Неспецифические дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов, в том числе коленного, в последние десятилетия приобрели характер пандемии в человеческой популяции [1, 3]. Из-за роста расходов на хирургическое лечение затраты на реабилитацию этой нозологической группы стали сопоставимы с таковыми для больных сердечно-сосудистого профиля. Эти обстоятельства обусловливают актуальность ранней и эффективной консервативной терапии остеоартроза.

Общепринятой схемой комплексного лечения начальных (1-й, 2-й и начала 3-й) степеней артроза является сочетание физических (физиотерапия, ЛФК, массаж) и лекарственных факторов. Лекарственная терапия включает пероральное, парентеральное и местное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторов, периферических миолитиков. Две группы фармпрепаратов - кортикостероиды пролонгированного действия и соли гиалуроновой кислоты используются для внутрисуставного введения (ВСВ).

В последние десятилетия в литературе появились сведения о нежелательном "пристрастии" хирургов к ВСВ пролонгированных глюкокортикоидов, вследствие чего происходит ряд негативных изменений структур сустава, осложняющих последующее эндопротезирование. Однако другие авторы не высказывают очевидных опасений в связи с их использованием. Исследованию сравнительной эффективности раздельного применения посвящено немало исследований [6, 9, 10, 12-15, 17], в то время как оценка клинической результативности совместного ВСВ этих препаратов и моновведения гиалуронатов встречается лишь в единичных сообщениях [11].

Цель настоящего сообщения - уточнить показания для назначения каждой из внутрисуставно применяющихся групп препаратов путем сравнения эффективности их совместного и раздельного назначения.

Проведено ретро- и проспективное исследование комплексной консервативной терапии двух пулов пациентов с начальными стадиями гонартроза за период с 2009 по 2013 г. с предметной оценкой интраартикулярной компоненты лечения. Консервативное лечение проводилось по общепринятой схеме с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Критерии включения: деформирующий остеоартроз (ДОА) коленного сустава 1, 2 и начала 3-й степени, протекающий с периодами выраженного обострения, чаще сезонного, явлениями стойкого синовита, умеренными воспалительными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз до 9,5•10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ до 20-35 мм/ч, повышение СРБ на 1-3 мг/л). Критерии исключения: для рандомизации исследования в пулы не включали больных со специфическим генезом патологии, а также с противопоказаниями или непереносимостью физических методов лечения или тех или иных препаратов комплексной схемы терапии.

В качестве представителя глюкокортикостероидов (ГКС) использовали бетаметазона натрия фосфат и дипропионат в форме суспензии для инъекций (дипроспан) в дозе 1 мл, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для внутрисуставной или периартикулярной терапии. Это современный пролонгированный двухкомпонентный ГКС, в состав которого входят бетаметазона натрия фосфат (2 мг) и бетаметазона дипропионат (5 мг). Бетаметазона натрия фосфат - быстрорастворимая соль, которая обеспечивает быстрое (через 20-40 мин после введения) начало действия дипроспана, а бетаметазона дипропионат - микрокристаллическая медленно растворимая соль, что способствует поддержанию продолжительного противовоспалительного эффекта в течение 4 нед и более. Еще одной важной особенностью дипроспана являются малые размеры его кристаллов (5,3 мкм), что позволяет использовать его интра- и периартикулярно, не опасаясь возникновения таких осложнений, как развитие кристаллического синовита или местно-дистрофических реакций в виде очагов депигментации, атрофии кожи и мышц, липодистрофии.

Дипроспан оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет торможения высвобождения интерлейкинов-1 и 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов, медиаторов воспаления, индуцирования образование липокортинов, снижения метаболизма арахидоновой кислоты. По силе противовоспалительного эффекта дипроспан является наиболее мощным из ГКС пролонгированного действия. Он мощнее кортизона в 33 раза и метилпреднизолона - в 5,33 раза.

Кроме того, используемая в настоящее время форма лекарственного препарата - предзаполненный 1 мл суспензии дипроспана шприц - является крайне удобной для проведения манипуляции. Что касается системной безопасности ГКС, рассчитывающейся как отношение пороговой дозы ГК, необходимой для развития синдрома Кушинга (в мг), к противовоспалительной дозе (в мг), то у дипроспана она составила 2,6, у гидрокортизона - 1,3 и у метипреда и триамцинолона - 1,6. Эти данные свидетельствуют о том, что дипроспан характеризуется наиболее высокой степенью системной безопасности среди инъекционных ГКС.

Протезом синовиальной жидкости был избран 1% раствор гиалуроната натрия (ферматрон) в форме натриевой соли гиалуроновой кислоты, упакованный в стерильные шприцы по 2,0 мл. Ферматрон синтезируется путем ферментации Streptococcus equi и является аналогом (протезом) синовиальной жидкости (СЖ) человека. Восполняет гиалуронан (ГН) синовии, поврежденной дегенеративными или травматическими изменениями в суставе.

Известно, что изменение свойств синовиальной СЖ играет большую роль, как механическую, так и патогенетическую, в развитии и прогрессировании ДОА. Прежде всего, это уменьшение эластичности и вязкости, которое приводит к снижению лубрикативной и протективной функций СЖ.

Вследствие этого происходит активация воспалительных факторов, так как синовит представляет собой практически облигатное проявление ДОА: секреции провоспалительных цитокинов, секреции простагландина Е2 (ПГЕ2), активности синовиальных энзимов. Это ведет к активации деструктивных факторов: синтеза металлопротеаз, деградации коллагеновых волокон, синтеза гликозаминогликанов (ГАГ), протеолитической активности, что оказывает непосредственное влияние на ремоделирование субхондральной кости и степень трофической депривации сустава.

