациента после запрокидывания головы назад. Для этого на операционном столе в конце операции следует фиксировать голову в позиции приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки. В настоящее время для этого мы предпочитаем кожные швы между этими областями. Однако данный способ больше дисциплинирует пациента, напоминая ему о риске запрокидывания головы, чем механически удерживает трахею. Попытки создания различных жестких конструкций, фиксирующих голову в данном положении, широкого клинического применения не нашли. Это тяжело переносится пациентами. Подобные конструкции громоздкие и крайне неудобные для ношения, особенно лежа, в положении на спине, во время сна.

Еще недавно, в середине прошлого века, повторные операции считались крайне рискованными вмешательствами, связанными с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью. Это касалось и трахеальной хирургии. Однако в дальнейшем, с развитием хирургии и анестезиологии, ререзекции легочной ткани стали более безопасными, были отработаны соответствующие технические приемы повторных операций при реторакотомии и рестернотомии. Однако это долгое время не касалось трахеальной хирургии, и только в последние 2—3 десятилетия появились сообщения о повторных резекциях трахеи при рецидиве заболевания [14, 15, 25, 27, 28]. В настоящее время мы имеем опыт повторных резекций трахеи при рецидиве неопухолевого заболевания трахеи у 8 больных. Среди них было 6 мужчин и 2 женщины. Возраст больных варьировал от 21 года до 43 лет. У всех пациентов рубцовый стеноз трахеи имел ятрогенную этиологию и возник после длительной ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку. Патогенез развития рубцового стеноза трахеи у этих пациентов был типичным — ИВЛ при неэффективном дыхании через интубационную или трахеостомическую трубку. Дыхательная недостаточность в результате черепно-мозговой травмы развилась у 6 больных, менингита — у 1 и множественных переломов костей скелета — у 1. Всем им ранее произвели циркулярную резекцию трахеи с анастомозом. При первой операции у 6 больных произвели цервикотомию, у 2 — частичную стернотомию. О предшествующей резекции была очень скудная информация — не было данных о протяженности удаленного сегмента. Рестеноз трахеи возник в сроки от 1 мес до 11 лет 8 мес. В качестве помощи у 2 больных избрали временное стентирование трахеи сроком от 4 мес до 2 лет. Однако после удаления стента у них вновь возник рестеноз. По месту жительства еще 2 пациентам, несмотря на малоперспективность эндоскопического варианта лечения, проводили поддерживающие бужирования трахеи. При поступлении состояние всех больных оставалось относительно удовлетворительным. Стридор диагностировали у 2 больных, у 1 из которых в ближайшие часы после поступления потребовалось экстренное бужирование стеноза трахеи. При повторной операции у 3 пациентов использовали цервикотомию, у 5 — в сочетании с частичной стернотомией. Частичную рестернотомию при этом применяли у 2 пациентов. Ни в одном случае выраженного рубцового процесса в средостении не было. Длина удаленного сегмента была от 2,0 до 6,0 см. Размер трахеи после ее повторной резекции в среднем был 7,5 см. Трахеогортанный анастомоз выполнили у 3 больных. Послеоперационный период составил 16,3 дня и у всех пациентов каких-либо осложнений не имел. При повторной резекции трахеи соблюдали все основные принципы обследования, определения показаний к операции, технические особенности самого вмешательства и послеоперационного периода. Основной акцент делали на предполагаемой длине оставшейся трахеи, а также на эластичности трахеальной трубки.

Таким образом, развитие хирургии трахеи, тщательная предоперационная подготовка и планирование, различные подходы в наложении трахеального анастамоза, обеспечение адекватной оксигенации и удаления CO₂ в периоперационном периоде, грамотное периоперационное ведение позволили сделать эти операции достаточно безопасными и эффективными, а также получить хорошие отдаленные результаты. Это основано на использовании современных диагностических возможностей, принципиально нового подхода к классификации рубцового стеноза трахеи, определении показаний к различным вариантам операций, основанном на объективной оценке местного и общего статуса конкретного пациента. Качество выполненного трахеального анастомоза определяет особенности послеоперационного периода, а также непосредственные и отдаленные результаты. Хирургические аспекты зависят не только от объективных местных особенностей патологического процесса, но и от пристрастия, подготовленности конкретного специалиста и всей команды в целом. Основные современные технические приемы связаны с максимально возможным сохранением кровоснабжения трахеальной трубки и уменьшением натяжения тканей на уровне анастомоза. Немаловажное значение имеют шовный материал и техника трахеального шва, а также особенности анестезиологического обеспечения, что влияет не только на безопасность для пациента, но и на создание комфортных условий для хирурга на основном этапе операции. Последнее часто определяет качество анастомоза и исключает возможность травмы крупных рядом расположенных кровеносных сосудов и органов. Отдельную проблему составляют послеоперационные осложнения, профилактика которых связана в том числе с техническими приемами во время операции. Для купирования самого грозного осложнения — аррозионного кровотечения в просвет трахеобронхиального дерева — требуется привлечение сердечно-сосудистого хирурга. Простое ушивание дефекта артерии перспективы не имеет, и в ближайшее время следует ожидать рецидива аррозионного кровотечения. Тиражирование разработанной подобной техники в трахеальной хирургии связано как с технической обеспеченностью медицинского учреждения, так и с уровнем профессиональной подготовки команды специалистов, состоящей из эндоскописта, врача-анестезиолога, специалиста отделения интенсивной терапии и врача — торакального хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.