Поскольку ГН входит в состав СЖ и в значительной степени влияет на пластичность и эластичность суставного хряща и поддержание вискозоэластичности и лубрикационных свойств СЖ, выполняет роль фильтра для продуктов деградации хряща, защищает болевые рецепторы на синовиальной мембране, препараты на его основе способны значительно улучшить лечение ДОА. Доказано, что и концентрация ГН, и протяженность его цепей уменьшаются у больных гонартрозом.

Таким образом, действие ГН обусловлено биосовместимостью и физико-химическими свойствами, поскольку он содержит эквивалентный естественному человеческому гиалуронан - полисахарид с высоким молекулярным весом, состоящий из повторяющихся дисахаридных остатков N-ацетил­глюкозамина и глюкуроновой кислоты, являющийся компонентом СЖ суставов.

Кроме того, функция ферматрона, благодаря его структуре, не ограничивается механическим действием. В эксперименте показано достоверное снижение активности ферментов, разрушающих хрящ при применении ферматрона.

Методика ВСВ [2, 4, 5]. Положение больного - лежа на спине, под пораженный сустав подложен плотный валик до сгибания колена 165-170°. После определения положения надколенника хирург, стоящий со стороны больной конечности, вводит длинную иглу (7-9 см) в 1,5 см латеральнее и выше наружного угла верхнего полюса надколенника в направлении внутрь и вниз под надколенник. Подав поршень шприца на себя и убедившись в нахождении кончика иглы в полости сустава по свободному наполнению шприца СЖ, хирург проводит ВСВ препарата.

Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамика синовита (по измерению окружности сустава на уровне верхнего полюса надколенника). Для стандартизации критерия "объем окружности коленного сустава" рассчитывали его не в абсолютных цифрах измерения окружности в см, а в процентах от суммы длины окружностей бедра и голени пациента в средней трети сегментов [4].

Динамика болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии изучали перед началом лечения, через сутки после проведения первой интраартикулярной инъекции и на 12-й день от начала лечения после проведения трех ВСВ. Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.

В результате в 1-ю группу вошли больные (n=56), которым назначали ВСВ препаратов обеих рассматриваемых групп. 2-я группа была сформирована из больных (n=33), которым назначение дипроспана исключалось по причине их отказа от введения кортикостероидов (табл. 1).

В 1-й группе схема совместного назначения препаратов предусматривала инъекцию дипроспана в стандартной дозировке в качестве стартовой инъекции (start-up) внутрисуставной компоненты комплексной терапии. Затем с интервалом в 3-5 дней назначали введение в сустав ферматрона согласно рекомендациям производителя. Количество ВСВ последнего составляло от 3 до 5, в среднем 4,15 инъекций в группе.

Лечение пациентов 2-й группы отличалось схемой ВСВ препаратов: интраартикулярный компонент комплексного лечения начинали сразу с инъекций ферматрона по аналогичному графику - 3-5 раз через 3-5 дней (в среднем 4,2 инъекции в группе) в 1-й группе.

Результаты и обсуждение

При поступлении у пациентов обеих групп существенных, статистически значимых отличий исследуемых критериев не обнаружено (табл. 2).

Динамика критериев эффективности лечения носила различный характер как между группами, так и внутри них. Так, в первые сутки после ВСВ дипроспана в 1-й группе наиболее отчетливо и позитивно изменился ряд клинических и параклинических параметров наблюдения (табл. 3, рис. 1).

У большинства больных (n=51) достоверно (на 11,3%) сократился объем синовита по относительному измерению окружности сустава, значение индекса боли ВАШ снизилось более чем на 15 мм (p<0,01). Прибавка амплитуды движений также имела статистически значимый рост (11,7±1,4°; p<0,05). Лишь лабораторные критерии улучшили свое значение без статистического подтверждения. Таким образом, уже к концу первых суток после начала ВСВ в этой группе пациентов 3 из 5 исследуемых параметров продемонстрировали положительную динамику.

Ко второй конечной точке наблюдения (12-е сутки) уже все исследуемые параметры оценки носили достоверно позитивную динамику по сравнению с исходными значениями.

Несколько иначе выглядели перемены исследуемых клинико-параклинических и лабораторных данных во 2-й группе наблюдения (табл. 3, рис. 2).

Вместе с тем, ко второй конечной точке исследования (12-е сутки, три ВСВ) значения всех клинико-параклинических и лабораторных критериев во 2-й группе пациентов претерпели статистически значимые позитивные перемены.

Отличия между группами заключались, в первую очередь, в скорости достижения клинического и субъективно констатируемого параклинического эффекта лечения. Именно в первой конечной точке эти отличия были положительно достоверны в сегменте клинико-параклинических данных пациентов 1-й группы, т.е. однократное введение дипроспана позволило уже через сутки существенно облегчить клиническую симптоматику процесса. По мере продолжения лечения динамика улучшения самочувствия и объективных критериев оценки в обеих группах наблюдения выровнялась.

1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с начальными стадиями гонартроза следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической, характеризующейся стойким синовитом и воспалительными лабораторными изменениями.

2. При отсутствии у таких пациентов негативного настроя к несистемному приему ГКС включение в схему комплексного консервативного лечения однократного стартового ВСВ 1 мл дипроспана позволяет добиться достоверно раннего клинического эффекта, последующее введение глюкуронатов позволяет закрепить достигнутый результат.

3. При отказе пациента от приема кортикостероидов проведение комплексной терапии с ВСВ только солей глюкуроновой кислоты обеспечивает высокий клинический эффект, однако скорость его достижения снижается.

4. К завершению лечебных мероприятий эффективность схем лечения комбинированного применения дипроспана и ферматрона и монотерапии ферматрона становится достоверно значимой.